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Ar condicionado;
Umidade relativa;
Estudos de estabilidade;
Programa de farmacovigilncia;
Anlise de riscos;
o
n
o
n
o
sim
sim
n
o
Existem medidas
preventivas para o perigo
identificado?
Esta etapa foi
projetada especificamente para
eliminar ou reduzir o perigo a
nveis aceitveis?
O Controle nesta etapa
necessrio para garantir a
inocuidade?
Modificar a
etapa,
processo ou
produto
NO UM
PONTO CRTICO
DE CONTROLE
PARE
O perigo poderia atingir
nveis aceitveis?
Existe uma etapa
posterior que elimine
os perigos ou reduza os
mesmos a nveis
aceitveis?
sim
sim
sim
INCIO
Identificar os perigos
existentes no
processo de
produo
n
o
PONTO
CRTICO
DE CONTROLE
Solues orais
Tecnologia simplria equipamentos pouco
sofisticados.
A grande maioria dos problemas tecnolgicos so de
origem formulativa ! Relaciona-se a baixa estabilidade
fsica / solubilidade, qumica e, em menor grau,
microbiolgica do produto;
Precipitao;
Mudana de cor;
Odor e sabor desagradvel;
Crescimento de fungos e bactrias;
Vazamentos e imperfeies de embalagem rosca,
permeao e estufamento.
Solues orais
Problemas de Processo:
-Contaminao microbiana;
-Limpeza e secagem de tanque;
-Ferrugem no tanque e nos agitadores;
-Economia de nitrognio;
-Entumecimento de gomas;
- Uso de mangueiras exclusivas para cada produto;
limpeza e sanitizao;
- Conectores para os ralos na sada das mangueiras;
- Racionalizar a re-utilizao de filtros/esterilizao;
Solues orais Desvios usuais
Desvio Observado Ponto crtico
Uniformidade de contedo de ativo Mistura; armazenagem?
Teor acima do valor mximo permitido Pesagem ?
Contaminao por microrganismos
patgenos
Limpeza?
Teor abaixo do mnimo permitido Pesagem; mistura?
Contaminao por microorganismos no
patognicos
Limpeza?
Turvao de microemulso Formulao?
Quebra de emulso ou suspenso Formulao; over shear?
Valores de pH, densidade ou viscosidade
abaixo do especificado; vazamentos.
Formulao; adio de gua?
Falta de lacre de segurana, inadequao
de embalagem ou embalagem com
defeitos de impresso
Impresso; controle em processo?
Plano de inspeo amoxilina com problemas de
uniformidade de contedo
PONTO DE
CONTROLE
PERIGO
INERENTE
LIMITE
CRTICO
OBSERVAR DURANTE A INSPEO AO
CORRETIVA
REGISTRO
QUE COMO REGISTROS
Produtos estreis
Para estas formulaes, os maiores problemas se
relacionam ao sua caracterstica principal, ou seja, sua
esterilidade. Soma-se a esta, a necessidade de se observar a
ausncia total de pirognio nos produtos obtidos. Outro
problema caracterstico destas formulaes se refere a
presena de partculas em suspenso. Estes problemas
sero ento observados sob dois enfoques:
Problemas formulativos:
Problemas de processo:
Produtos estreis
Adrenalina oxidao/quinona ;
Vitamina B1 e metabissulfito de sdio 70% - ;
Eritromicina pH ideal: 7.0 a 7.5; Hidrlise cida;
sensvel metais;
Dipirona;
Vitamina C e paracetamol;
Ativo em concentrao prxima ao seu limite de
solubilidade; diclofenaco, oxitetraciclina e
glicerofosfato de clcio.
Variaes de pH;
- Sujeira de mangueira e pisto e seu desgaste;
- Vidro com limpeza inadequada;
- Vidro ou embalagem incompatvel.; Norfloxacina,
Dexametasona fosfato. No s embalagem final como
balo x dorna.
