BASES FILOSFICAS DE UNA OCLUSIN ORGNICA

DR. LUIS JAIME ARGUELLO MD-DDS

La alta complejidad inherente a los procedimientos de Rehabilitacin Oral, obligan al profesional que la ejerce a basarse en parmetros multidisciplinarios, a veces lo suficientemente intrincados que hacen imposible la prctica de la misma, sin la presencia en su mente de una clara concepcin de la Oclusin.

Suele ser sumamente rido el abordaje de un tema como Oclusin, desde la perspectiva de nuestro diario trabajo ,con todo el estrs que este conlleva, con toda la lucha que significan citas, honorarios, diferentes personalidades de los pacientes, inquietudes de los mismos, etc.

Sin embargo, si logramos manejar nuestros conceptos con la misma destreza con que usamos una turbina, sin duda arribaremos a mejores resultados.

Mltiples son los factores que influyen sobre la morfologa y funcin de las caras oclusales. Los hay de importancia absoluta y determinativa, y algunos ;cuya influencia es ms relativa. No obstante todos aquellos elementos dinmicos que influyen sobre la funcin gntica, ponen su acento en las formas oclusales, y; como devolucin ,sern luego estas formas quienes guen el camino por donde migre la mandibula.

"LA MEJOR OCLUSIN.......ES LA QUE TIENE LA MEJOR DESOCLUSIN"

Podemos decir que los factores que determinan la Oclusin, son precisamente aquellos que producen DESOCLUSIN.

Bsicamente, podemos como desde hace ya muchos aos se viene haciendo; clasificarlos en:

A)Determinantes Posteriores (fijos) B)Determinantes Medios (variables) C)Determinantes Anteriores (variables)

Ms contemporneamente, en:

I-Mecanismos Primarios:
A.T.M. GUIA ANTERIOR

SURCOS

II-Mecanismos Secundarios:

CURVA FRONTAL DE WILSON

INCLINACIN DEL PLANO OCLUSAL

CURVA SAGITAL DE SPEE

FORMA DE LA ARCADA

III-Mecanismos Elementales:

CUATRO NIVELES DE LA OCLUSIN

CRESTAS TRIANGULARES INTERNAS

Es evidente, que la reproduccin de las caractersticas de la A.T.M., en nuestro aliado fundamental, el Articulador; es imprescindible. Pero an as ,es el nico factor no modificable, ya que no procederemos rutinariamente a modificar las estructuras de la misma, para lograr la Oclusin necesaria. Son los dems factores, los que estn al alcance de las manos profesionales para ser variados segn los requerimientos de nuestro trabajo.

El primero de ellos, por ser fijo e invariable, solo diremos que:

son sus INCLINACIONES PLANARES, o sea :

A-INCLINACIN DE LA TRAYECTORIA CONDILEA

B-SIDE SHIFT O NGULO DE BENNET

C-BENNET INMEDIATO(eventualmente cuando usamos articuladores totalmente ajustables

D-DISTANCIA INTERCONDILAR.

Estos son los elementos a reproducir en el articulador, mediante los Registros Intermaxilares, a fin de que dicho aparato se mueva tal como la mandibula de nuestro paciente.

En cuanto a la GUA ANTERIOR, mecanismo primario y por supuesto anterior, provee al cuerpo mandibular; del camino a recorrer durante las excursiones protrusivas y lateralidades, a travs del vnculo entre las piezas dentarias anteriores, superiores e inferiores.

De igual forma se obtiene a travs del mismo, la capacidad de compartir la necesidad protegerse mutuamente los sectores anteriores y posteriores entre si, tal como lo propone la Oclusin Mutuamente Protegida.

En cuanto a los SURCOS, sabemos que durante una Transtrusin, las cspides fundamentales generan surcos sobre las piezas que antagonizan. Estos no son otra cosa que Arcos Gticos que adoptan distintas orientaciones segn el lado hacia el cual se mueve la mandibula, y su angulacin depender de la distancia a que se encuentren del eje vertical alrededor del cual roten.

