FRACTURAS DE PELVIS.

Dr. Donaldo Manzo Herrera.

Funciones de la pelvis
Conecta la columna a las extremidades inferiores - Soporta el tronco

- Transmite las fuerzas aplicadas al tronco o extremidades - Proteccin de rganos

- Lecho de paso para vasos, nervios y msculos

La integridad y estabilidad del anillo plvico son esenciales

Etiopatogenia
Percusin : Impacto directo Presin : Aplastamiento

Contragolpe : Vsceras proyectadas contra los relieves seos Onda expansiva : Explosiones Desaceleracin : Accidentes de transito

Etiopatogenia

74 % ocasionadas en accidentes. Ms incidencia en hombre que mujeres

4 % lesiones abiertas.

Del 12 al 25 % sufren lesiones urogenitales

Del 3,4 el 8 % lesiones del plexo lumbosacro Entre el 5 y el 20 % inestabilidad hemodinmica

La mortalidad vara desde el 15 % hasta cifras tan

elevadas como el 70 % en las fracturas abiertas de la pelvis.

Es necesaria una alta energa para producir tales lesiones...

CAIDAS DE ALTURA Y COLICIONES

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE PELVIS GENERALIDADES.

Fracturas inestables de la pelvis se asocian con un alto ndice de mortalidad. Conducta ser la comn a todos los pacientes Politraumatizado. Meta fundamental del tratamiento inicial es la prevencin de la muerte precoz producida por hemorragia y lesiones asociadas. Objetivos del tratamiento definitivo no solo deben ser la sobrevida del paciente y la consolidacin de la fractura, sino tambin la preservacin de la funcin. El objetivo final es la restauracin de la funcin y anatoma.

GENERALIDADES
Para enfrentar el tema, lo haremos segn los principios de Bhler

Primer principio de Bhler.

Tratar al paciente, luego la fractura.
ABC del Trauma de la ATLS Evaluacion primaria va area, control de columna cervical, ventilacin, circulacin, dficit neurolgico y exposicin del paciente. Evaluacion secundaria, revisar cabeza, cuello, trax abdomen, pelvis, extremidades.

Primer principio de Bhler.

Principal causa de muerte hemorragia, controlar las lesiones asociadas al traumatismo plvico. Tratamiento de la hemorragia: administracin de fluidos en dos vas venosas gruesas y proximales. 60% de los pacientes requerir 4 o mas unidades y el 40% restante necesitara al menos 10 unidades. Usar suero fisiolgico, Ringer, Lactato, Coloides, Sangre y derivados.

Primer principio de Bhler. Tratar al paciente, luego la fractura

Tratamiento de lesiones asociadas: Colon, recto, vagina, tero y anexos, vejiga, uretra, prstata. Menos frecuentes hgado, bazo, intestino y reones, neurolgico.

Tratamiento de los tejidos blandos.

Tratamiento de las fracturas plvicas y lesiones asociadas.

Como pesquisar las lesiones:

Alto ndice de sospecha Buen examen fsico Tacto rectal Exmenes : RX cervical, trax, pelvis, Rayos X Abdomen simple ECO abomino plvico, cistograma. Otros.

...por lo que el hueso no es de importancia capital.

S, la vida!

Por lo que la valoracin cuando se sospecha una fractura del anillo plvico ha de hacerse de acuerdo al protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support).

SEGUNDO Y TERCER PRINCIPIO DE BOHLER.

REDUCCION EXACTA E INMOVILIZACION ININTERRUMPIDA.
Fracturas estables, A1, A2, A3 Y B1 (con separacin snfisis menos de 2.5 cm) Mtodo conservadores. Reposo en cama por tres a cuatro semanas Deambulacion con descarga parcial Analgsicos. Consolidacin de fractura: 2 meses, permite deambulacin de pie.

Fracturas Inestables.
Tipo B1 (con separacin snfisis mayor de 2.5 cm), B2, B3, C1, C2, C3. Fijacin Externa: Fracturas expuestas y en inestabilidad hemodinmica. Objetivos: Comprimir la articulacin sacro iliaca y focos seos para disminuir el sangrado.

Fractura inestables.
Restaurar la estabilidad del arco anterior Eliminar el dolor. Facilitar el tratamiento de las lesiones asociadas Facilitar la movilizacin del paciente.

