HERIDAS Y CICATRIZACION

EQUIPO 1 GRUPO A

HERIDA
Toda lesin traumtica de la piel y mucosas con solucin de continuacin de las mismas y afectacin variable de estructuras adyacentes.
Es una interrupcin de la integridad tisular por traumatismo, intervencin quirrgica o trastorno mdico subyacente.

CLASIFICACION
1. Incisas 2. Contusas 3. Penetrantes 4. Abrasivas 5. Otras

ETIOLGICA

HERIDA INCISA (CORTANTES)

Producidas por objetos

afilados como latas, vidrios, cuchillos, que pueden seccionar msculos, tendones y nervios.

Los bordes de la herida

son limpios y lineales, la hemorragia puede ser escasa, moderada o abundante, dependiendo de la ubicacin, nmero y calibre de los vasos sanguneos seccionados

HERIDA CONTUSA
Producidas por piedras,

palos, golpes de puo o con objetos duros.

Hay dolor y hematoma,

estas heridas se presentan por la resistencia que ofrece un plano profundo (como un hueso) ante el golpe, ocasionando la lesin de los tejidos blandos.(NOSEROMPELAI NTEGRIDADDELAPIEL).

HERIDA PENETRANTE (PUNZANTE)

Son producidas por objetos puntudos, como clavos, agujas, anzuelos o mordeduras de serpientes. La lesin es dolorosa, la hemorragia escasa y el orificio de entrada es poco notorio Es considerada la ms peligrosa porque puede ser profunda, haber perforado vsceras y provocar hemorragias internas. El peligro de infeccin es mayor debido a que no hay accin de limpieza producida por la salida de sangre al exterior. El ttanos, es una de las complicaciones de ste tipo de heridas

HERIDA ABRASIVA
Producida por friccin o

rozamiento de la piel con superficies duras.

Hay prdida de la capa ms superficial de la piel (epidermis), dolor, tipo ardor, que cede pronto,

hemorragia escasa.
Se infecta con frecuencia.

OTRAS
PUNZOCORTANTE LACERADA AVULSIVA POR ARMA DE

FUEGO
APLASTAMIENTO

HERIDA PUNZOCORTANTE
Son producidas por objetos agudos y afilados,

como tijeras, puales, cuchillos, o un hueso fracturado.

Es una combinacin de las cortantes y punzantes El ejemplo ms comn son las heridas por arma blanca

HERIDA LACERADA
Producidas por objetos de

bordes dentados (serruchos, tapas de latas).

Hay desgarramiento de

tejidos y los bordes de las heridas son irregulares.

HERIDA AVULSIVA
Son aquellas donde se separa y se rasga el tejido

del cuerpo de la vctima.

Una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva. El sangrado es abundante. Son ejemplos de ellas, las mordeduras de perro

HERIDA POR ARMAS DE FUEGO

Producidas por proyectiles;

generalmente el orificio de entrada es pequeo, redondeado limpio y el de salida es de mayor tamao

La hemorragia depende del vaso sanguneo lesionado;

puede haber fractura o perforacin visceral, segn la localizacin de la lesin..

HERIDA POR APLASTAMIENTO

Cuando las partes del

cuerpo son atrapadas por objetos pesados.

Pueden incluir fracturas seas, lesiones a rganos externos y a veces

hemorragias externas e internas abundantes

CLASIFICACIN SEGN GRADO DE LESIN.

EXCORIACIN. Es una lesin dermoepidrmica que cicatriza, en general, regenerando en forma ntegra el epitelio y sin dejar huella visible. HERIDA SUPERFICIAL. Es ella que interesa la piel y el tejido adiposo hasta la aponeurosis. HERIDA PROFUNDA. Es la que incluye los planos superficiales, la aponeurosis, el musculo y puede interesar los vasos, nervios y tendones.

CLASIFICACIN SEGN GRADO DE LESIN.

Herida Penetrante
Es aquella que lesiona los planos superficiales y llega al interior de cualquiera de las grandes cavidades; se les llama penetrante al abdomen, penetrante al trax y penetrante al crneo. Puede haber dobles penetrantes.

Herida con perforacin de vsceras.

Tambin se le conoce como herida perforante y el termino se refiere a que el instrumento que causa la herida, adems de penetrar la cavidad, lesiona o perfora una o varias de las vsceras contenidas en ellas.

 Menos de 3 Hrs O que son ocacionadas por objetos limpios (vidrio, cuchillo)
Contaminadas

Limpias

Mas de 6 - 12 Hrs (ocasionadas por objetos sucios o contaminados)

Infectadas

De 3 a 6- 12 Hrs (heridas limpias que no son tratadas oportunamente)

CLNICA

General:

Local:

Dolor Hemorragia arterial: sangre roja con latidos

Sncope o lipotimia (por el dolor o estado emocional),

Cuadros clnicos por afectacin de rganos.

Shock hipovolmico (si la hemorragia es importante),

Hemorragia venosa: oscura y sin presin

Hemorragia capilar: roja en sbana), Separacin de bordes.

