Dr. Rodolfo Alfredo Samayoa Arana Ciruga general y oncolgica.

Septiembre de 2011

CNCER GSTRICO

Introduccion
La mayoria de los canceres gstricos son adenocarcinomas (95%)
La laparoscopia ha llegado a ser un

componente esencial en la estadificacion pretratamiento. Cambios en el sistema de clasificacin de la AJCC Quimiorradioterapia tiene un lugar en el tratamiento de esta neoplasia.

Epidemiologa
En USA se diagnostican 21,700 casos nuevos de ca gastrico al ao
12,800 muertes por esa causa.

10 cancer por frecuencia en ese pais.

Incidencia de 10 casos por cada 100,000

personas Japn 78 casos por cada 100,000 personas.

 Supervivencia a los 5 aos de 53% en Japn

Supervivencia a los 5 aos de 10% en Europa

oriental. Mejor sobrevida en mujeres (6 a 12%) comparado con series historicas Mejor sobrevida tumores distales sobre proximales Japoneses sobre nipoamericanos tambin mejor pronostico

Factores de riesgo

Dieta
Alimentos ahumados y salados Alimentos no refrigerados (HIDROCARBONOS POLICICLICOS Y DIMETILNITROSAMINAS)

 Verduras y hortalizas crudas, vitamina C y antioxidantes protegen

la mucosa gastrica de transformacion neoplasica maligna.

 En USA se ha establecido una asociacin entre

carcinoma gastrico, sexo masculino, raza negra y clase social baja. Trabajadores expuestos al polvo de madera, y asbestos.

 Tabaco si Alcohol no

Grupo sanguineo tipo A+

No hay evidencias de

componente heredofamiliar, aunque si se han detectado anormalidades en la expresion del gen p53

H. pylori GramMicroaereoflica 90% de pacientes con cancer tipo intestinal 32% de los canceres tipo difuso El riesgo de adenocarcinoma parece aumentar con la evidencia serologica del anticuerpo IgG hacia las proteinas del H Pylori y con una infeccion de mas de 10 aos.

 La anemia perniciosa esta asociada con una incidencia del 10% del

cncer gstrico, un riesgo 20 veces mayor que en la poblacin general.

 Ulcera peptica por enfermedad benigna, en si no es premaligna,

pero si puede predisponer a un mal diagnostico por parte del endoscopista al NO tomar la biopsia adecuada.

 El cancer del

munaparece unos 15 aos despues de una gastrectomia. El riesgo es de o a 5 veces el de la poblacin normal. Gastritis cronica atrofica Metaplasia intestinal se consideran factores de riesgo mas no precursores.

 No se ha podido establecer ninguna asociacin entre el

bloqueo de los receptores H2 a largo plazo y el cncer de estomago.

Anatomia patologica
95% Adenocarcinoma
5% linfoma, tumor carcinoide,

leiomiosarcoma (tumor de GIST) y carcinoma epidermoide.

El adenocarcinoma (segn Lauren) puede ser de dos tipos: intestinal y difuso

Intestinal reas geograficas con incidencia elevada. Tendencia a formar glandulas Afecta a pacientes mayores. Propension a diseminacion

hematogena

 Difuso Ausencia de formacion glandular a nivel

histologico Poco diferenciados con celulas en anillo de sello Extension extramural y metastasis via linfatica Pacientes jovenes.

. Clasificacion de Bormann
Bormann I

 Bormann II

 Bormann III

 Linitis plastica Afecta al 9% de los pacientes Corresponde a Bormann IV Mal pronostico a corto plazo.

 De 1980 a 1990 comenz a aumentar el cncer gastrico

proximal.

 Presentacin clinica

 Pesadez posprandial
Molestias epigastricas difusas. Perdida de peso, anorexia, y vmitos son

sugestivos de enfermedad avanzada. Dolor epigastrico similar a la ulcera benigna. Masa palpable en un 30% de los pacientes.

 Ganglio de Virchow Anaquel de Blumer Ganglio de hermana Maria

Jos Ascitis Masa hepatica Ictericia.

Todos signos de

enfermedad metastasica e incurable. (10% de los pacientes debutan asi)

Evaluacin preoperatoria
Historia clnica completa Examen fsico

Analtica (hemograma,

bioqumica con electrolitos, creatinina y funcin heptica)

Rx trax TC de abdomen

completo.

Esofago gastro

duodenoscopia

TAC
Es el mtodo diagnostico radiolgico standard para malignidad intra abdominal
Permite determinar metstasis hepticas o ascitis maligna que contraindican por lo general la ciruga .