Produtos estreis
- Uso de mangueiras exclusivas para cada
produto; vida til de 6 meses em mdia
- Racionalizar a esterilizao de filtros;
- Secagem de tanques panos;
- Monitoramento ambiental;
- Media fill ;
- Carbonizao na selagem;
- Presso diferencial;
- Rouge;
- WFI;
- Pirognio LVP;
- Manuteno dos sistemas ps-filtrao.
Produtos estreis
Desvio Observado Ponto Crtico
Partculas em suspenso Filtros ? Mangueiras? WFI?
Teor acima do valor mximo permitido Mistura? Pesagem?
Contaminao por microrganismos patgenos ou
pirognio
Fluxo pesagem? Ambiente? WFI?
Teor abaixo do mnimo permitido Mistura?
Contaminao por microorganismos no
patognicos
Fluxo pesagem? Ambiente? WFI?
Turvao de microemulso Formulao?
Quebra de emulso ou suspenso Formulao?
Valores de pH, densidade ou viscosidade abaixo
do especificado;
Vidro?
inadequao de embalagem ou embalagem com
defeitos de impresso
Sistema eletrnico de reviso?
Produtos estreis pirognio em LVPs
PONTO DE
CONTROLE
PERIGO
INERENTE
LIMITE
CRTICO
OBSERVAR DURANTE A INSPEO AO
CORRETIVA
REGISTRO
QUE COMO REGISTROS
Slidos orais
Nestas formulaes, os desvios da qualidade mais
usualmente observados se associam problemas
de dissoluo, perda de dureza e aumento
excessivo de friabilidade, uniformidade de
contedo, degradao com modificao de cor do
produto e relatos de ineficcia teraputica, os
quais podem estar relacionados ao teor ou
integridade do ativo ou problemas de
biodisponibilidade.
Slidos orais
Parmetros formulativos:
Cristalinidade e polimorfismo influenciando na dissoluo e
biodisponibilidade;
Higroscopia do ativo e excipientes inadequados;
Variao de densidade real e aparente;
Variao de fluxo e caractersticas dos ps (geometria/dimetro) - segregao;
Solubilidade e dissoluo;
Estabilidade.
Parmetros de processo:
Erro de validao na mistura ou Secagem no validada;
Armazenagem do granulado por tempo excessivo;
Re-processos com internalizao dos lubrificantes ;
Drageamento sem reprodutibilidade;
Processo de revestimento por filme no validado;
Variaes de UR no armazenagem e manipulao de cpsulas gelatinosas
duras;
Contato do invlucro de gelatina com etanol da granulao ou do ativo;
Controle inadequado da UR na fabricao de ativos higroscpicos com
atenolol e extratos vegetais;
Erros na blistagem e envelopamento.
Slidos orais
Desvio Observado Ponto crtico
Dissoluo inadequada Matria-prima? Compresso?
Teor acima do valor mximo permitido Mistura? Pesagem?
Teor abaixo do mnimo permitido Segregao?
Contaminao por microorganismos no
patognicos
Limpeza? Excipiente?
Esfacelamento do comprimido e perda da
forma
Umidade?
Mudana de cor no comprimido Estabilidade?
Propriedades fisico-mecnicas como peso,
dureza, e similares fora do especificado
Embalagem?
Revestimento enrugado ou com falhas Validao ou Qualificao?
inadequao de embalagem ou embalagem
com defeitos de impresso
Controle de processo?
