QUEMADURAS

DR. JORGE CAZAR

GENERALIDADES
Es un problema de salud pblica. Pueden dejar secuelas invalidantes, funcionales y estticas Trastornos psicolgicos, sociales-familiares y laborales serios durante toda la vida

EPIDEMIOLOGIA
30-40% de todos los quemados < 15 aos. Edad media 3 aos. 65% varones. Mas frecuente en clase socioeconmica baja.

COCINA: nios pequeos.

SUSTANCIAS INFLAMABLES: nios mayores.

DEFINICION
TRAUMA PREVENIBLE. Compromete piel y/o mucosas y tejidos subyacentes. Producida por accin de agentes de tipo fsicos (trmicas), qumicos y biolgicos.
Energa involucrada

Tiempo de accin

Tipo de lesin y repercusiones

caractersticas de la zona afectada

ETIOLOGA
AGENTES FSICOS:
Noxas Trmicas. a) POR CALOR: Metal caliente (agente slido). Lquidos calientes (agente lquido). Vapor de agua (agente gaseoso). b) POR FRO.

Noxas Elctricas (corriente de alto y bajo voltaje). Noxas Radiantes (sol rayos UV, rayos X, energa atmica).

AGENTES QUMICOS:

cidos. lcalis.

AGENTES BIOLGICOS:

Seres Vivos (insectos, medusas, etc.).

EVALUACION INICIAL

Profundidad Localizacin

Extensin

REA DE SUPERFICIE CORPORAL

1987 Mosteller

Menores de 10 kg: m2SC= peso x 4 + 9 100 Mayores de 10 kg: m2SC= peso x 4 + 7 (peso + 90)

EXTENSIN DE LA QUEMADURA
Tablas del PORCENTAJE de los SEGMENTOS CORPORALES "LURD y BROWDER" REGLA DE LOS "9". Forma sencilla REGLA DE LA PALMA DE LA MANO.

PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA

Tres clasificaciones ms conocidas: Benaim, Converse-Smith, o

ABA (American Burns Association),

Debe tenerse presente adems el carcter evolutivo de las quemaduras intermedias.

PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA

CLASIFICACION DR. FORTUNATO BENAIM

PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA

Quemaduras de tipo A. (Superficial): Afectan la epidermis Caracteriza enrojecimiento de la piel Formacin de flictenas Flictena roto, permite observar un punteado hemorrgico fino, dolor intenso La piel conserva su turgor normal.

PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA

Quemaduras de tipo B. (Profunda): Afectacin completa de todos los elementos de la piel Incluyen epidermis y dermis Da origen a la escara Piel dura, acartonada y su color es blanquecino o gris No hay dolor.

PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA

Quemaduras de tipo A B. (Intermedia): Caractersticas clnicas del tipo A y B Tiempo y manejo se encargarn de ir definiendo su tipo.

PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA

Primer grado Eritema sin vesculas, con dolor. Ejemplo clsico: Quemadura solar. Epidermis afectada sin existir ampollas ni prdida de lquidos.

No se contabilizarn en el clculo SCQ.

Curan en 3-7 das sin dejar cicatriz

PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA

Segundo grado superficial Producida por lquidos calientes Hay destruccin de epidermis y < 50% de la dermis. Presentan eritema claro o rojo brillante

Hay dolor, flictenas y aspecto hmedo.

Curacin dura 7-10 das con una mnima cicatriz o hipopigmentacin

PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA

Segundo grado profundo Producidas por lquidos calientes. Afectacin de epidermis y + 50% de la dermis Hay destruccin de fibras nerviosas, que son menos dolorosas. Color rojo oscuro o blanco moteado. En quemaduras extensas hay gran prdida de lquidos. Habitualmente necesitan injertos. Precisan de 2-3 semanas para la curacin con riesgo importante de retracciones y sobreinfeccin

PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA

Tercer grado Producidas por sustancias qumicas, elctricas o contacto prolongado con lquidos calientes. Severas: afectacin de todas las capas piel, pudiendo tambin afectar fascia, msculo y hueso. Apariencia blanca perlada o carbonizada. No son dolorosas ni tienen flictenas y adoptan una textura seca.