Limitantes: Tumores pequeos, metstasis pequeas (< 5mm) peritoneales o en superficie heptica.

Citologia peritoneal
El analisis citolgico del liquido obtenido en lavado puede identificar a los pacientes con carciomatosis oculta.
Se hace transoperatoriamente La citologia positiva hace que el pronostico sea tan malo como el de los pacientes con metstasis positivas Aun controversial

Otros estudios
Tomografa por emisin de positrones (PET scan) permite la estimacin del metabolismo del tumor por la medicin de la captacin de

un radiotrazador. fluordeoxiglucosa Ganglio centinela en estomago. CEA (antigeno carcinoembrionario) no es util

como metodo diagnostico pero si para seguimiento.

Sistemas de estadificacion PNHS y R Japons

TNM americano ( del AJCC)

Estado R: valora el estado del tumor tras la reseccin: R0 no enfermedad residual R1 enfermedad microscpica R2 enfermedad macroscpica

Estadio D: segn la tabla japonesa valora la radicalidad de la

extensin ganglionar D1 (reseccion de todo el tejido ganglionar hasta 3 cm del tumor primario) D2 (D1 mas reseccion de los ganglios hepaticos, esplenicos celiacos y gastricos izquierdos) D3 (gastrctomia total, omentectomia, esplenectomia, pancreatectomia distal, linfadenectomia celiaca, portal y mesenterica.

Tratamiento quirrgico
-si no hay evidencia de metstasis a distancia o de tumor irresecable el paciente debe ser sometido a una video laparoscopia

diagnostica(VLPD) -si esta es negativa se realiza una laparotoma exploradora (LPE)

Gastrectomia subtotal

Gastrectomia parcial Billroth I

Gastrectomia Billroth II tipo Polya

Gastrectomia Billroth II variante Hoffmeister

Operacin Polya tipo Balfour

Gastrectomia Billroth II tipo Polya variante Moynihan

Gastrectomia total con anastomosis yeyunoesofagica con grapadora circular

Complicaciones
Pulmonares

3-55% Infecciosas 3-22% Anastomoticas 3-21% Cardiacas 1-10% Renales 1-8% Hemorragia 0.3 al 5% Embolismo pulmonar 1-4%

Resultados tras la cirugia

Tasa de supervivencia global a los 5 aos de 10% a 21% en series occidentales
Reseccin con intencin curativa de 24 a 57%

En Japn reseccin con intencin curativa llega hasta 65%

Cancer gastrico temprano o precoz

Carcinoma limitado a la mucosa y submucosa Con independencia de presencia o ausencia de metastasis ganglionares En USA de 5 a 15% de los casos son tempranos En Japon es hasta el 30% de los casos Sintomatologia similar a la dispepsia, ulcera peptica o gastritis La mucosectomia es controversial

Tratamiento adyuvante
-Qt posoperatoria
-Radioterapia externa -Radioterapia intraoperatoria -Qt neoadyuvante

Tratamiento adyuvante
En la mayoria de pacientes a los que se practica una gastrectomia curativa para el cancer gastrico (cerca del 80%) se desarrolla

alguna forma de recurrencia.

Qt postoperatoria
Se han ensayado esquemas con 5-Fluoracilo (5-FU), mitomicina, doxorrubicina con beneficios significativos pero limitados.

Radioterapia externa
Estudios han demostrado que combinada con Qt sensibilizante con 5 FU puede mejorar el tiempo libre de enfermedad y la sobrevida

global de 26 a 40 meses

Radioterapia intraoperatoria
Estudios japoneses apoyan su uso con beneficio en los estadios II, III y IV sin embargo estudios en occidente (USA) no han

podido demostrar dicho beneficio.

Qt neoadyuvante
Tiene varias ventajas
Biolgicas ( tejido bien oxigenado con

disminucin de los implantes) Mecnicas (tratamiento con volumen menor y desplazamiento de las estructuras contiguas por el tumor intacto lo que reduce la toxicidad por la irradiacin) Y potencial de evaluacin de la sensibilidad del tumor a la QT

Tratamiento de la enfermedad avanzada

La paliacin optima mejora o alivia los sntomas con mnima morbilidad y mejorando la calidad de vida del paciente. La prolongacin de la vida no es un objetivo del tratamiento paliativo.

Resumen
Enfermedad biologicamente agresiva
nica oportunidad de curacion es la cirugia En los ultimos aos ha aumentado el numero

de tumores proximales (unin esofagogastrica) Los tratamientos adyuvantes comienzan a mostrar beneficios Se debe hacer un diagnostico temprano para dar la mejor esperanza de sobrevida

Muchas Gracias!!!!!