Proctosigmoidectomia Laparoscopica Tcnica Medial a Lateral reseccin de mesorecto

Rafael Garcia-Duperly Fundacin Santaf de Bogot

Reseccin Anterior y Abdominoperineal por Laparoscopia

Son procedimientos mas demandantes

Desde punto de vista laparoscopico Desde punto de vista oncolgico Reseccin Abdomino Perineal Ventaja que procedimiento perineal es el mismo No manipulacin del tumor desde aproximacin abdominal Reseccin Anterior Desventaja anastomosis
Mrgenes de Reseccin

Reseccin completa del mesorecto

Reseccin de Meso recto

Concepto introducido por Bill Heald 1982
Recurrencia local menor del 5% Recomendado en todo tumor en 10cm distales del recto Tcnica
Diseccin cortante de todo el meso-recto en bloque por plano avascular entre la fascie presacra y fascia propia Preservacin de los nervios plvicos

Reseccin de Mesorecto
Complicaciones Mayor incidencia de dehiscencia de anastomosis Dificultad para determinar margen inferior de reseccin por laparoscopia

PLANO SAGRADO RESECCION TOTAL DE MESORRECTO

Reseccin de Mesorecto

Reseccin Abdominoperineal
149 pte. Tiempo quirrgico 221 min. Conversin 4% Complicaciones IO 6.7% Problemas de cicatrizacin herida perineal 25.4% Morbilidad 36.4% Reoperaciones 5.4% Mortalidad 2.0% Perforacin espontnea o iatrognica del tumor diseminacin intraoperatoria de clulas 6%

Scheidbach, Surgical Endoscopy nov 2001

Reseccin Anterior
231 pte Tiempo promedio 200 min. Conversin 7.4 Complicacin IO 5.2%principalmente lesiones al intestino 3% Reoperacin 8.6% Filtracin anastomosis 13.8%

Ganglios promedios 13.8

Scheidbach, Surgical Endoscopy nov 2001

Bordes de Reseccin
Mrgenes de reseccin
Promedio Menor Menor Margenes positivo 39mm 20mm 10mm 231 ptes 8 pte 3 pte 0 ptes

Kockerling DCR agosto 98

RESECCIN LAPAROSCPICA DEL MESORRECTO

100 pts cncer medio/bajo de recto 6.1 cms de la margen anal Tiempo quirrgico 250 min Conversin del 12% Estancia hospitalaria 12 dias Sobrevida a 4 aos 82%

Recurrencia local 4.2% a 4 aos

Morin et al. Ann Surg 2003

RESECCIN ANTERIOR BAJA

n=148 ptes, MILAN IT
Duracin mayor lpx

Mayor sangrado abierta

Conversin 4% Dehiscencia similar (8 vs 6 %) Reoperacin similar Tiempo de estancia similar

Disfuncin sexual menor por lpx

Braga, CCF 2004

Colocacin de Trocares Proctosigmoidectomia

Colocacin Supraumbilical (si no hay cicatrices previas) En caso de ciruga previa - trocar en Fosa iliaca derecha 10 mm

Exploracin de la cavidad
Colocacin 3 trocares adicionales:
Lnea media clavicular Izquierda flanco 5 mm

Fosa iliaca derecha 10 mm (Camara)

Suprapubico 3 cm a la Derecha 5 mm Ocasional 5 trocar epigastrio lateral derecho

Bordes de Reseccin
Mrgenes de reseccin
Promedio Menor Menor Margenes positivo 39mm 20mm 10mm 231 ptes 8 pte 3 pte 0 ptes

Kockerling DCR agosto 98

TME: Laparoscopica vs. Abierta

48 studies, 4224 Pts

33 prospective studies 8 retrospective studies 7 not classified studies 33 patient series 15 cohort studies
=> Actualmente no hay estudios randomisados
Breukink, Cochrane Library, 2007

TME: Laparoscopica vs. Abierta Resultados Oncologicos Ventajas de TME laparoscopica :

Menor perdida sanguinea, inicio VO, dolor pop y respuesta inmune

No diferencia significativa para:

Sobrevida libre de enfermedad,recurrencialocal, mortalidad, morbilidad, margenes de reseccion, Ganglios linfaticos obtenidos , filtracion anastomosis
Breukink, Cochrane Library, 2007

* * * * *

Proctosigmoidectomia

Tcnica Quirrgica
Traccion Arteria Mesenterica Inferior Apertura del peritoneo en la parte lateral derecha del rectosigmoide a nivel de la bifurcacin de la aorta o nacimiento de vasos mesentricos.

Tcnica Quirrgica
Identificacin del urter izq. Identificacin y seccin de vasos mesentricos Liberacin hasta ngulo esplnico Diseccin del espacio retro-rectal ( plano sagrado Meso recto) desde el promontorio del sacro Identificacin del plexo nervioso

Medial a lateral izq

Medial a lateral izq

Tcnica Quirrgica
Ligadura Vascular

Gotera Izquierda

Angulo esplenico

DISECCION POSTERIOR

Tcnica Quirrgica
Seccin de ligamentos laterales Incisin del peritoneo recto-vesical separando las vesculas seminales y la prstata Diseccin hasta elevadores del ano y cierre y corte del recto con endo-grapadoras o TA Extraccin del espcimen protegido con bolsa plstica Anastomosis con sutura circular Prueba neumtica

SECCION DEL RECTO

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ANASTOMOSIS
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