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Bases Cientficas - 2009

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK

DR. HECTOR UGARTE E. MEDICO INTERNISTA- INTENSIVISTA. HOSPITAL CLINICO SAN PABLO- COQUIMBO. UNIVERSIDAD CATOLICA DEL NORTE. 1

QU ES SHOCK?
Colapso. Descontrol. Descompensacin. Derrumbe.
VEAMOS!! 2

patats!!

DEFINICION DE SHOCK
:

...puede ser definido como una condicin en la cual el transporte


de oxgeno al cuerpo es inadecuado para la generacin de la adenosina trifosfato (ATP), necesaria para mantener la funcin y la integridad estructural de los tejidos..

: Shock est asociado con deuda de oxgeno, metabolismo

anaerbico y acidosis tisular.

Crit Care Med 1993;21:S25-S31. Fiddian-Green. New York.


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DEFINICION DE SHOCK
.... desde el punto de vista funcional entendemos por shock, aquella condicin en que existe una falla del sistema circulatorio para mantener una perfusin adecuada que satisfaga las demandas de oxgeno y otros nutrientes de los tejidos..

Apuntes de Medicina Intensiva. Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile.


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CUADRO CLINICO DEL SHOCK


Manifestaciones Clnicas:
- Compromiso

de conciencia: embotamiento sensorial.

- Alteraciones de la piel: fra, sudorosa, plida y ciantica. - Alteraciones del ritmo respiratorio. - Existe taquicardia y cada de la presin arterial. - Disminuye dbito urinario. - Puede existir arritmias, no importando el tipo de shock.
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TIPOS DE SHOCK
- CARDIOGENICO.

-SEPTICO-DISTRIBUTIVO. - HIPOVOLEMICO. - OBSTRUCTIVO.

SHOCK OBSTRUCTIVO
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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK OBSTRUCTIVO

-Es un tipo de Shock Cardiognico. - Causado por: . Tamponamiento Pericrdico. . Embolia Pulmonar masiva. . Tumores o trombos intracardacos, DIFICULTAD AL LLENE CARDIACO
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TIPOS DE SHOCK
- CARDIOGENICO.

-SEPTICO-DISTRIBUTIVO. - HIPOVOLEMICO. - OBSTRUCTIVO.

SHOCK CARDIOGENICO
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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO


Definicin desde el punto de vista clnico:
...se entiende como tal al colapso circulatorio que resulta

de un brusco deterioro de la funcin cardiaca...

Se caracteriza por: - Una marcada reduccin del gasto cardaco ( ndice menor a 2,2 lts/min./m2 ); - Acidosis metablica; - Presin de llenado del ventrculo izquierdo (PCP) mayor a 18 mm de Hg.
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ALTA MORTALIDAD!!!

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO.


Causas:
- La ms frecuente es el infarto agudo del miocardio, que provoca una severa disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, por prdida de masa miocrdica mayor del 40%.

-Tambin se produce por defectos mecnicos del ventrculo izquierdo o derecho, secundarios al infarto del miocardio. Estos resultan de rotura o disfuncin isqumica de un segmento del miocardio.
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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO.


Shock Cardiognico por defectos mecnicos del V.I. V.D. por el Infarto al Miocardio:
- Rotura del septum interventricular, con cada del gasto cardiaco y sobrecarga de ambos ventrculos. - Rotura de pared libre y taponamiento cardiaco, muchas veces con muerte sbita. - Rotura del msculo papilar, casi siempre fatal, a veces se alcanza a operar. Se manifiesta por un soplo de insuficiencia mitral, pero que sta puede ser debida a disfuncin, por isquemia provocada por la necrosis. Otras causas: - Infarto extenso del Ventrculo derecho (sobretodo en IAM inferior).
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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO: POR INFARTO AGUDO.


OBSTRUCCION DE ARTERIAS CORONARIAS

NECROSIS EXTENSA

ARRITMIAS!!

PCP:

DEBITO CARDIACO:

SHOCK

MUERTE

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO.