Tardan varias semanas en curar.

Precisan la realizacin de injertos.

PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA

LOCALIZACION DE LAS QUEMADURAS

Determinarn los criterios de tratamiento. Importancia de localizaciones especiales, circulares o en manguito. reas especiales, por su connotacin esttica y/o funcional: cara cuello manos y pies pliegues articulares genitales y perin mamas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Biometra bsica y bioqumica para tener valores de referencia La leucocitosis puede ser normal en la fase inicial as como equilibrio cido base y determinacin de cido lctico. Determinar mioglobinuria en el caso de quemaduras elctricas. La Rx de trax, el ECG o los niveles de carboxihemoglobina se individualizarn en cada caso.

CRITERIOS DE TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Quemaduras de 2 grado con 10-20% de SCQ Quemaduras de 3 grado con SCQ entre el 5- 10% Quemaduras elctricas Nios con traumatismos concomitantes Problema social La afectacin de cara, cuello, manos, pies, genitales, perin y articulaciones Quemaduras circunferenciales

VALORAR: Equipo multidisciplinario y soporte intensivo

CRITERIOS DE TRATAMIENTO EN UNIDAD DE QUEMADOS.

Quemaduras de 2 grado mayores del 20%
Quemaduras de 3 grado mayores del 10% Localizaciones especiales

MANEJO DEL NIO QUEMADO

Quemaduras trmicas aplicar agua fra (nunca hielo) x 5 minutos. Retirada rpida de ropa Ropa adherida retirar tras el ingreso (limpieza y desbridamiento de las lesiones).

Quemaduras qumicas por cidos precisan lavar al menos media hora.

EVALUACIN PRIMARIA:
Va area:

Evaluar compromiso de va area o respiratorio. Exposicin directa al calor produce lesin de va area superior (edema o laceracin de la mucosa). Humo origina traqueobronquitis y neumonitis por partculas en combustin incompleta. Valorar estado de la va area (mucosa nasal y oral).
Sospechar lesin por inhalacin: (fuego en espacios cerrados, holln en fosas nasales, boca o esputo, pelo facial o nasal chamuscado, quemadura en cara, lengua, faringe, cuello, quemaduras circunferenciales de trax y si existe estridor, ronquera o sibilancias). Inmovilizacin cervical si se sospecha lesin cervical.

VIA AEREA PERMEABLE ADECUADA

EVALUACIN PRIMARIA:
Ventilacin: Oxgenoterapia : mayor concentracin posible, fundamental en inhalaciones de CO. Preparar intubacin, traqueotoma y ventilacin mecnica.
Inconciente Insuficiencia respiratoria Trabajo respiratorio importante Edema de boca o faringe q compromete va area 2 o + signos de lesin trmica de va area.

Intubacin endotraqueal:

NO RETRASAR LA INTUBACION. Traqueotoma si no es posible intubacin naso-orotraqueal.

EVALUACIN PRIMARIA:
Circulacin: Monitorizacin:

ECG, Hemodinmica, Temperatura, Diuresis, pH y gases, Hto Electrolitos, osmolaridad, protenas, Glucemia, BUN, creatinina, Balance de lquidos, peso Radiografa de trax .

Cateterizacin de 2 vas venosas, (perifricas y/o central) En < 5 aos valorar la va intrasea. Reposicin con cristaloides a 20 ml/kg en bolo. Situacin neurolgica: valorar nivel de consciencia. La hipoxia o la hipovolemia pueden producir irritabilidad.

EVALUACIN SECUNDARIA (DE LAS LESIONES)

1. - Historia clnica:

Agente causal (tipo, cmo, cundo y dnde sucedi, tiempo de exposicin y tratamiento previo administrado) Inhalacin de humo, Dolor sugestivo de lesiones asociadas, Enfermedades previas, alergias, estado de inmunizacin (ttanos), medicacin previa, Malos tratos, peso, situacin de otras vctimas.

2.- Valorar extensin de la lesin:

Con asepsia retirar ropas (irrigando con suero o agua templada). Calcular extensin de quemaduras (excluir eritema) Cortar el pelo prximo a las zonas Valorar lesiones asociadas.