Slidos orais
PONTO DE
CONTROLE
PERIGO
INERENTE
LIMITE
CRTICO
OBSERVAR DURANTE A INSPEO AO
CORRETIVA
REGISTRO
QUE COMO REGISTROS
Matria-prima Troca Qualificao Fluxo,
distribuio
de
tamanho e
geometria
Piloto Antes da troca
Galnica
Testar a MP Relat. Lote
piloto
Misturador Variao de
velocidade
de
rotao
Qualificao Qualificao Protocolo e
calibraes
Relatrio de
qualificao
Qualificar e
ajustar o
equipamento
Registro e
relatrio
Mistura Variao
nos
parmetros
de
processo
Tempo Validao de
processo
Desafio
Validando o
processo
Relatrio de
validao
Validar o
processo
Relatrio de
changecontrol
Transferncia
de granulado
Segregao Tempo e
Manipula
e
Vcuo
gerado
Forma de
manipular e
vcuo ideais
Validando a
transfernci
a
Relatrio de
validao
Validar o
processo
Relatrio de
changecontrol
UR e
temperatura
Degradao
do ativo
De acordo
com
o ativo
Estabilidade
Cartas
psicomtric
as
Observar
registros
Planilhas de
estabilidade e
Cartas
psicomtricas
Controlar
umidade
relativa
e temperatura
da sala
Planilhas de
estabilidade e
Cartas
psicomtricas
Normas ISO 9000 verso 2000
Princpios de gesto da qualidade
Foco no cliente
Organizaes dependem de seus clientes e, portanto,
recomendvel que atendam s necessidades atuais e
futuras dos clientes, os seus requisitos e procurem
exceder as suas expectativas
Liderana
Lderes estabelecem a unidade de propsito e o rumo
da organizao. Convm que eles criem e mantenham
um ambiente interno, no qual as pessoas possam estar
totalmente envolvidas no propsito de atingir os
objetivos da organizao.
Envolvimento das pessoas
Pessoas de todos os nveis so a essncia de uma
organizao, e seu total envolvimento possibilita que
as suas habilidades sejam usadas para o benefcio da
organizao.
Abordagem do processo
Um resultado desejado alcanado mais
eficientemente quando as atividades e os recursos
relacionados so gerenciados como um processo.
Abordagem sistmica para a gesto
Identificar, entender e gerenciar os processos inter-
relacionados como um sistema contribui para a
eficcia e eficincia da organizao no sentido desta
atingir os seus objetivos.
Normas ISO 9000 verso 2000
Melhoria contnua - mensurao
Convm que a melhoria contnua do desempenho
global de uma organizao seja seu objetivo
permanente.
Abordagem factual para tomada de deciso
Decises eficazes so baseadas na anlise de dados e
informaes.
Estreitamento da relao fornecedor - cliente
interdependentes; uma relao de benefcios
mtuos aumenta a capacidade de ambos
agregar valor.
Normas ISO 9000 verso 2000
ISO 9000 verso 2000
ISO 9000 verso 2000
A nova norma por substituir as verses 9002 e 9003 de 1994, no
contempla diferenas de porte ou atividade da empresa,
podendo se excluir alguns pontos, de acordo com as
caractersticas da
empresa, listados no captulo 07 (realizao e produto), sem
comprometer a responsabilidade e viabilidade de implantao
do sistema da qualidade na empresa.
ISO 9000/2000 - Fundamentos e vocabulrio ( substitui a
norma ISO 8402, 9002/94 e 9000/94 nas partes 1 e 2);
ISO 9001/2000 - Sistemas de Gesto da Qualidade
Requisitos (substitui as ISO 9001/94, 9002/94 e 9003/94);
ISO 9004/2000 Sistemas de Gesto da Qualidade
Diretrizes para melhoria de desempenho (substitui a ISO
9004/94 partes 1,2 e 3)
ISO 9000 verso 2000
Ferramentas e abordagens utilizadas na implantao da ISO:
PDCA: planejar fazer checar e agir;
Desdobramento da funo da qualidade: as necessidades do
cliente so traduzidas em diferentes nveis de requisitos
tcnicos. Planejamento do produto e suas especificaes,
planejamento do processo e suas especificaes e por fim, o
controle do processo e suas especificaes; relaciona
claramente pontos de controle de processo a tributos finais
da qualidade;
Modelagem dos processos e interao com os demais
existentes na organizao.
SAC;
Diagrama de espinha de peixe.
