HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO DEP.

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

FRACTURAS DE LA DIFISIS DEL FMUR

Dr. Hector J. Estevez G.

Definicin

Fracturas que abarcan de 7.5 cm del trocanter menor a 15 cm por encima de sup art condilea. Son causa mayor de morbilidad y mortalidad en lesiones de Miembros Inferiores Alto impacto para su produccin Imposibilidad a la funcin: Acortamiento, no alineacin, inmovilizacin prolongada.

Incidencia
3 por cada 10000 personas al ao Masc menores de 25 aos y mayores de 65

Anatoma

Fmur: Hueso ms largo, con mayor carga y mayor masa muscular Diafisis: Estructura Tubular, linea aspera: cortical ms gruesa, curvatura anterior

Anatoma

Accin Muscular:

Abductores Aductores Iliopsoas Gastronemios Fascia Lata Hiato de los adductores Vasos perforantes- Femoral profunda

Lesin Vascular 0.1 a 2%:

Anatoma

Anatoma

Lugar de incisin

Mecanismo de Lesin
Requieren un traumatismo de alta energa Accidentes Automovilsticos Cadas de Altura Heridas por Armas de Fuego Patolgicas Fatiga

Clasificacin

Se debe utilizar una clasificacin que abarque variables que modifiquen el tratamiento Lesiones a tejidos blandos Geometra de la fractura Localizacin Conminucin Lesiones Asociadas

Clasificacin

Gustilo-Anderson

I II IIIA IIIB IIIC Proximal Medio Distal

Localizacin

Tercio

Descriptiva

Transversa Oblicua Segmentaria Espiroidea Conminuta

Clasificacin AO/ASIF

Clasificacin de Winquist-Hansen

I: Grado de conminucin <25% II: Grado de conminucin hasta del 50% III: Grado de conminucin > 50% IV: Alto grado de conminucin: No hay contacto entre fragmentos proximal y distal

Clasificacin de Winquist

(I-IV)

Mtodos Diagnsticos

Signos y Sntomas
Deformidad Dolor Rotacion Acortamiento

Examen Completo
General Estado Hemodinmico- Prdida Hemtica Pelvis Cadera Rodilla

Funcin Neurovascular

Rayos X

Proyeccin AP y Lateral de todo el Fmur Incluir Cadera y Rodilla Rx de Pelvis

Rodilla Flotante

Arteriografa

Tratamiento

Manejo Conservador

Traccin Cutnea Traccin Esqueltica

Traccin Cutnea
Aplica fuerza longitudinal al miembro a travs de la piel No permiten colocar gran cantidad de peso= Fuerza de baja magnitud Necrosis de la piel Rodilla en extensin

Traccin Esqueltica
Se aplica la fuerza al miembro directamente a travs del sistema esqueltico Uso de A-K percutneo en tibia o fmur Se mantiene como mtodo de eleccin en cuidado primario de fracturas Permite la aplicacin de fuerzas suficientes para la reduccin

Traccin Esqueltica

Frula de ThomasFijacin de Pearson

Traccin Rodante

Sistema de Neufeld

Traccin Esqueltica

Traccin 90-90

Traccin Esqueltica

Meta inicial: Lograr la longitud inicial 24 horas despus de la lesin Control Radiolgico Corregir angulaciones Traccin por 6 semanas luego espica con sostn de peso por 3 a 6 meses, rehabilitacin

Manejo Quirrgico
Tipo Wagner

Fijacin Externa

Popularidad en la II Guerra Mundial Resultados Controversiales Uso: en fracturas de alta energa, altamente contaminadas o abiertas grado II o III

Fijacin Interna

Placas y Tornillos

Mayor estabilidad (total) Lesiones vasculares y/o nerviosas Tcnica con mayor dificultad Abordaje amplio Mayor tiempo quirurgico

Placa DCP

Fijacin Interna

Clavos Flexibles Endomedulares

Fijacin Interna

Clavos Endomedulares

Kntscher Sampson Schneider Hansen-Street AO Bloqueado

Clavo IM Bloqueado

Clavo IM Bloqueado

Fracturas Abiertas

Lavado exhaustivo y debridamiento de tejidos Antibioticoterapia Reduccin y fijacin Embolismo Pulmonar.