3.- Colocar SNG, para evitar vmito y la aspiracin en quemaduras >20%

EVALUACIN SECUNDARIA (DE LAS LESIONES)

4.- Fluidoterapia: Existen distintas frmulas, una de + utilizadas Parkland.

1er da: 3-4ml/kg x % superficie quemada (SCQ) + necesidades basales SS, Lactato Ringer (si existe hiperglucemia) o de glucosa al 5% en Ringer lactato si la glucemia es normal. de volumen en primeras 8 h y la otra en siguientes 16 horas.

2 da: Necesidades de lquidos 2/3 del volumen administrado el primer da. 1/3 se administrar en forma de SS o Ringer lactato y los 2/3 restantes en forma de albmina al 5% o plasma. Coloides no es aconsejable antes de 6 h, (aumento de la permeabilidad capilar pasaran a los tejidos aumentando el edema). 3750 ml/m2 SCQ + 1500 ml/m2 SCT

La fluidoterapia varia en funcin de diuresis e ionograma . Dopamina en perfusin si se requiere volumen >6ml/kg/SCQ. Sangre administrar > 48h a menos que las prdidas

sanguneas ocurran por lesiones asociadas.

EVALUACIN SECUNDARIA (DE LAS LESIONES)

5.- Diuresis:

>20% debe realizarse sondaje vesical.

Con fluidoterapia adecuada y con buen gasto cardaco, la diuresis debe ser al menos 1-2ml/kg/h.

6.- Analgesia: Morfina (0.1mg/kg/IV/bolo o perfusin continua a 10-40g/kg/h Meperidina: 1mg/kg/IV, Metamizol :20- 40 mg/kg/IV/6h, o paracetamol 15 mg/kg/IV/6h.

7.- Protector gstrico (posibilidad de Ulcera de Curling) Ranitidina 0,5-1 mg/kg/dosis/ 6h/IV u omeprazol 1 mg/kg/d. Anticidos x SNG Sucralfato nios < 10kg: 0.5 >10 kg: 1 gr/6h.

EVALUACIN SECUNDARIA (DE LAS LESIONES)

8.- Antibiticos sistmicos: slo en infeccin establecida y segn antibiograma. No utilizarse antibiticos profilcticos. Riesgo de infeccin por Streptococcus beta hemoltico (penicilina a bajas dosis) o escisin lesiones (cefazolina 50-100mg/kg/da y tobramicina o gentamicina 5 mg/kg/d).

10- Profilaxis antitetnica: nio no vacunado: toxoide tetnico (0.5ml/IM e inmunoglobulina antitetnica (100-250u/IM). Vacunado 6 m antes, profilaxis no necesaria;

Entre los 6 m a 10 aos, administrarse toxoide e inmunoglobulina antitetnica

Herida contaminada o vacunado > 10 aos: toxoide tetnico e inmunoglobulina tetnica.

EVALUACIN SECUNDARIA (DE LAS LESIONES)

11.- Metabolismo y nutricin:

Existe una situacin de hipercatabolismo

Iniciar nutricin enteral precoz, a las 2 horas de la quemadura (previene la infeccin). La tasa metablica aumenta 1,5-2 veces cuando SCQ>25%.

Es preferible la enteral (oral, nasogstrica o transpilrica).

Nutricin parenteral, necesaria si existe leo paraltico, asocia a mayor morbimortalidad. Balance nitrogenado diario, al igual que el peso y calorimetra indirecta En nios con quemaduras graves se utiliza oxandrolona (0,1 mg/kg/12h) una semana, pamidronato por un mes y hormona de crecimiento recombinante a dosis bajas durante un ao, para mejorar los parmetros endocrino-metablicos.

TRATAMIENTO
Requieren ingreso quemaduras localizadas en cuello, cara, ojos, manos, genitales, perin o pi, las de alto voltaje, las circunferenciales, politraumatismos, con patologas asociadas o por inhalacin de humo. Las curaciones deben realizarse en condiciones de asepsia.

