Lesiones Pre malignas de Cervix

Displasia
Derivado del griego que significa mal arreglo, mal formado. Indica falta de maduracin y ordenamiento de las clulas sin implicar el comportamiento biolgico de las lesiones.

Displasia cervical
Los trastornos de diferenciacin del epitelio escamoso y de las glndulas endocervicales que no eran carcinoma in situ Luego se dividi en displasia leve severa y moderada, de acuerdo al espesor del epitelio afectado

el carcinoma in situ y las displasias son componentes de una misma enfermedad por lo que Richart y Colaboradores crearon el trmino NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical)

Los cambios de la NIC estn caracterizados por anormalidades citonucleares, prdida de la orientacin y maduracin celular as como por aumento de mitosis y mitosis anormales, relacionados con un nmero anormal de cromosomas, lo que se conoce como aneuploidismo. Es caracterstico de todos los carcinomas invasores no dependientes del estmulo endocrino y que no se observa en tumores o condiciones benignas.

VPH
En 1956, Koss introdujo el trmino coilocitosis para describir a una clula escamosa de tipo intermedio, con un halo claro alrededor del ncleo, ncleos irregulares, identados, vesiculosos y binucleados. Los cambios coilocticos son el resultado de la infeccin del V.P.H. (efecto citoptico del virus papiloma humano); las clulas coilocticas son consideradas como el hallazgo ms importante y caracterstico de infeccin por virus papiloma humano, utilizando los mtodos rutinarios de estudio.

Factores de Riesgo
Conducta sexual : Edad de inicio de R. S. Nmero compaeros sexual Multiparidad Edad de la primera gestacin Factores demogrficos - socioeconmicos : Baja condicin socioeconmica Bajo nivel educativo Tabaco Uso de ACOs PVH Inmunosupresin

Condilomas
Colposcpicamente el condiloma exoftico se presenta como un foco blanquecino de epitelio grueso con proyecciones papilares y contornos irregulares, la caracterstica diagnstica ms importante despus de ser limpiado con cido actico es la presencia de un asa capilar regular.

El condiloma aplanado y el endoftico son indistinguibles de la NIC, se localizan en la zona de transformacin, son planos, tienen patrn puntiforme o de mosaico, los mrgenes no estn bien definidos, a veces son mltiples y pueden tener capilares dilatados.

V.P.H.
Son partculas de 45 a 55 nanmetros, tienen 72 capsmeros y pertenecen al grupo A, tienen un DNA de doble hlice de tipo circular. Se han descrito 46 genotipos de V.P.H. La clasificacin de estos virus se basa en la estructura molecular de DNA y no en sus caractersticas antignicas. Todos comparten: 1) Inducen proliferacin de las clulas de la base del epitelio. 2) Estimulan la proliferacin de las clulas parabasales 3) desencadenan maduracin desordenada del epitelio displasia coiloctica. Las alteraciones inducidas por el V.P.H. se inician en la base del epitelio, los virus no son detectados con el microscopio de luz o electrnico. La replicacin del DNA viral ocurre en la clula basal proliferante y las protenas estructurales de la cpside del virus son detectadas en etapas posteriores de la maduracin epitelial.

La proliferacin de las clulas de la base se debe a la expresin temprana del material gentico viral que produce sntesis de DNA, desencadenando un efecto de proliferacin celular.

Mecanismo
Despus de la proliferacin de las clulas de la capa parabasal, las clulas comienzan a diferenciarse con cambios de coloracin citoplasmtica, eosinoflica, indicando la sntesis de queratina. Es en esta etapa cuando ocurre la expresin de un gen viral tardo que induce la sntesis de proteina de la cpside viral, los cuales son detectados empleando el mtodo de inmunoperoxidasa contra las protenas de la cpside del virus La membrana citoplasmtica se vuelve permeable debido al desarrollo de una capa proteica protectora formada de una sustancia denominada involucrina; en esta etapa se conoce como diferenciacin terminal, que representa el estadio final de la diferenciacin escamosa

Involucrina
Est ausente en la capa basal Relacin inversa entre la sntesis de DNA viral y la expresin de la involucrina. La determinacin citoqumica de la involucrina es un marcador muy til para diferenciar el epitelio no neoplsico. Relacin entre la involucrina y la expresin de las protenas de la cpside viral. La distribucin de la involucrina es anormal es un hallazgo caracterstico de las displasias, donde todo el espesor del epitelio, incluyendo la capa basal es positiva. La expresin de la involucrina en el epitelio escamoso es el resultado de una infeccin de las clulas escamosas para el V.P.H.

Historia Natural de la Enfermedad

Historia Natural de la Enfermedad

Transmisin fomites

Transmisin sexual Infeccin parabasal epitelio crvix Resolucin de la infeccin Infeccin persistente

Neoplasia intraepitelial cervical

Condiloma plano

Regresin (respuesta inmune)

Progresin (accin infeccin repetida)

Transformacin (Influencia de cofactores)

Microscopa de NIC
Anaplasia Aripia Nuclear Modificaciones del Nucleolo Actividad mittica incrementada

Clasificacin del NIC

Segn la extensin de la alteracin en la estratificacin del epitelio. NIC I NIC II NIC III Compromiso 1/3 inferior del epitelio Compromiso de los 2/3 inferiores Compromiso de todo el espesor

Correlacin entre NIC y displasia

NIC NIC NIC NIC I II III III Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Cncer in situ (CIS)