CONSECUENCIAS DEL SHOCK: - Hipotensin Arterial
Flujo coronario

Mala perfusin tisular y Congestin pulmonar

rea de isquemia

- Acidosis Metablica - Hipoxemia - Trastornos electrolticos

Agravacin de disfuncin ventricular


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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO.


HECHOS CLINICOS DETERIORO DE LA FUNCION CARDIACA

LIBERACION DE CATECOLAMINAS

de la fuerza contrctil

frecuencia cardiaca

Consumo de O2

Insuficiencia del riego coronario

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MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SHOCK CARDIOGENICO

- Factores de riesgo cardiovascular. - Cuadro clnico compatible: dolor y sus caractersticas. : ECG con imgenes de infarto. - Presencia de hechos clnicos sugerentes de shock: . Embotamiento sensorial. . Frialdad de extremidades, palidez, cianosis. . Disminucin de la diuresis. -Presencia de HIPOTENSION ARTERIAL-TAQUICARDIA-TAQUIPNEA. -Puede haber alteraciones del ritmo cardiaco, acidosis metablica, hipoxemia entre otras.
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MONITOREO EN EL SHOCK CARDIOGENICO


Se deben vigilar distintos parmetros clnicos y metablicos:

- Vigilancia Clnica: ECG continuo, PA permanente, estado de conciencia y respiratoria.

- Monitoreo de: diuresis-estado cido-base, equilibrio hidroelectroltico e intercambio gaseoso.

- Solicitar: Hto.; gases arteriales; electrolitos plasmticos; test de funcin renal, como BUN y creatinina; lactacidemia.

-Medicin de Marcadores Inflamatorios: Protena C Reactiva y Procalcitonina. (probable valor pronstico).

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MONITOREO EN EL SHOCK CARDIOGENICO

Estudio de imgenes: Rx de trax y Ecocardiograma-Doppler.

-Monitoreo de parmetros invasivos: colocacin de Catter de Swan-Ganz y medir: - Presin de Arteria Pulmonar. - Presin de llenado del V.I., por Presin del Capilar Pulmonar. - Medicin del Gasto Cardiaco. - Estimacin del Indice de Resistencia Vascular Sistmica. - Estimacin del Indice de trabajo del V.I. - Medicin de la saturacin de sangre mezclada ( venosa mixta ).

- Medicin del pH intragstrico: colocacin de sonda en estmago para medir acidemia de territorio esplcnico.
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TONOMETRIA GASTRICA Intenta determinar estado de perfusin de mucosa gstrica usando medidas de PCO2 local. CO2 difunde de la mucosa al lumen del estmago y subsecuentemente dentro del baln de silicona del tonmetro.
18 Stephen O. Heard, CHEST 2003; 123:469S-474S.

TONOMETRIA GASTRICA
Stephen O. Heard, CHEST 2003; 123:469S-474S.

INDICACIONES:

Pacientes con hipovolemia por cualquier causa.


Pacientes con falla cardaca de cualquier causa.

HERRAMIENTA UTIL COMO VALOR PRONOSTICO, PARA DETECTAR HIPOVOLEMIA Y GUIA EN LA 19 TERAPEUTICA.

VALORES NORMALES ENCONTRADOS EN LA CATERIZACION DE LA ARTERIA PULMONAR (CATETER DE SWAN-GANZ)


PARAMETRO FORMULA VALOR NORMAL - UNIDAD

AD VD PAP PAPM PCP IC IVS IRVS DC / SC IC / FC (PAM - PVC/IC) x 80

0-4 15-30/0-4 15-30/6-12 10-18 6-12 2-4 36-48 1200-2500

mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg l/min/m2 ml/m2 dyn seg/cm5/m2

IRVP
ITVI ITVD IDO2 IVO2 EO2

(PAPM - PCP/IC) x 80
(PAM - PCP x IVS) x 1,36 / 100 (PAPM - PVC x IVS) x 1,36 / 100 CaO2 x IC Dil (a-v)O2 x IC CaO2 - CvO2 / CaO2

80-240
44-56 7-10 500-600 110-160 22-32

dyn seg/cm5/m2
g m/m2 g m/m2 ml/min/m2 ml/min/m2 %
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QU VALORES ENCONTRAMOS EN LOS PARAMETROS ESTIMADOS EN EL SHOCK CARDIOGENICO

- PA: Hipotensin Arterial ( PA sistlica menor de 90 mm hg.).