TTO - QUEMADURAS MENORES:

Aplicacin inmediata de compresas fras. Quemaduras de 1 grado: No precisan antibiticos tpicos. Cubrirse con gasas secas. En caso de dolor sedantes. Curan en dos semanas sin dejar cicatrices.

Quemaduras de 2 y 3 grado: Lavar con S. fisiolgico y/o jabn Retirar tejidos necrticos, pero no romper las ampollas. Aplicar sulfadiazina de plata sobre quemaduras profundas. Cubrir zona quemada con gasas secas y cambiar apsitos diariamente. Inmovilizar extremidades quemadas en posicin funcional y elevadas para disminuir edema. Puede usarse apsitos especiales bio-oclusivos.

2DO GRADO SUPERFICIAL

2DO GRADO SUPERFICIAL

QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO

QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL Y PROFUNDO

QUEMADURAS MODERADAS Y SEVERAS:

Con tcnica asptica a) Cuidado de las heridas:

Limpieza con SS y/o jabn a 36.5 - 37C.

Repetir la limpieza material estril. Eliminar restos de jabn con Suero fisiolgico. Desbridar la zona quemada. Romper ampollas de zonas con folculos pilosos para evitar riesgo de infeccin y no en plantas de pi o palmas de mano. Cortar o rasurar el cuero cabelludo del rea quemada y zonas vecinas.

QUEMADURAS MODERADAS Y SEVERAS:

Incisiones en escaras necrticas (Primeras 24h). Quemaduras circunferenciales de 3er grado, con edema progresivo que puede causar constriccin vascular y compromiso circulatorio en extremidades o cuello Incisin hasta zona distal de rea quemada (en profundidad) Extremidades quemadas elevadas para disminuir edema. Aplicar sulfadiazina de plata sobre zonas con quemaduras profundas y zonas adyacentes. Cubrir zona quemada con gasas secas y aplicar un vendaje no comprensivo

QUEMADURAS DE TERCER GRADO

QUEMADURAS MODERADAS

Q U E M A D U R A S G R A V E S

QUEMADURAS MODERADAS Y SEVERAS:

Ojos lavarse con SS cada 4-6 h aplicando, luego pomada oftlmica protectora.

Nariz: quitarse escaras, asegurando va nasal adecuada.

Labios: ponerse glicerina para reblandecer las escaras.

Pabellones auriculares humedecidos, proteger conducto auditivo con algodn o gasa empapada en SS.

QUEMADURAS MODERADAS Y SEVERAS:

Escarectomas,
Cuidados de hipotermia letales Causa prdida de termorregulacin, el descenso del metabolismo y nivel de catecolaminas y la relativamente baja To ambiental. To quirfano entre 30-32C Tiempo de intervencin limitarse a 1-2 horas y calentar los lquidos que se van a infundir.

QUEMADURAS MODERADAS Y SEVERAS:

Injertos: Quemaduras de 1ero y 2do grado pueden curar sin necesidad de injertos. Autoinjertos en Q 3er grado Utilizar sustitutos como la piel de cadver criopreservada o materiales artificiales (regeneradores drmicos) que cubran y protejan las reas expuestas. En grandes quemados (>70%) se utilizan queratinocitos cultivados. SECUELAS: funcionales, psicolgicas y estticas.

BANCOS DE PIEL

AREAS CRUENTAS Y APLICACIN DE INJERTOS

QUEMADURA OCASIONADA POR FUEGO DIRECTO

SEIS MESES DESPUES DE LA APLICACIN DE INJERTOS DE PIEL AUTOLOGOS

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Exposicin al monxido de carbono. Clnica inespecfica con cefaleas, nuseas, somnolencia, vmitos, taquicardia, taquipnea, dolor abdominal. Casos graves puede producir coma, convulsiones, hipotensin, bradicardia, insuficiencia renal aguda.

Existe una afectacin neurolgica tarda (3 das hasta meses) con deterioro cognitivo, convulsiones, cefalea e hipotona.
La saturacin perifrica ser alta y no es real. Solicitar carboxihemoglobina. En casos graves (carboxihemoglobina > 40%, toxicidad neurolgica o cardiovascular) valorar el oxgeno hiperbrico en cmara.