DIAGNSTICO
Anotar en la historia clnica el tiempo transcurrido y mecanismo de la misma. Buscar si existe hemorragia activa. Revisar si existe dao a nervios, tendones, msculos y huesos.

Buscar posible afectacin de rganos. Valorar viabilidad de los tejidos afectados.

TRATAMIENTO
La curacin satisfactoria de una herida se produce por cicatrizacin de la misma.

Su tratamiento bsico consistir :

en afrontar por planos sus bordes y mantener este contacto en reposo el tiempo suficiente

para que el organismo ponga en marcha el FENMENO DE CICATRIZACIN, que puede ser:

POR PRIMERA INTENCIN

POR SEGUNDA INTENCIN O DIFERIDA:

POR PRIMERA INTENCIN

POR SEGUNDA INTENCIN O DIFERIDA

Se realiza de forma inmediata; es la ms frecuentemente utilizada y la que produce una cicatriz de mejor calidad y en el menor tiempo posible

Se produce cuando el cierre se ha demorado ms de 24 horas, requiere un Friedrich o refresco de sus bordes previa a su sutura o bien se deja que cierre sin nuestra intervencin.

Se realiza en las primeras 24 horas y cuando sta no est contaminada y es posible obtener unos bordes regulares que permitan un aceptable afrontamiento de los mismos

Produce una cicatriz de peor calidad y tarda ms tiempo en curar

FACTORES PARA DECIDIR EL TIPO DE CIERRE DE LA HERIDA:

Aspecto de la herida: Tiempo de produccin:

Presencia de suciedad, cuerpos extraos, cuanta de la necrosis, desvitalizacin,vascularizacin y presencia de signos inflamatorios (celulitis perilesional, edema, olor.

Va a determinar la actitud a seguir: < 3 horas , se proceder al cierre primario. Entre 3 y 12 horas , se realizar cierre primario, aunque la tasa de infeccin ser mayor.

> 12 horas , se valorar la localizacin y la posible infeccin local, ya que en la mayora de las heridas no estara indicado el cierre

PASOS A SEGUIR
Aproximaremos los bordes mediante tcnicas de sutura por planos, sin tensin, con el mnimo material extrao y mantenindola en reposo.

Para prevenir la contaminacin, aislarlas del medio ambiente, protegerlas y para mayor comodidad del paciente, las heridas se cubren con apsitos

En las heridas no complicadas, basta con gasas secas En heridas muy amplias, exudativas o en las que se prev una fuerte reaccin inflamatoria, se colocarn apsitos con abundantes

La herida debe mantenerse en reposo durante el tiempo que dure su cicatrizacin, ya que el movimiento de la zona aumenta la tensin de los bordes, aumentando la irritacin de los puntos e interfiriendo con el proceso cicatricial.

La retirada de los puntos de sutura se realizar cuando la cicatriz formada sea capas de mantener la unin de los bordes por s sola

Lo habitual es mantener los puntos durante una semana a 12 das.

FASES DE LA CICATRIZACION

DEFINICION:
Es un proceso de reparacin regeneracin de un tejido alterado, dando como resultado final la formacin de un tejido cicatrizal un tejido igual al existente previo a la injuria.

TIPOS DE CICATRIZACIN
Cierre Primario Cierre Secundario Cierre Terciario

CIERRE PRIMARIO

Se produce cuando la herida se cierra dentro de las primeras horas tras su creacin. Los bordes de la herida son aproximados directamente Con un edema mnimo y sin infeccin local o serios derrames Hay un cierre precoz de la herida coaptndose sus bordes de una manera estable y definitiva.
El metabolismo del colgeno aporta fuerza tensional de la herida.

CIERRE SECUNDARIO
Cuando la cicatrizacin por

primera intencin falla, tiene lugar un cierre tardo o diferido de la misma, permaneciendo sta abierta hasta que se alcanza el final del proceso reparador
Por lo que es ms lenta y

menos esttica anterior

que

la

CIERRE TERCIARIO
Es aquella en la que se aproximan dos superficies

de tejido de granulacin.
Se utiliza para reparar heridas sucias o infectadas
Consiste en la eliminacin inicial de los tejidos

desvitalizados, dejando la herida abierta hasta que sta alcanza la resistencia suficiente a la infeccin como para poder cerrarla, lo que sucede a los cuatro o seis das despus de haberse producido.

FASES DE LA CICATRIZACIN

FASE INFLAMATORIA

FASE DE PROLIFERACION

FASE DE MADURACION

FASE INFLAMATORIA
HEMOSTASIA:

Ruptura inicial de los tejidos.

Se desencadena la agregacin de las plaquetas.

La cascada de la coagulacin.

Vasoconstriccin inicial. De esta manera se forma una barrera para impedir la contaminacin bacteriana y la prdida de fluidos. Se forma tambin una matriz intercelular provisional, que facilita la infiltracin celular en la herida.

