Funciones metablicas

Metabolismo de la glucosa.
Transformacin del amoniaco. Metabolismo de las protenas.

Metabolismo de grasas.
Metabolismo de frmacos. Formacin de bilis.

Fisiopatologa
Cirrosis.
Efectos hematolgicos. Desequilibrios endocrinos.

Insuficiencia heptica.

Evaluacin diagnostica de la funcin heptica

Exploracin del hgado.
Pruebas de funcin heptica: Se mide segn la

actividad de enzimas en el suero:

Fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lctica y

aminotransferasas, concentraciones sricas de protenas, bilirrubina, amoniaco, factores de coagulacin y lpidos

Otras pruebas diagnosticas

Ultrasonografia.
Tomografa computarizada. Resonancia magntica por imagen. Laparoscopia. Biopsia heptica.

Hepatopatas
Hepatitis viral.
Insuficiencia heptica fulminante. Cirrosis heptica.

Varices esofgicas.
Cncer de hgado. Abscesos hepticos.

Reseccin de hgado
La operacin ms comn en el hgado es la reseccin (extirpacin de una porcin del hgado). La reseccin de hgado se puede realizar mediante la tcnica laparoscpica, usando tcnicas mnimamente invasivas o mtodos quirrgicos abiertos. La eleccin depende de una variedad de factores, tales como el tipo de tumor, su ubicacin y la condicin mdica del paciente.

Cirugas hepticas
Trasplante de hgado.
Segmentectoma Lobectoma.

Lobectoma extendida
Para hipertensin portal:

Tcnicas directas: Transeccin esofgica mecnica, Sugiura. Tcnicas de derivacin o shunts porto sistmicos.

Frmacos

Hep. Viral, idiopatica

Diversas

Vascular

Toxinas

Manifestaciones clnicas de insuficiencia heptica

Ictericia. Hipertensin portal y ascitis. Deficiencias nutricionales. Encefalopata heptica o coma. Edema y hemorragia. Deficiencia de vitaminas. Anormalidad del metabolismo. Esplenomegalia. Prurito.

 Todos los pacientes con IHF deben ser derivados a la Unidad de Cuidados Intensivos. El traslado temprano de enfermos con cualquier grado de encefalopata es un factor esencial.
El paciente trasladado a la UCI despus de una

operacin mayor de abdomen debe ser acompaado por el anestesilogo y uno o mas miembros del equipo quirrgico.

Manejo

Diagnostico. Tratamiento especifico. Prevencin de la insuficiencia renal. Alteraciones metablicas. Estabilidad hematolgica. Hipotensin. Ventilacin asistida. Control de la infeccin. Manejo de La encefalopata. Edema cerebral. Trasplante de hgado.

Ciruga de la hipertensin portal

Manejo Posoperatorio
Manejo de lquidos.
Control del dolor.

 Manejo de tubos, drenajes y estomas: Sondas naso gstricas. Estomas intestinales.

Nutricin.

Complicaciones Posoperatorias
Complicaciones pulmonares.
Fiebre. Infeccin urinaria.

 Neumona. Infeccin de la herida.

leo.

 Trastornos tromboemboliticos. Hemorragia e hipotensin. Sepsis intraabdominal.

 Paciente varn de 72 aos

Manifestaciones clnicas: Dolor abdominal en HD y hombro derecho Aumento del permetro abdominal Cuatro das de evolucin

Antecedentes patolgicos
Diabetes mellitus tipo 2 HTA

Mayo/02: carcinoma renal derecho de 12 cm Infiltra vena renal. Cpsula y pelvis libre.
Insuficiencia renal crnica leve

 Telangiectasias malares. Hipoventilacin. Hepatomegalia dolorosa. Ascitis en flancos. No esplenomegalia. No edemas ni ingurgitacin yugular.
Ur: 96; Cr: 2,4; Alb: 3,3; Pt: 6; LDH: 206; GOT:76 GPT: 352; GGT: 198; FA: 134; PCR: 9,68. Hgado de ecoestructura heterognea a nivel de LHD. Lquido libre en moderada cantidad. No esplenomegalia. Ausencia de rin derecho. No adenopatas ni masas.

72 aos. Ascitis. Hepatomegalia. HTP

LHD hiperecognico. Vena SH media e izquierda permeable. Ausencia de flujo en VSD. Trombosis de vena cava inferior en porcin supraheptica.

72 aos. Ascitis. Hepatomegalia. HTP

Flebografa venas suprahepticas: vena

supraheptica derecha desestructurada, con defectos de replecin en su interior, en relacin con trombosis parcial de la misma.