Intoxicacin por dixido de carbono. Se trata con azul de metileno (1-2 mg/kg/dosis) si existe metahemoglobina.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Intoxicacin por cianuro.

Sospecharla si hay combustin de plsticos. Produce coma, hipotensin y acidosis lctica que no cede a pesar del tratamiento adecuado. Tto: Hidroxicobaliamina (70 mg/kg/IV, mximo 5g).

QUEMADURAS ELCTRICAS
El 3% de quemaduras son electricas. Lesiones varan en funcin de distintos parmetros: resistencia de la piel y mucosas, tipo de corriente elctrica y frecuencia y duracin de contacto.

Bajo voltaje dan lugar a quemaduras ms leves, que semejan a las producidas por agentes trmicos.

Se diferencian de trmicas en que aunque la afectacin cutnea sea escasa no implica que no exista afectacin de tejidos internos.

La lesin orofacial por mordedura de cables es lesin frecuente en la infancia.

Vigilar a las 2-3 semanas de producirse la lesin el desprendimiento de la escara que puede provocar una hemorragia profusa.

COMPLICACIONES QUEMADURAS ELECTRICAS

Disrritmias,

Tetania muscular
Edema por destruccin tisular, o fallo renal por depsito de mioglobina.

Realizar un ECG y un sedimento urinario con determinacin de mioglobinuria.

En el tratamiento se instaura fluidoterapia IV paran forzar diuresis con alcalinizacin de la orina para evitar el depsito de mioglobina en los tbulos renales. Pueden ser necesarias escarectomas y fasciotomas.

QUEMADURAS QUIMICAS
Gran cantidad de custicos pueden producir quemaduras.

La mayora producidos por productos de limpieza y su gravedad generalmente es mayor que las producidas por quemaduras trmicas.
Son ms agresivos los lcalis que los cidos. Manejo inicial:

-Irrigacin copiosa de la zona afectada con SS -Precisarn atencin en centros especializados.

PREVENCION
Principio fundamental PREVENCION ACTIVA: Medidas educacionales PREVENCION PASIVA

Tecnologa adecuada para conseguir mayor seguridad.

Cocinas, tomas elctricas, calefones

NORMAS DE PREVENCION
Coloque mangos de ollas y sartenes hacia adentro. EVITAR: Transportar o verter liquidos cerca de nios. Utilizar liquidos calientes cuando tenga nios en brazos. Liquidos calientes en borde de mesas. Agua a temperatura > 49 C Utilizar tratamientos inhalatorios con agua hervida. Compruebe T de alimentos de microondas.

RECORDAR A LOS PADRES:

Contacto con placas de hornos, estufas, planchas. Detectores de HUMO.

GRACIAS

C A S O N 1

2 aos Quemadura palmar por contacto con una pava

PREGUNTA N 1:
Cul es la extensin de esta quemadura? a. b. 0.5% 1%

C A S O N 1

c.
d. e.

2%
5% 50%

RESPUESTA CORRECTA:
a. 0.5%

C A S O N 1

REGLA DE LA PALMA DE LA MANO:

La palma de la mano del paciente

equivale al 1% de su superficie corporal

PREGUNTA N 2:
Qu conducta adoptara ante un paciente con una quemadura como sta? a. Administrar antibiticos por boca y dejar la ampolla expuesta b. Punzar y aspirar el contenido de la ampolla c. Debridar la ampolla y aplicar un ATB tpico y cura oclusiva d. Aplicar un vendaje oclusivo dejando la ampolla intacta e. Internar para reseccin quirrgica y autoinjerto

C A S O N 1

RESPUESTA CORRECTA:
c. Debridar la ampolla y aplicar un ATB tpico y cura oclusiva

C A S O N 1

C A S O N 2

2 aos Quemadura elctrica por contacto con un cable

PREGUNTA N 1:
Qu profundidad tiene esta quemadura? a. b. 1 grado o tipo A 2 grado o tipo AB

C A S O N 2

c.
d. e.