 F. INFLAMACIN:
HERIDA liberacin de enzimas intracelulares vasodilatacin aumento de la permeabilidad capilar
Amplifican la respuesta inflamatoria al actuar como sustancias quimiotcticas que atraen a otras clulas

Celulas Polimorfonucleares

TEJIDO DAADO

fagocitan bacterias, cuerpos extraos y tejido desvitalizado

 Monocitos

amplifican y controlan la Rpta inflamatoria.

Monocitos circulantes se covierten en MACROFAGOS Los macrfagos continan:

Destruyendo bacterias Desbridando la herida Secretando citoquinas y factores de crecimiento Modulan la accin de los queratinocitos para la epitelizacin, de los fibroblastos para la formacin de matriz celular y de las clulas musculares lisas y clulas endoteliales para la angiognesis.

Otras clulas inflamatorias implicadas en la cicatrizacin son Linfocitos clulas plasmticas mastocitos.

Este periodo se caracteriza clnicamente por calor,

dolor.

rubor, tumor y

FASE III PROLIFERATIVA O DE GRANULACIN

Los fibroblastos constituyen las clulas ms importantes en la produccin de matriz drmica

Musculo, tendn, fascia

Migran a travs de una matriz laxa de fibronectina

PDGF hace que exprese receptores de integrina 1 y 5, posibilitando la migracin e interaccin con los dems factores de crecimiento

TGF 1, PDGF, FGF, EGF y VEGF

Con la migracin de fibroblastos estos depositan una neomatriz provisional de fibronectina y cido hialurnico

Sntesis de la matriz de colgeno (tipo I, III y VI)

INF
gamm a hace que cese

angiopoyeti nas (Ang).

interacta con un receptor de las clulas endoteliales (Tie 2), hacindolas ms laxas y disminuyendo el contacto de stas con la matriz para favorecer la accin del VEGF

matriz provisional

TGF
Migracin de clulas endoteliales adyacentes a travs de pseudpodos hasta llegar al espacio perivascular Protena acdica y rica en cistena de la matriz celular (SPARC)

sntesis de fibronectina y proteoglicanos

Angiognesis

facilita la migracin celular e induce el fenotipo de clula endotelial adecuado para la formacin de tubos capilares

liberada por los fibroblastos y macrfagos, junto a la trombospondina y la tenascina son consideradas protenas antiadhesivas

Desestabilizan las interacciones clulamatriz, favoreciendo la angiognesis

disminucin de la tensin de O2

Estimula macrfagos

forman brotes capilares que se dividen y dan origen a los plexos capilares

FASE IV EPITELIZACIN

IL-1

lo transforma en clula hiperproliferativa y migratoria

Matriz definitiva rica en colgeno

QUERATINOCI TOS

Deben migrar desde los bordes de la herida o desde los anexos remanentes con el fin de restablecer la barrera cutnea lo L o convierte en contrctil y facilita la reorganizacin de la matriz de la membrana basal provisoria

en la membrana basal desaparecen la laminina y el colgeno de tipo IV

proliferacin

INF

iniciar nuevamente la diferenciacin TGF estimula la produccin de queratinas K5 y K14 reparacin de la membrana basal con el nuevo depsito de laminina

FASE V REMODELACIN O DE CONTRACCIN

FIBROBLASTOS

La dermis recupera la composicin previa a la lesin y alcanza una resistencia mxima del 70% comparada con el tejido previo y la reparacin de la herida se considera finalizada

fibronectina, cido hialurnico, proteoglicanos y colgeno durante la fase de reparacin

el colgeno tipo III es reemplazado por el de tipo I

cambios fenotpicos

adoptan el fenotipo de miofibroblasto

El tejido conjuntivo cicatrizal se torna rico en colgeno, pobre en clulas y vasos, sin folculos pilosos y sin glndulas sudorparas ni sebceas

base para la migracin celular y soporte tisular

se debe a la accin de las metaloproteinasas de la matriz (colagenasas, gelatinasas y estromalisinasas)

Con el tiempo la fibronectina y el cido hialurnico desaparecen por accin de proteasas y hialuronidasas

rico en microfilamentos de actina en el lado citoplasmtico de la membrana y establece uniones clula-clula

transicin de una cicatriz rica en fibroblastos y tejido de granulacin, a una cicatriz acelular

as la traccin que realizan los fibroblastos a la matriz pericelular se puede transmitir dando como resultado una contraccin coordinada

En el ltimo da de la cicatrizacin los fibroblastos inician su proceso de apoptosis

Bibliografa.
Quirrgica. 3ra edicin. McGraw-Hill, 2008. 2. Benavides, JA; Garca, FJ; Guadarrama, FJ; Lozano, LA. Manual practico de urgencias quirrgicas. 1998. 3. Triguero, JM. Consejos de urgencia. Ed Roche Farma. 1999. 4. Lobo, E. Manual de urgencias quirrgicas. 2 edicin. Ed: IM&C. 2000 5. Schwartz. Principios de ciruga. 6 edicin. Vol I Ed: interamericana. 1994.
1. Archundia ,Abel. Ciruga 1, Educacin