Conjunto de manifestaciones derivadas de la obstruccin al flujo venoso heptico independiente del nivel de la obstruccin

En la mayora de las ocasiones se debe a la trombosis de las venas suprahepticas

Sd Budd-Chiari

Curso clnico
FULMINANTE Obstruccin rpida y extensa Intensa necrosis

heptica. Dolor abdominal, vmitos, Hepatomegalia brusca Hipertransaminasemia Ictericia, ascitis, signos de IHAG, fallo renal, exitus

Diagnstico
SOSPECHA
Aparicin ms o menos repentina Hepatomegalia dolorosa y ascitis rica en protenas

Cifra normal o alta de plaquetas y hemates

Frecuente elevacin de creatinina. I renal funcional Elevaciones transitorias de PCR en exacerbaciones

72 aos. Sndrome de Budd-Chiari

Hemorragia centrolobulillares (zona 3) y necrosis celular con grueso granulado biliar. Vena heptica con marcado engrosamieto fibroso, con trombosis y colagenizacin de los sinusoides.Con infiltrados carcinomatosos.

Se inici tratamiento con diurticos y anticoagulantes orales.

Tratamiento

Anticoagulacin inmediata

Control de la enfermedad subyacente

Tratamiento de las complicaciones

Sd Budd-Chiari

Restablecer el retorno venoso

Activador del plasmingeno tisular, urocinasa o estreptocinasa Agentes trombolticos

Perfusin intravenosa o infusin local a travs del cateterismo de las venas suprahepticas

Diagnstico precoz
No confirmada la eficacia a largo Tratamiento plazo

Angioplastia

Agentes trombolticos

Estenosis cortas de venas suprahepticas o vena cava inferior Elevado ndice primario de xito (~ 90%) Frecuentes reestenosis

No existen datos a largo plazo ni Tratamiento estudios controlados

No se conocen factores predictores de xito

Agentes trombolticos

Angioplastia

Anastomosis portosistmica quirrgica

Portocava laterolateral, mesocava o mesoatrial Requiere permeabilidad de la vena porta No asociado a mejor pronstico en estudios restrospectivos. Tratamiento Elevada mortalidad perioperatoria (2530%). Tasa trombosis precoz shunt 25%

Baja morbimortalidad Tcnicamente posible en ms 90% casos Probabilidad de disfuncin tarda ~70% Angioplastia No se conocen resultados a largo plazo. Agentes Supervivencia actuarial a los 5 aos: trombolticos 90%. Estenosis vena cava intraheptica por hipertrofia del lbulo caudado Ampliacin de indicacin a la mayora Tratamiento de los casos que lo precisen

Anastomosis portosistmica quirrgica

DPPI

Angioplastia

Agentes trombolticos
Formas fulminantes Complicaciones de la HTP

Anastomosis portosistmica quirrgica

Se ha reportado supervivencia a los 10 Tratamiento aos del 75%

Transplante heptico

DPPI

Tratamiento
FULMINANTE

Trasplante heptico.

Profilaxis en ciruga heptica

La ciruga de refeccin heptica presenta un alto ndice de morbilidad infecciosa debido a la larga

duracin de la ciruga, la isquemia parenquimatosa, las transfusiones sanguneas y alteracin del sistema retculoendotelial, recomendando el uso de la profilaxis antibitica.

Profilaxis en ciruga heptica

Microorganismos probables implicados en la

infeccin:
Coliformes ( Proteus), enterococcus, streptococcus,

clostridium, y otros anaerobios.

Es una ciruga limpia contaminada.

Profilaxis en ciruga heptica

De eleccin: Cefazolina 1 a 2 gramos IV 30 minutos

antes de la intervencin.
Alternativa en caso de alergia a betalactamicos:

Gentamicina 120 mg IV + Clindamicina 600 mg IV en nica dosis preoperatorio.

Profilaxis trasplante de hgado

Profilaxis perioperatoria:
Induccion anestesica: Amoxicilina/ Clavulanicos 2 g iv

+ cefotaxime 2g iv. En caso de alergia a las penicilinas: clindamicina 1.2 g iv + aztreonam 1 g iv. Posoperatorio: Amoxicilina/ Clavulanicos 1 g iv C/ 6 h. Cefotaxime 1 g iv c/ 8h, clindamicina 600 mg iv c/8 h , aztreonam 1 mg iv c/12h.

Inmuno supresin
Tracolimus: 0.15 mg/ kg /dia. IV: 0.01-0.03 mg/ kg /da

Iniciada dieta oral: 0.15 mg/ kg /da.

Ciclosporina: 20 mg/kg/da. Esteroides.