ISO 9000 verso 2000
Abordagem para implantao dos sistemas de gesto da qualidade:
a) determinao das necessidades e expectativas dos clientes e das outras partes
interessadas;
b) estabelecimento da poltica da qualidade e dos objetivos da qualidade da
organizao;
c) determinao dos processos e responsabilidades necessrios para atingir os objetivos
da qualidade;
d) determinao e fornecimento dos recursos necessrios para atingir os objetivos da
qualidade;
e) estabelecimento de mtodos para medir a eficcia e a eficincia de cada processo;
f) aplicao dessas medidas para determinar a eficcia e a eficincia de cada processo;
g) determinao dos meios para prevenir no conformidades e eliminar suas causas;
h) estabelecimento e aplicao de um processo para melhoria contnua do sistema de
gesto da qualidade.
ISO 9000 verso 2000
Comprometimento da alta administrao;
Viso de sistemas de produo;
Objetivos calcados em resultados;
Estrutura documental eficiente;
Auditorias, anlise crtica e auto avaliao;
Compatibilidade com outros sistemas da
qualidade;
Melhoria contnua e estatstica.
ISO 9000 verso 2000
Requisitos:
Indicadores da qualidade (satisfao interna e
externa);
Instrues de trabalho;
POPs;
Manuais O&M;
Relatrios de anlise;
Etiquetas planilhas e registros;
Auditorias internas e externas planejamento e
execuo.
ISO 17025 DEFINIES
SISTEMA DA QUALIDADE
- Estrutura organizacional, procedimentos,
responsabilidades, processos e recursos necessrios para
implementar a gesto da qualidade.
GESTO DA QUALIDADE
- Todas as atividades da funo gerencial que determinam a
poltica da qualidade, os objetivos e as responsabilidades e o
implementam por meios tais como o planejamento da
qualidade, o controle da qualidade, a garantia da qualidade
e a melhoria da qualidade dentro do sistema da qualidade.
DEFINIES
POLTICA DA QUALIDADE
- Intenes e diretrizes globais de uma organizao relativas
qualidade, formalmente expressa pela alta administrao.
Requisitos
4 - Gerenciais
5 - Tcnicos
ESTRUTURA BSICA DA 17025
Requisitos da Gerncia:
4.1 Organizao;
4.2 Sistema da qualidade;
4.3 Controle dos documentos;
4.4 Anlise crtica dos pedidos, propostas e
contratos;
4.5 Subcontratao de ensaio e calibraes;
4.6 Aquisio de servios e suprimentos;
4.7 Atendimento ao cliente;
Requisitos da Gerncia:
4.8 Reclamaes;
4.9 Controle dos trabalhos de ensaio e/ou
calibrao no-conforme;
4.10 Ao corretiva;
4.11 Ao preventiva;
4.12 Controle dos registros;
4.13 Auditorias internas;
4.14 Anlises crticas pela gerncia.
Requisitos Tcnicos:
5.1 Generalidades;
5.2 Pessoal;
5.3 Acomodaes e condies ambientais;
5.4 Mtodos de ensaios e calibrao e validao
de mtodos:
Seleo de mtodos;
Mtodos desenvolvidos pelo laboratrio;
Mtodo no normalizado;
Validao de mtodo;
Controle de dados.
5.5 Equipamentos;
5.6 Rastreabilidade da medio;
5.7 Amostragem;
5.8 Manuseio de itens de ensaio e
calibrao;
5.9 Garantia da qualidade de resultados de
ensaio e calibrao;
5.10 Apresentao de resultados:
Requisitos Tcnicos:
Estratgia gerencial disciplinada e altamente
quantitativa, caracterizada por uma abordagem
sistmica, que tem como objetivo aumentar a
lucratividade de empresas, por meio da
otimizao de produtos e processos, com o
conseqente incremento da satisfao de clientes
e consumidores. Visa atender as demandas do
consumidor pela aplicao da Ferramenta DMAIC e
outras abordagnes.