NIC I

NIC II

NIC III

Normal

D L

D M

D S

CIS CA INVASOR

Evaluacin Citohormonal Bethesda

Desde que en 1988 un grupo de expertos se reuniera en el Instituto Nacional del Cncer de Bethesda, Maryland, para acordar una nomenclatura vlida y reproducible de diagnstico citolgico ginecolgico En la evaluacin hormonal, segn Bethesda, no se utilizan ndices, se seala la posibilidad de emitir un diagnstico hormonal descriptivo y slo se indica si hay o no compatibilidad con la edad y los datos clnicos, considerndose nicamente las siguientes alternativas diagnsticas: a) Patrn hormonal concordante con la edad y la historia de la paciente b) Patrn hormonal no concordante con la edad e historia de la paciente c) No valorable: Por inflamacin intensa. Por material inadecuado. Por insuficiente historia de la paciente

ATIPIAS Este trmino se emplea exclusivamente cuando los hallazgos citolgicos son de importancia indeterminada. ASCUS (Atipias epiteliales de significado indeterminado) ASGUS (Atipias glandulares de significado indeterminado) Cambios citolgicos relacionados con exposicin a Radio Quimioterapia.

LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS. Se designaron dos trminos diagnsticos dentro de esta categora: LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIE): Incluye los casos con cambios celulares asociados con Infeccin del Virus del Papiloma Humano VPH y los asociados con displasia leve: NIC I. LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIE): Incluye los casos con cambios celulares que sugieran displasia moderada o grave, as como el carcinoma in situ

Nomenclatura en citologa cervical

Clase I Clase II Clase III Normal Atpica Displasia Dentro de lmites normales Cambios reactivos o reparativos Clulas epiteliales escamosas anormales, de significado no determinado,lesin escamosa intraepitelial (LEI) Bajo grado (incluye PVH) Alto grado Alto grado Alto grado Carcinoma escamoso Anormalidades celulares glandulares, adenocarcinoma, neoplasia maligna no epitelial.

Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Clase IV Clase V Carcinoma in situ Ca. Escamoso invasivo Adenocarcinoma

Cuello Uterino Normal Infeccin por PVH

Cambios relacionados con PVH

LIE BAJO GRADO NIC 1 CO FACTORES PVH ALTO RIESGO LIE ALTO GRADO NIC 2 3

CANCER INVASIVO

Neoplasia intraepitelial cervical

Crecimiento excesivo del endometrio Causa es el estmulo sostenido de estrgenos que no son contrarrestados por la accin de la progesterona

Preceder al Cncer Endometrial Tumores de estrgeno Anticonceptivos orales

Tipos de Hiperplasia
Simple: Glndulas dilatadas o qusticas con aumento en la tasa de tejido granular y tejido del estroma sin apiamiento glandular y ausencia de atipias citolgicos. Complejas: tiene glndulas estructuralmente apiadas

DIAGNSTICO DE NIC I

Dx Colposcpico

Localizacin

Exocrvix: lesin completa en exocrvix Endo-exocrvix: unin EC no se visualiza y se profundiza en el canal endocervical Endocrvix: La unin EC es alta en el canal endocervical y el rea patolgica se encuentra completamente en el endocrvix

DIAGNSTICO DE NIC I

Colposcopa

Extensin

Exocrvix

2 a 4 mm promedio Alcanza hasta 7 mm extensin Mono o multicntrico

Endocrvix

Delgada lesin acetoblanca con bordes en el labio superior. NIC 1.

DIAGNSTICO DE NIC I

Biopsia cervical
Lesin sospechosa 2.5 mm de extensin Puede ser excisional Anlisis histolgico

DIAGNSTICO DE NIC I

Biologa molecular
VPH
Alto

riesgo riesgo

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. 6,11,34,40,42,44,53,55,57 a 59

Bajo

TRATAMIENTO DE NIC I

Crioterapia Laser Electrociruga

CRIOCIRUGA

Suministro constante de gases refrigerantes comprimidos: NO2, CO2. Temperatura -89C (N02) y -60C (CO2) en regin central y -20C en la periferia

Criosondas, aplicador, manmetro y cronmetro.

CRIOCIRUGA

Efecto lesivo de hipotermia sobre tejido Progresivo descenso de temperatura con cristalizacin de agua intracelular Ruptura de membrana celular Desnaturalizacin de protenas Concentracin txica de electrlitos Estasis vascular con necrosis asptica E

CRIOCIRUGA

Profundidad de accin 5 mm rea de cristalizacin perifrica radial 4 a 5 mm No adecuada para lesiones que afectan endocrvix Un ciclo o dos con duracin 5 min con intervalo de 15 min Reepitelizacin 6 semanas Exudado seroso por 3 a 4 semanas Puede aumentar transmisibilidad de IVPH Fracaso del tratamiento en 5 a 10%

LASER
Anhdrido carbnico (CO2) Neodimio Yag (Nd-YAG) Holmio Yag (Ho-YAG) Argn

LASER
Vaporizacin Corte Coagulacin

LASER
Vaporizacin Lesiones Benignas Cervicitis VPH Quistes Plipos Endometriosis Leucoplasias Estenosis Nic I Nic II Cono-Biopsia Nic III Ca in situ Union Escamocolumnnar No Visible Legrado Endocervical Positivo

Lesiones Premalignas

LASER
Fotovaporizacin con lser:

LASER

ELECTROCIRUGA
Desecacin, corte o fulguracin LEEP: excisin con asa electroquirrgica Extirpa el tejido y permite anlisis histolgico Emplear asa ms ancha que la lesin Exudado marrn o negro 15 das despus No coito, duchas vaginales o tampones por 1 mes infeccin crvico-vaginal En mujer con atrofia vaginal senil iniciar primero tratamiento hormonal local

Aspecto del cuello uterino tres meses despus de la LEEP

Aspecto del cuello uterino un ao despus de la LEEP

PREVENCIN

Vigilancia Citologa/Colposcopia cada 6m a 1 ao Prevenir nuevas infecciones por VPH