: Disminucin de la PAM, por debajo de 70 mm de Hg.


- PCP: Mayores de 18 mm Hg. - Gasto Cardiaco e Indice Cardiaco: muy disminuido ( menor de 2,2 lts/min/m2).

- Indice de Resistencia Vascular Sistmico: Aumentado.


- Indice de trabajo del V.I.: Disminuido. - Saturacin de Sangre Venosa Mixta : menos de 70%.

- Lactacidemia: mayor de 2,2 mmol/lt.


- Marcadores Inflamatorios, como PCR y PCT: elevados.
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ANALISIS DE LA RELACION DO2/VO2

DO2 = CaO2 * DC (#1) VO2= (Ca02-Cv02) * DC (#4)

donde, CaO2 = (Hb * 1,34 * SatO2) + (PaO2 * 0,003) (#2) CvO2 = (Hb * 1,34 * SatvO2) + (PvO2 * 0,003) (#5)
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ALGUNOS CONCEPTOS EN EL MANEJO DEL SHOCK CARDIOGENICO

- CONTRACTILIDAD

- PRECARGA

- POSTCARGA
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ALGUNOS CONCEPTOS EN EL MANEJO DEL SHOCK CARDIOGENICO

- Paciente grave, de alta mortalidad, cerca del 90-100%. - Debe ser hospitalizado en unidades coronarias, de paciente crtico. -Tratamiento y manejo debe ser encauzado, de acuerdo a la etiologa y mecanismos fisiopatolgicos. - Primera maniobra debe ser de revascularizacin: . Trombolisis sistmica. . Angioplasta Coronaria. . Ciruga Coronaria. - Estabilizacin hemodinmica: - Medidas generales: correccin de todos los trastornos mencionados. - Correccin de la Hipotensin Arterial: uso de drogas vasoactivas.
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MANEJO DEL SHOCK CARDIOGENICO


DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS

INOTROPICO EFECTO ALFA(PA) ARRITMIA CONSUMO O2 DOPAMINA: DOBUTAMINA: NORADRENALINA: ADRENALINA: ++ +++ + +++ ++ +/+++ +++ +++ +++ + + + +++

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MANEJO DEL SHOCK CARDIOGENICO


OTRAS MEDIDAS:

- Uso de diurticos: disminuir precarga.

- Uso de Vasodilatadores venosos y arteriales: disminuir precarga y postcarga.

- Tcnicas de soporte circulatorio mecnico: Baln de Contrapulsacin intraartico.

Baln: Aumenta Presin diastlica Artica, permitiendo mejorar Presin de Perfusin Coronaria.

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SHOCK CARDIOGENICO: ALTA MORTALIDAD

REQUIERE CUIDADOS INTENSIVOS

MANEJO DE ACUERDO A LOS MECANISMOS INVOLUCRADOS

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TIPOS DE SHOCK
- CARDIOGENICO.

-SEPTICO-DISTRIBUTIVO.

- HIPOVOLEMICO.
- OBSTRUCTIVO. SHOCK SEPTICO
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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO


DEFINICION SEPSIS: es la respuesta inflamatoria del organismo a la presencia de infeccin.

SHOCK SEPTICO:

es aquella condicin clnica, en que existen

criterios de sepsis y que cursa con hipotensin, sto es, PA sistlica menor de 90 mm Hg o cada de ms de 40 mm Hg, con respecto a la basal, resistente a la administracin

de volumen, agregndose adems, manifestaciones de


mala perfusin, como acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado de conciencia y otros.
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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO


PRECARGA:
- Suele estar disminuida, por paso de lquido intravascular al espacio insterticial.