Cuarto principio de Bohler TRATAMIENTO FUNSIONAL.

En periodo de inmovilizacin total. No realizar ninguna movilizacin de la pelvis ni de la cintura pelviana. Masaje drenaje miembros inferiores. Terapia respiratoria con movilizacin de miembros superiores. Movilizacin activas de las articulaciones del pie y de la rodilla.

Cont. Cuarto principio

En periodo de inmunizacin relativa: bajo la supervisin estricta del traumatlogo. Movilizaciones asistidas de la articulacin coxofemoral en todos los planos. Hidroterapia Ejercicios isomtricos. Verticalizacion progresiva sin apoyo Continuar con masajes de drenaje. Movilizaciones activas del tobillo y de la rodilla.

QUINTO PRINCIPIO DE BUHLER

Rehabilitacin Intensiva: Masaje de drenaje miembros inferiores Ejercicios de movilizacin activa Musculacin progresiva: miembros inferiores abdomen y tronco. Verticalizacion con apoyo Hidroterapia Ejercicios de marcha con barras paralelas, escaleras, obstculos. Readaptacin al esfuerzo.

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE PELVIS.

Marvin Tile. Toronto. 1987.
Esta clasificacin considera el mecanismo productor as como la direccin de la energa cintica que provoco el traumatismo.
Estas fracturas se dividen en: Tile A: Estables Tile B: Inestable Tile C: Inestable

Fracturas Estables
Tile A1
Sin compromiso del anillo pelviano. Avulsiones de espina o tuberosidad isquitica

Tile A2
Fractura del ala ilaca o compromiso del anillo pelviano, sin desplazamiento

Tile A3
Fracturas transversales del sacro coxis sin compromiso del anillo pelviano

Fracturas Inestables
Tile B: Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical.
Tile B1: Libro abierto, rotacin externa.

Tile B2: Compresin lateral, rotacin interna. B2.1: Ipsilateral B2.2: Contra lateral (asa de balde)
Tile B3: Bilateral

Fracturas Inestables
Tile B1
Libro abierto, rotacin externa. (compresin AP)

Tile B2
Compresin lateral Ipsilateral.

Tile B3
Compresin lateral, Contra lateral (asa de balde)

Fracturas Inestables Inestabilidad rotacional y vertical

Implica disrupcin del piso pelviano incluyendo el complejo sacro ilaco, los ligamentos sacro espinosos y sacro

tuberoso, la lesin anterior puede ser la snfisis, ramas ileoisquiopubianas, o ambas.

Tile C1: Unilateral C1.1: Fractura del leon. C1.2: Disyuncin sacro ilaca. C1.3: Fractura del sacro. Tile C2: Tile C3: Bilateral Asociado a fracturas del cotilo

Fracturas Inestables
Tile C1 Unilateral Tile C2 Bilateral Tile C3 Asociado a fracturas del cotilo

Clasificacin de las Fracturas AO Mller 61

61-A (5070%) Anillo intacto

61-B (2030%)

Estabilidad posterior parcial Rotacional inestable

61-C (1020%)

Inestabilidad anterior y posterior Rotacional inestable

Clasificacin
Young & Burgess
Mecanismo de la lesin 4 Tipos

Compresin antero-posterior

Compresin lateral

Cizallamiento vertical

DIAGNOSTICO.

Evaluacin de Inestabilidad

LESIONES ASOCIADAS rganos Plvicos

- Uretra/prstata
- Recto

- Vagina
- Esfnteres

rganos plvicos

- Uretra/prstata

- Recto
- Vagina - Esfnteres

rganos plvicos
- Uretra/prstata - Recto - Vagina - Esfnteres - Otros

Lesiones asociadas
Son ms importantes que la fractura de pelvis

-Traumatismo Craneal 48%.

Lesiones asociadas:
Son ms importantes que la fractura de pelvis

Hemorragias.

Diagnostico, RAYOS X AP

AP DE PELVIS

PELVISS AP

AP de Entrada de 45 a 60 grados

AP de Entrada

AP de Salida a 40 grados.

AP de Salida

OTROS ESTUDIOS
T.A.C.
Complejo posterior de la pelvis, desplazamientotos posteriores Fracturas ala del sacro, ala ilaca Fracturas acetabularias Planificacin quirrgica

TAC.