Complicaciones
Refractura Falla del Material Lesiones neurovasculares Sindrome Compartimental No Unin Mal Unin

Acortamiento > 1cm Rotacin > 10 Angulacin > 15

Infeccin

Fx supracondileas

Definicin

Es una solucin de continuidad, parcial o total, del tercio distal del fmur. 15 cm distales del fmur Lesin tisular, conminucin, compromiso articular, y lesin del cuadriceps Difcil manejo Perdida de movilidad de rodilla

Epidemiologa
Representan entre el 4% y 7% de todas las fracturas femorales

Edad: Jvenes, masc < 35 aos. Alta energa. > Accidentes de transito, accidentes industriales y cadas.

Ancianos, fem. Baja energa. Relacin de la edad con fx (cadera, humero proximal, antebrazo distal, pelvis o vrtebra) Osteopenia

La incidencia de fracturas del femur distal aumentan exponencialmente con la edad y son mayores en mujeres de edad avanzada.

Anatoma
2 condilos: Ant. art rtula Post. surco intercondileo Epicondilos = ligamentos Area supracondilea (metafisiaria) : sep. difisis y cndilos articulares Tubrculo adductor

Anatoma
rea supracondilea = 9 cm distales del fmur Lado medial Arteria Femoral superficial (gran significancia)

Anatoma
Alineacin: axis mecnico 30 axis anatmico 70

Mecanismo de lesin

Trauma directo e indirecto HAF conminucin Carga Axial con Varo/Valgo o fuerzas rotacionales Ancianos: cadas con rodilla flexionada inclinacin + torsin fx oblicua con fragmento en alas de mariposa. Mas comn: Trauma directo a la rodilla flexionada. Accidente de transito Fx acetabular Concomitante, luxaciones , fx de cuello de femur, y fx de diafisis femoral asociadas En pacientes politraumatizados se asocian generalmente con lesiones en tibia.

Clasificacin
Neer

I . Mnimo desplazamiento II. Desplazamiento de los condilos (A)medial (B)lateral

III. Fx concomitante diafisiaria

Clasificacin
Seinsheimer
(distal 3.5 pulgadas) I. No desplazadas: < 2 mm. II. Metafisis distal, sin extensin intracondilea A. 2 fragmentos B. Conminuta III. Involucran rea intercondilea: 1 o ambos cndilos separados A. cndilo medial B. cndilo lateral C. Ambos cndilos IV. A travs de la sup. articular de los cndilos A. cndilo medial B. cndilo lateral C. compleja y conminuta: un cndilo y rea intercondilea, 2 cndilos, o los 3. (metafisis)

Clasificacin
AO (Mller)

A : Extraarticular 1. Simple, 2 partes 2. Surco metafiseal 3. Conminuta B : Unicondileas 1. Cndilo lateral sagital 2. Cndilo medial sagital 3. Coronales (HOFFA) C : Bicondileas 1. Supracondilea (T o Y) 2. conminucion Supracondilea 3. conminucion Supra o intercondilea

Diagnstico: Signos y sntomas

Dolor, aumento de volumen, y deformidad Limitacin del Movimiento, Crepitacin Vascular: Doppler Pelvis, cadera, rodilla, fmur, pierna. Examen de Meniscos y ligamentos Sndrome compartamental

Clnicos y Paraclnicos

Rayos X: AP y lateral a 90 Rodilla y Supracondilea Oblicua 45o Comparativas contralaterales TAC: compromiso intraarticular Pelvis, cadera, femur AP Lateral ipsilaterales

RMN Rodilla

Tratamiento Ortopdico
Indicaciones

Fx no desplazadas o incompletas Fx Impactadas estables en ancianos. Enfermedades sistmicas Fx abiertas alta contaminacin Pacientes de la 3 0 edad con huesos osteoporoticos y Fx conminutas se recomienda reduccion cerrada e inmovilizacion con yeso, antes que reduccion abierta

Schatzker, J.; Horne, G.; Waddell, J. The Toronto experience with the supracondylar

Tratamiento Ortopdico
MEDIDAS GENERALES Traccin tibial 6 a 12 semanas, y subsecuente inmovilizacin con yeso

Sufre la articulacin de la rodilla. 20 30 lib. de traccion requeridas para reducirlas en adultos.