O que Seis Sigma?
Quatro Sigma (99,38% conforme)
Sete horas de falta de energia
eltrica por ms
Uma hora de falta de energia
eltrica a cada 34 anos
5.000 operaes cirrgicas
incorretas por semana
1,7 operao cirrgica incorreta
por semana
3.000 cartas extraviadas para cada
300.000 cartas postadas
Uma carta extraviada para cada
300.000 cartas postadas
Quinze minutos de fornecimento
de gua no potvel por dia
Um minuto de fornecimento de
gua no potvel a cada sete meses
Seis Sigma (99,99966% conforme)
Comparao entre o padro usual (Quatro
Sigma) e a performance SEIS SIGMA
Um canal de TV 1,68 horas
fora do ar por semana
Uma aterrisagem de emergncia
no aeroporto de Guarulhos por dia
Um canal de TV 1,8 segundos
fora do ar por semana
Uma aterrisagem de emergncia em
todos os aeroportos do Brasil a cada
cinco anos
Escala Sigma determinada antes de
se iniciar um projeto
Nvel da qualidade
Dois sigma 308.537
Seis sigma 3,4
Cinco sigma 233
Quatro sigma 6.210
Trs sigma 66.807
Defeitos por milho
(ppm)
69,15
99,999660
99,97670
99,3790
93,32
Percentual Conforme
Traduo do nvel da qualidade para a
linguagem financeira
Nvel da qualidade
Dois sigma
Seis sigma
Cinco sigma
Quatro sigma
Trs sigma
308.537
3,4
233
6.210
66.807
Defeitos por milho
(ppm)
No se aplica
< 1%
5 a 15%
15 a 25%
25 a 40%
Custo da no-qualidade
(percentual do faturamento da empresa)
69,15
99,999660
99,97670
99,3790
93,32
Percentual
Conforme
Resumo da histria do Seis Sigma
Asea Brown
Boveri - ABB
AlliedSignal
General
Electric
Grupo
Brasmotor
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
P
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g
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Ganhos de US$ 2,2 bilhes entre o final da dcada de 80 e o incio da dcada de 90.
Incio do Seis Sigma Grupo Brasmotor inicia o Seis Sigma no Brasil
Ganho mdio de US$ 898 milhes/ano em um perodo de dois anos.
Ganhos obtidos at maio
de 1998: US$ 1,2 bilhes.
Ganhos obtidos em
1999: US$ 1,5 bilhes.
Ganhos superiores a
R$ 20 milhes em 1999.
Motorola
2 Como implementar o Seis
Sigma
O segredo do sucesso do SEISSIGMA
FIGURA 1.3
$$$ - mensurao direta dos benefcios
do programa pelo aumento da
lucratividade da empresa (
).
DMAIC - mtodo estruturado para alcance
de metas utilizado no Seis Sigma.
CEO - elevado comprometimento da alta
administrao da empresa.
bottom-
line results
Sucesso do Seis Sigma
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O
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D
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A voz do cliente direciona os esforos
focados nestes 03 pilares
Patrocinadores e Especialistas do Seis Sigma
Champions
Candidatos a Black Belts e Green Belts
Sponsor
Coordenador Sponsor Facilitador
Candidatos a White Belts
4 Sponsor do Seis Sigma
o nmero um da empresa, responsvel por
promover e definir as diretrizes para a implementao
do Seis Sigma.
4 Sponsor Facilitador
um dos diretores da empresa. Esse gestor tem a
responsabilidade de assessorar o Sponsor do Seis Sigma
na implementao do programa.
4 Champions
Gestores cuja responsabilidade apoiar os projetos e
remover possveis barreiras para o seu
desenvolvimento. So diretores ou gerentes da
empresa.
4 Coordenador do Programa Seis Sigma e
Consultoria ou Master Black Belts
So profissionais que assessoram os Sponsors e os
Champions e atuam como mentores dos Black Belts e
Green Belts .