- Vasoconstriccin post-capilar, inducida por catecolaminas.


- Existe aumento de la permeabilidad endotelial, por el fenmeno inflamatorio, sto es, la liberacin de citokinas.

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO


CONTRACTILIDAD:
- Estos hechos provocan un comportamiento hemodinmico de hipovolemia,

precarga baja, con shock tambin de tipo cardiognico, dado que existe contractilidad disminuida. - Una vez que se repone la volemia, existe un aumento de la contractilidad, con dbitos cardiacos elevados, pero que pueden haber grados variables de depresin de la contractilidad miocrdica.

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO


POST-CARGA: Existen alteraciones del tono vascular, caracterizada por una disminucin de la respuesta vasoconstrictora a catecolaminas, a la vez que por una excesiva vasodilatacin, provocada por liberacin de xido ntrico. Este ON es sintetizado por una serie de enzimas, conocidas como Oxido Ntrico Sintetasas, presentes en macrfagos, clulas endoteliales y de musculatura lisa, miocitos cardiacos, hepatocitos y megacariocitos.

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO

MONITORIZACION:
- Monitorizacin No Invasiva: - Oximetra de Pulso: Mide saturacin de la hemoglobina. - Registro Automatizado de la Presin Arterial. - Monitorizacin Invasiva: - Variables hemodinmicas de: Precarga. : Postcarga. : Resistencia Arterial Sistmica. : Gasto Cardiaco. - Presin Arterial Directa : lnea arterial.
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PARAMETROS HEMODINAMICOS EN EL SHOCK SEPTICO

PCP
GC IRVS IWVL

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MEDIDAS DE MANEJO EN SHOCK SEPTICO


-Reposicin de volumen.

- Uso de drogas vasoactivas: con efecto vasoconstrictor: Dopamina.


: Noradrenalina. : Adrenalina. : Vasopresina. : con efecto inotrpico: Dobutamina. : Dopamina. : Adrenalina.
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MEDIDAS DE MANEJO EN SHOCK SEPTICO

Uso de antibiticos y control de focos infecciosos.

- Medidas de Nutricin pertinentes.

- Control de todas las complicaciones.


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MEDIDAS EN EL MANEJO DEL SHOCK SEPTICO


DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS

INOTROPICO EFECTO ALFA(PA) ARRITMIA CONSUMO O2 DOPAMINA: DOBUTAMINA: NORADRENALINA: ++ +++ + ++ +/+++ +++ + + +

ADRENALINA:

+++

+++

+++

+++

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TIPOS DE SHOCK
- CARDIOGENICO.

-SEPTICO-DISTRIBUTIVO. - HIPOVOLEMICO. - OBSTRUCTIVO.

SHOCK HIPOVOLEMICO
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SHOCK HIPOVOLEMICO
Es la condicin en la cual, la causa de la hipoperfusin celular es debida a una prdida de volumen, que lleva a un estado de bajo dbito, y que se da en situaciones como: deshidratacin, hemorragia, quemadura, trauma.

Dado que, DC= FC x VS, y ste ltimo est disminuido, es que el dbito cardiaco est tambin, finalmente disminuido.
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PARAMETROS HEMODINAMICOS EN EL SHOCK HIPOVOLEMICO

PCP GC

IRVS
IWVL N
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MANEJO EN EL SHOCK HIPOVOLEMICO


- Medidas

de Monitorizacin No Invasiva.

- En ciertos casos se coloca un catter venoso central.

- Adems de tratar la causa de la prdida de volumen,


su tratamiento SIEMPRE ES LA ADMINISTRACIN DE

FLUIDOS O HEMODERIVADOS, prcticamente nunca la


administracin de drogas vasoactivas, ni tratar la

taquicardia.

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PARAMETROS HEMODINAMICOS EN LOS DIVERSOS TIPOS DE SHOCK


Hipovolmico. F.C. P.A. PVC DC
+++ ------

Cardiognico.
+++ -N +++ ---

Sptico.
+ -N ++

IRVS

++

++

---

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