ACEPTABLE 1 a 1.5cm. acortamiento, Alineacin plano sagital AP <de 7 - 10 Alineacin plano frontal M/L < 7 Incongruencia articular < 2 mm.
1.

Yeso hasta curacin completa (4to mes).

Tratamiento Quirrgico
PLANIFICACION QX PRINCIPIOS DE TTO QX

Proteccin tejidos Blandos Reduccin indirecta, preserva vascularizacin a fragmentos. Fijacin interna estable Rehabilitacin funcional y activa temprana del paciente .

Tratamiento Quirrgico
Reduccin Abierta y fijacin interna

Placa y tornillos Enclavado Endomedular

Tratamiento Quirrgico
Indicaciones Absolutas:

Fx Intraarticular Desplazada Fx Unicondileas (Tipo B). Fx Bicondileas (Tipo C). Fx. Compromiso Vascular Asociado. Fx de difisis Tibial Ipsilateral Fx del Platillo Ipsilateral de la Tibia Fx Fmur Bilaterales Politraumatizados Fx Patolgicas Fx Extraarticulares que no mantienen Reduccin

Tratamiento Quirrgico
Indicaciones Relativas:

Fx supracondilea Desplazada extra-articular Obesidad Edad Avanzada Fx en reemplazo total de rodilla Contraindicaciones a la fijacin interna:

Infeccin Activa Fracturas abiertas contaminadas Perdida sea o conminucion Masiva Osteopenia Severa Lesiones mltiples inestables

Manejo Quirrgico
Pasos:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Recuperacin de la superficie articular Fijacin interna estable Injerto seo de metafisis conminuta (Cresta iliaca ipsilateral) Impactacin de la fx en ancianos osteoporticos Reparacin lesin ligamentos y fx patelares Movilizacin temprana de la rodilla Apoyo tardo con proteccin

Lesiones Asociadas
Fracturas Abiertas 5%- 10% de Fx supracondileas tipo I, II, y IIIA fijacin interna definitiva Tipo IIIB y IIIC : fijacin externa o traccin esqueltica Rodilla Flotante Lesiones Vasculares 2% - 3% Arteria femoral superficial o profunda IIIC amputacin primaria ? Lesiones Ligamentos (ACL)

Rehabilitacin
Movilizacin inmediata continua pasiva: recuperacin cartlago, previene contracturas cuadriceps, disminuye inflamacin, movilizacin temprana de rodilla Fijacin estable = carga peso mnima inmediata (20 a 30 lb ) 2 - 3 meses post ciruga = aumento peso progresivo y ejercicios hasta unin slida (4 - 6 meses)

Complicaciones

Infeccin (0 % 7 %): Fx abiertas. No-unin (pseudoartrosis) (0 a 4%) = clavo bloqueado Mal-unin (Consolidacin Viciosa) : x Tto Ortopdico Perdida de fijacin TVP Fallo de Material

Complicaciones
Rigidez de la rodilla
Rango de movimiento funcional (extension completa y 110 de flexion): Mala reduccin de superficie articular (patelofemoral o tibiofemoral) Material intraarticular Adherencias intraarticulares Contracturas ligamentosas o capsulares Lesin cuadriceps Artritis posttraumatica

TTO: Artroscopia, Artrodesis, Artroplastia

Bibliografa
Rockwood, Green. Fractures in Adults.Lippincott, Raven Publishers. 4th edition, 1996. USA Browner, Jupiter, et al. Skeletal Trauma, 2nd edition,1995.USA Campbell. Operative Orthopaedics. Canale, 9th edition, 1997. USA

MUCHAS GRACIAS