4 Black Belts
Lideram equipes na conduo de projetos
multifuncionais ou funcionais (problemas de alta
complexidade), alcanando maior visibilidade na
estrutura do Seis Sigma.
4 Green Belts
So profissionais que participam das equipes lideradas
pelos Black Belts (projetos multifuncionais ou
funcionais) ou lideram equipes na conduo de projetos
funcionais (problemas de mdia complexidade).
4 White Belts
So profissionais do nvel operacional da empresa,
treinados nos fundamentos do Seis Sigma para que
possam dar suporte aos Black Belts, Green Belts e Yellow
Belts na implementao dos projetos.
Como selecionar projetos Seis Sigma
4 Prazos dos projetos:
Curto Prazo quatro a seis meses.
Mdio Prazo oito a doze meses.
Caractersticas dos projetos Seis Sigma
4 Forte contribuio para o alcance das metas estratgicas
da empresa.
4 Grande colaborao para o aumento da satisfao dos
clientes/consumidores.
4 Chance elevada de concluso dentro do prazo
estabelecido.
Exemplos de Metas de Projetos Seis Sigma
4 Reduzir em 20% o custo de fabricao da tintura WWX
utilizada no produto XYZ at dd/mm/aa.
4 Reduzir em 60% o nmero de embalagens perdidas no envase
do produto XYW at dd/mm/aa.
4 Aumentar em 50% o ndice de satisfao dos consumidores
quanto ao aspecto da embalagem final, at dd/mm/aa.
4 Reduzir em 50% o volume total de produtos no faturados por
incapacidade de atendimento aos pedidos, at dd/mm/aa.
Fundamental para o sucesso do programa Seis Sigma
4 Projetos Seis Sigma associados s metas prioritrias da
empresa.
4 Elevada dedicao dos especialistas do Seis Sigma ao
desenvolvimento dos projetos.
4 Primeiros resultados concretizados no curto prazo.
4 Integrao/alinhamento do Seis Sigma realidade da
empresa e, especialmente a outros programas de
qualidade em andamento
Fundamental para o sucesso do programa Seis Sigma
4 Especialistas com perfil adequado.
4 Ampla divulgao, em todos os nveis da empresa, das
etapas da implementao e dos resultados alcanados
com o programa.
4 Uso de ferramentas de anlise apropriadas.
4 Elevados nveis de competncia e credibilidade da
consultoria.
Correspondncia entre o Mtodo
DMAIC e o Ciclo PDCA
PLAN ACT
DO CHECK
=
Primeira forma de visualizao
A
C
P
PLAN ACT
DO CHECK
D
Correspondncia entre o Mtodo
DMAIC e o Ciclo PDCA
A
ACT
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Measure
Im
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Correspondncia entre o Mtodo e o Ciclo DMAIC PDCA
FIGURA 1.9 Segunda forma de visualizao
Usando o sistema
Definio do Problema: Perodos de ociosidade ou super-
lotao na Central de Quimioterapia
Objetivo: Reduzir o tempo de atendimento
Escopo: Central de Quimioterapia, desde o encaminhamento
mdico at a liberao do paciente aps o tratamento.
Mtrica do Processo: Tempo de Atendimento
Impacto do Projeto: Aumento da capacidade de atendimento e
da satisfao do cliente.
Usando o sistema
Benchmarking
1:30 - 50 pacientes/dia
2:30 - 40 pacientes/dia
1:11 antes das melhorias
100 pacientes/dia
1:15 - 12 pacientes/dia
Hospital A
Hospital B
Hospital C
Hospital D
Medio - Fluxograma
Providencia
Autorizao
e
Pronturio
Necessita
checar
hemograma ?
Encaminha
para
Enfermagem
Encaminha
para
Emisso de
Rtulos
Hemograma
Liberado
para QT ?