T.A.C. Reconstruccin
Perspectiva global de la injuria plvica Clara imagen en las lesiones rotacionales

Diagnstico: TAC: 3 D

Un paciente hemodinmica ment inestable

Excluir otras causas

Herida abierta
Hemotrax Hemoabdomen Fracturas diafisarias de huesos largos

TRATAMIENTO DE LA PELVIS
ESTABILIZACION PELVIS
URGENCIA TUTORES PARA PELVIS, CLAMPS, ATADOR PELVICO, SABANA PELVICA TAPONAMIENTO QUIRURGICO EMBOLIZACION. DEFINITIVA PLACAS TORNILLOS

Tratamiento de Urgencia
Reducir el volumen del compartimiento
Estabilizar la pelvis Clamp plvico Fijador externo

Taponamiento quirrgico

laparotoma retro peritoneo

Embolizacin MAST (Military Antishock Trousers) pantalones militares anti shock

Opciones para control inmediato de hemorragia

Pantaln militar anti shock

Opciones para control inmediato

Atador plvico o sabana plvica

Clamp Plvico

FIJACION EXTERNA
Clamps posteriores :

Ganz Browner

FIJADOR EXTERNO

FIJADOR EXTERNO
F

Chouteau

Tratamiento ortopdico

Hamaca de suspensin

Hamaca + traccin para la reduccin de un cizallamiento vertical

Tratamiento Quirrgico
Principios de las fracturas articulares

Objetivos
1. Reduccin anatmica 2. Congruencia articular 3. Estabilidad absoluta 4. Movilidad precoz

Instrumental de Pelvis

Equipo de Pelvis

TOMA DE DECISIN DE ACCESO QUIRRGICO

Anterior Posterior Combinado

Extendido (triradiado, ileofemoral extendido)

ABORDAJE ANTERIOR SINFISIS PUBIS

Abordaje Ilioinguinal
Caractersticas:
a) Abordaje anterior de acetbulo b) Paciente en decbito supino c) Tricotoma de genitales d) Aislar genitales e) Consta de Tres ventanas

Estructuras seas

1. Ventana : Sacroiliaca, iliaco, domo del acetbulo 2. Ventana : columna anterior, lmina cuadriltera y pared anterior 3. Ventana : rama del pubis y snfisis del pubis

 Medialmente dos centmetros por arriba de la snfisis del pubis Espina iliaca antero superior Lateralmente 10 cm en el borde superior de la cresta iliaca hacia la parte posterior.

ABORDAJE POSTERO LATERAL

ABORDAJE POSTERIOR

Opciones de tratamiento quirrgico

Fijacin externa Fijacin interna 1. tornillos 2. placas Combinaciones

OSTESINTESIS ANTERIOR

PLACA ANTERIOR

OSTEOSINTESIS POSTERIOR

BARRAS TRANSILIACAS

OSTEOSINTESIS POSTERIOR

Tratamiento quirrgico de las disyunciones sacro-iliacas completas

Bulones transversales

Tornillo directo o percutneo bajo TAC

OSTEOSINTESIS POSTERIOR TORNILLOS SACROILIACA

ABORDAJE POSTERO LATERAL

Tcnica quirrgica

ESTABILIZACION MIXTA

BARRAS TRANSILIACAS Y PLACA ANTERIOR

ESTABILIZACION MIXTA

CASO 1
PACIENTE MASCULINO 23 AOS DE EDAD ATROPELLADO POR VEHICULO AUTOMOTOR.

OSTEOSINTESIS.
PLACA MALEABLE, BARRA TRASILIACA Y CLAVO BLOQUEADO

24 HRS POS SOP

CASO 2
PACIENTE MASCULINO DE 29 AOS DE EDAD SUFRIO CAIDA DE ALTURA DE 5 MTROS.

Rayos X de ingreso

TAC TRIDIMENSIONAL

TAC DE RODILLA

OSTEOSINTESIS POSTERIO CON TORNILLOS.

CONTROL FLUROSCOPICO

OSTEOSINTESIS ANTERIOR

Post Operatorio.

Control de la lesin tibial

Conclusiones
-Lesiones ocasionadas por traumatismos de alta energa
- Primero, salvar la vida del paciente

- Se Necesita un equipo multidisciplinario - Son ms que una lesin sea slo

- La estabilizacin es de suma importancia

- Muchas pueden no tratarse quirrgicamente