HIPOVOLEMIA Y ANESTESIA

Dr. JOSE ANGEL CARO PADILLA RESIDENTE I AO ANESTESIOLOGA UNIVERSIDAD METROPOLITANA

GENERALIDADES
VOLEMIA

PLASMA 55%

GLBULOS ROJOS 45%

PLAQUETAS GLBULOS BLANCOS

GENERALIDADES

PROTENAS

ELECTROLITOS

MOLCULAS ORGNICAS

PLASMA

GENERALIDADES

AGUA CORPORAL TOTAL

SHOCK HIPOVOLMICO

Sndrome que cursa con bajo flujo sanguneo e inadecuada perfusin tisular, que conduce a un trastorno metablico celular, disfuncin orgnica, fallo orgnico y muerte. Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusin y oxigenacin tisular inadecuada.
THE AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS ATLS

SHOCK HIPOVOLMICO

SHOCK HIPOVOLMICO

CLASIFICACIN DEL SHOCK

SHOCK HIPOVOLMICO
< Vol. Intravascular >Actividad barorreceptora

Respuesta del SNC

>ACTH >HAD >Cortisol Retencin Na/H2O SN simp >Epinefrina >Noradrenalin a >Renina/angi otensina/aldos terona Retencin Na/H2O Estimulacin carotidea Vasoc. peri

SHOCK HIPOVOLMICO
Restitucin completa de la hipo perfusin tisular y de la hipoxia celular generalizada. 3 pilares teraputicos: A) Expansin del volumen intravascular: restitucin del volumen o resucitacin con fluidos. B) Restitucin de capacidad de transporte de O2 C) Solucin de la causa u origen de hipovolemia.

REPOSICIN CON FLUIDOS

Base fisiopatolgica: Efectos adversos de reposicin agresiva y del aumento de PA sobre la hemorragia (aumento del sangrado): - disolucin hidrulica del tapn hemosttico. - hemodilucin de factores de coagulacin. - hipotermia. - activacin de neutrfilos y adh. endotelial.

REPOSICIN CON FLUIDOS

- Controversial en todas las reas de resucitacin. - Resucitacin con pequeos volmenes: (SSH + coloides) - Base - movilizacin instantnea de fluidos endgenos - dismin. edema endotelial --> mejora microcirc.

- Evidencia clnica: Metaanlisis (Wade. Surg, 1997):

- 8 estudios: 1170 pacientes - SSH / Dextran-70 6%

aumento de 3.5 % sobrevida.

REPOSICION CON FLUIDOS

(8 metaanlisis, con 415 estudios)
Autor Fuente Objetivo Crist. vs Col. UCI Alb. en UCI Crist vs Col. Resultados
mort. 4% c/ col. (NS) mort 6% c/ alb. Tend mort c/col. Trauma: signif. Dif. Mort NS No hay dif mort. No hay dif. efectiv.. (int. conf. estrechos)

1) Shierhout BMJ, 1998 2) Cochrane 1998 3) Choi 4) Wilkes 5) Perel

(UPDATE)

CCM, 1999

Ann Int Med, 2001 Alb. vs Crist. Cochrane, 2008 Cochrane, 2008 Surgery, 1997 Cochrane, 2000 Col. vs Crist. UCI Alb y Col. UCI
SSH + D: RR 0.88 (0.74-1.05)

6) Bunn
(UPDATE)

7) Wade 8) Bunn

SSH/Dextr vs SRL mort 3.5 % c/SSH D SSH vs crist. Isot.

No hay dif. Mort (int. Conf estrechos)

PERMANENCIA EN EL ESPACIO INTRAVASCULAR A LOS 30 MIN

Infusion (ml) Intravascular (ml)

Sol Salina Sol Ringer

1000 1000 1000

200 200 800

HES 130/0.4

REANIMACION CON CRISTALOIDES EDEMA

Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713

ALBUMINA EN PACIENTES CRITICOS

6997 p

Albumina 3499 p

Sol Salina 3501 p

Mortalidad 796 p

Mortalidad 729 p

RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87) Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004 Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004

TRANSFUSIONES DE GLOBULOS ROJOS EN TRAUMA

n = 203

Restrictivo n = 100 Hb 8.2 g/dl

Liberal n = 103 Hb 10.4 g/dl

Mortalidad 10%

Mortalidad 9%

P = 0.81
McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568 McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568

TRIANGULO DE LA MUERTE
Hipotermia

Acidosis Coagulopata

HIPOTERMIA

Exposicin al ambiente
Prdida de sangre Lquidos IV a T ambiente (fros) Reduccin de actividad metablica Reduccin de produccin de calor

HIPOTERMIA

< 37 se alteran los mecanismos de coagulacin

Algunos sistemas orgnicos parecen preservarse pero otros empeoran < 35 C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad

Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301

ACIDOSIS

pH < 7.30 Alteracin de la perfusin tisular Produccin de cido lctico Interfiere con la coagulacin

COAGULOPATA
Hipotermia Acidosis Transfusiones masivas

Coagulopata severa

ENFOQUE ANESTSICO

Primero corregir hipovolemia y luego el acto anestsico. Barbitricos inducen vasodilatacin y depresin contractilidad cardiaca. Ketamina indicado por efectos cardiovasculares.

ENFOQUE ANESTSICO ADAPTACIN DE LA DOSIS

VOLUMEN DE DISTRIBUCIN

ELIMINACIN RENAL

IONIZACIN

METABOLISMO HEPTICO

HIPOPROTEINEMIA

ENFOQUE ANESTSICO

Hipovolemia severa: no anestsicos IV Dosis bajas de opiceos: Fentanilo Relajantes: Atracurium Ventilacin Si se usa anestsicos IV dosis en 30-40% Ketamina

ENFOQUE ANESTSICO

Ketamina catecolaminas sistmicas

IC

No Penthotal Hipotensin arterial

ENFOQUE ANESTSICO

Induccin ketamina y mantenimiento con morfinomimetico. Presentan gran estabilidad hemodinmica. Induccin algo lenta e imprecisin a la dosis.

ENFOQUE ANESTSICO

Succinilcolina
Presin intraocular e intracraneana

Anestsicos inhalados: Isoflurano

Mayor seguridad CV

BIBLIOGRAFA

Anestesiologa clnica(ciencias medicas) 2006.

 GRACIAS.