Libera Paciente
Recebe
Paciente
encaminhado
do Ambulatrio
Verifica
prescrio e
emite os
rtulos
Encaminha
para CD
Separa
mat/med
Encaminha
para
Manipulao e
Enfermagem
Manipulao
prepara QT e
encaminha para
Enfermagem
Enfermagem
prepara pr e ps
Auxiliares e
Enfermeiros
acomodam o
paciente na sala
S
N
S
N
Incio
Fim
Recebe QT da
Manipulao
Fim
Med.
Citotxico ?
Encaminha p/ Enf
Realiza
aplicao
e
liberao
Mtrica do Processo (antes)
Quimioterapia Outros Proced
Nvel Sigma 2,07 2,14
Tempo Mdio Atendimento 71 min (1:11) 20 min
Desvio Padro 34 min 16 min
% Atendimentos fora da meta 19% 14%
Capacidade de Atendimento desconhecido -
Uso acessrio do clculo da capabilidade do processo
Diagrama de Causa e Efeito
Porque
demora para
iniciar a
aplicao ?
Mtodo
Mo de Obra
Material
Falta Prescrio Mdica ou Prescrio Incompleta
Sem pr-atendimento
Aguardando avaliao ou liberao do mdico
Paciente atrasado ou adiantado
Cumbuca incompleta
ou incorreta
Falta funcionrios enf.
Meio Ambiente
Falta espao para
atender c/
privacidade
Falta espao
geladeiras protocolo
clnico
5 PORQUES
Por que falta
funcionrio da
enfermagem ?
Vrios
funcionrios
de Licena
Funcionrios
de folga por
estarem
debitando
banco de
horas
Funcionrios
de frias
Sobrecarga
de Trabalho
Ocorrncias
Naturais
Paciente fica
aps horrio
Cobrindo
falta de
funcionrio
Chegou
atrasado
Agend.
incorreto
Aguardan
do
liberao
mdica
Aguard.
hmg
Tempo da
tabela no
corresponde
ao tempo real
de infuso
Demora do
mdico em
atender
solicitao da
CQT
Mdico de
planto tem
outras
atividades
Result.
demora
3 horas
Rotina
atual do
lab.
Mdico no
especifica
todas as
medicaes no
pedido
Paciente fica
mais tempo
que o previsto
na prescrio
Falta
treinamento
Perde
acesso ven
Particul. da
Droga
Controle
incorreto
soros
Demora
para abrir
QT
Demora
entre a
troca soros
Falta
reciclagem
Colaborador
realizando
outro
procedim.
Revisar e
cumprir
sistemat.das
atividades
FMEA
Etapa do
Processo Modo da Falha Efeito da Falha Causa Severidade Ocorrncia Deteco NPR
Enfermagem
No ter poltrona
para aplicao
Demora
Atendimento
Atrasos no
Atendimento 9 5 9 405
Emisso
Sem prescrio
mdica ou com
interveno
Demora
Atendimento
Falta de
Padronizao e
Treinamento 9 7 1 63
Atendimento
Tabela de Infuso
Incorreta Agendar errado
Falta de
Conhecimento
dos Protocolos 9 5 1 45
Agendamento
Solicitao
Mdica Incorreta
Retorno do
paciente ao
departamento
Preenchimento
Incompleto ou
Incorreto 7 5 1 35
148 85 39 36 18 17
43,1 24,8 11,4 10,5 5,2 5,0
43,1 67,9 79,3 89,8 95,0 100,0
0
50
100
150
200
250
300
350
0
20
40
60
80
100
Defect
Count
Percent
Cum %
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C
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Possv eis Causas
Pareto
Instalao Preparo Manipulao Mdico Hemograma Outros
Simulao
Simulao Resultado
Distribuio dos Atend. por 01 nico funcionrio baixa influncia no processo
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Mdico checar hemograma noite baixa influncia no processo
Modificaes a serem realizadas
Alteraes no processo;
Avaliar processos aps melhorias;
FMEA;
Mtrica;
Plano de ao;
Aes preventivas.