2 grado o tipo AB-B

2 grado o tipo AB-A 3 grado o tipo B

RESPUESTA CORRECTA:
e. 3 grado o tipo B

C A S O N 2

PREGUNTA N 2:
Cul de los siguientes criterios de manejo es el adecuado? a. Control ambulatorio con curaciones seriadas b. Internacin inmediata en un servicio con Ciruga Plstica para cobertura c. Internacin inmediata por etiologa elctrica d. Internacin breve para observacin si hubo arco voltaico y ciruga diferida e. Internacin por compromiso de zona funcional o especial

C A S O N 2

RESPUESTA CORRECTA:
d. Internacin breve para observacin si hubo arco voltaico y ciruga diferida

C A S O N 2

CMO DESCARTAR ARCO VOLTAICO? Anamnesis: mecanismo voltaje repercusin clnica (prdida de conciencia convulsin paro) Examen fsico: puertas de entrada y salida estado de conciencia arritmias (ECG)

RESPUESTA CORRECTA:
d. Internacin breve para observacin si hubo arco voltaico y ciruga diferida

C A S O N 2

Tratamiento quirrgico: reseccin

diferida+cobertura (injertocolgajo) Internacin: Con arco voltaico: urgencia - UCI Sin arco voltaico: diferida si se

C A S O N 3

10 meses Atrapado en incendio de vivienda Quemadura por fuego de cara y cuero cabelludo 24 horas de evolucin - Bien hidratado Estridor incipiente Pre-derivacin

PREGUNTA N 1:
Cul es la extensin de esta quemadura? a. b. 5% 9%

C A S O N 3

c.
d. e.

10%
18% 19%

RESPUESTA CORRECTA:
e. 19%

9%

18%

C A S O N 3

9-19% 9%

13-18% 9% 9% 1% 18% 18% 9%

1% 13-18% 13-18%

PREGUNTA N 2:
Cul de las siguientes conductas es una urgencia antes de derivar? a. b. Aspirar secrecin carboncea de V.A.S. Aplicar oxgeno por mscara Intubar para asegurar permeabilidad de va area Indicar plan de hidratacin por %SCQ Indicar analgsicos (no opioides para evitar depresin respiratoria)

C A S O N 3

c. d. e.

RESPUESTA CORRECTA:
c. Intubar para asegurar permeabilidad de va area

C A S O N 3

LARINGOSCOPIA

INTUBAR !!!

12 aos 70% SCQ

Quemadura elctrica (cable de alta tensin) 12 horas de evolucin Intubado y ventilado

C A S O N 4

Hipoxemia
Acidosis mixta Plan de Galveston Normotenso Oligrico

PREGUNTA N 1:
Cul de las siguientes es la causa ms probable del trastorno respiratorio? a. b. Compromiso inhalatorio Sobrehidratacin Tubo endotraqueal inadecuado Incorrecto setting del respirador Trastorno restrictivo por la escara

C A S O N 4

c. d. e.

RESPUESTA CORRECTA:
e. Trastorno restrictivo por la escara

REVISAR el ABC !!!

C A S O N 4

A: Va area O.K. B: Ventilacin INSUFICIENTE !

(escara compresiva trax)

ESCAROTOMIA DE EMERGENCIA !!!

PREGUNTA N 2:
Cul de las siguientes es la causa ms probable de la oliguria? a. b. Shock hipovolmico Subestimacin del rea quemada Va venosa no funcionante Compromiso tubular por mioglobinuria Lesiones traumticas asociadas

C A S O N 4

c. d. e.

RESPUESTA CORRECTA:
d. Compromiso tubular por mioglobinuria

C A S O N 4

REVISAR el ABC !!! (Continuacin): C: Circulacin O.K. D: Dopamina E: Re-evaluar Extensin F: Fluidos L Lesiones Especiales: Buscar trauma asociado! Quemadura elctrica: Hiperhidratacin (3000ml/m2/da + Alcalinizacin + Diurticos (si fuera necesario) Forzar diuresis 3ml/kg/hora NTA por mioglobinuria : mio(Hb) - K - urea - creatinina

LA PREVENCIN