MECANISMOS SECUNDARIOS

La CURVA FRONTAL DE WILSON, se observa invertida a nivel de los caninos y de los primeros premolares. Es recta en el segundo premolar y comienza a ser de concavidad superior a la altura del primer molar, acentundose hacia atrs para terminar concibindose al cndilo como un cuarto molar.

El PLANO OCLUSAL, en realidad no es ningn plano, sino la sumatoria de muchos MICROPLANOS, los cuales individualmente pueden constituir factores presentes en la OCLUSIN, pero autnticos problemas para la DISCLUSIN.

La CURVA SAGITAL DE SPEE, denominada originariamente de BALKWIL-SPEE, fue concebida como una curva. Sin embargo, si observamos con atencin una vista sagital, veremos como la cspide distal del primer molar; desciende, constituyendo hasta la misma una autntica recta, y a partir de ella una curva que asciende hasta la cspide distal del tercer molar. Se ha dicho, que dicha cspide descendente, constituira una mecanismo SUPLETORIO de DESOCLUSIN, en el caso de fallar la DESOCLUSIN CANINA.

El cuarto factor SECUNDARIO: el ANCHO DE LA ARCADA, es evidente que variando los ejes de rotacin , alrededor de las diferentes distancias ;cambiar la direccin de los escapes (surcos), de los elementos que en el se muevan (cspides).

Los CUATRO NIVELES DE OCLUSIN y las CRESTAS TRIANGULARES INTERNAS, constituyen de por si, la herramienta ejecutora de las funciones gnticas.

A- ELEVACIONES 1-Puntas Cuspdeas 2-Rebordes (Marginales y Transversos)

B-DEPRESIONES 1-Fosas 2-Surcos (de Desarrollo y Suplementarios)

De las CRESTAS TRIANGULARES INTERNAS, acentuamos su importancia en ellas dado que son las efectoras finales de la molienda, y su triangularidad debe tener su base partiendo del surco y su vrtice terminando en la Punta Cuspdea, condicin importante para evitar colisiones durante la transtrusin (movimiento de lateralidad ).

EFECTOS DE LA VARIABILIDAD DE LOS FACTORES DETERMINANTES DE LA OCLUSON

Cada uno de los determinantes influye aumentando o disminuyendo tanto la DESOCLUSIN como la ALTURA CUSPDEA.

INCLINACIN DE LA TRAYECTORIA SAGITAL

A mayor inclinacin, mayor altura cuspdea, mayor desoclusin.

INCLINACIN DEL PLANO OCLUSAL

A mayor inclinacin,menor altura cuspdea, menor desoclusin

RADIO DE CURVATURA DE LA CURVA SAGITAL DE SPEE

A menor radio, mayor altura cuspdea, mayor desoclusin.

NGULO DE LA TRAYECTORIA INCISAL

A menor angulacin, mayor altura cuspdea , mayor desoclusin.

ALTURA DEL PUNTO DE ACOPLAMIENTO

A mayor altura, mayor altura cuspdea, mayor desoclusin

LATERO SURTRUSIN / LATERO DETRUSIN

Latero Surtrusin, menor altura cuspdea , menor desoclusin. Latero Detrusin, mayor altura cuspdea , mayor desoclusin.

Terminologa

Laterotrusin: desplazamiento de la mandbula cuando se aleja de la linea media, hacia el lado de trabajo.

Mediotrusin: movimiento de la mandbula se desplaza hacia la lnea media, hacia el lado de balance.

Retrusin

Desplazamiento de la mandbula cuando esta se mueve en sentido posterior desde la mxima intercuspidacin.

Protrusin

Desplazamiento cuando la mandbula se desplaza en sentido anterior desde la posicin de intercuspidizacin.

Detrusin

Movimiento hacia abajo que realiza el cndilo cuando la raiz del cigomtico es voluminosa.

Surtrusin

Movimiento hacia arriba que realiza el cndilo cuando la raz del cigomtico es plana o con una depresin hacia arriba.(raro)

MOV. DE BENNET INMEDIATO

En presencia de mov.de Bennet, menor altura cuspdea, menor desoclusin

Movimiento de Bennett

Lo constituye el desplazamiento lateral de la mandbula en el lado de trabajo, dependiendo de la configuracin del cndilo, de la cavidad glenoidea y de la ubicacin de los ejes de movimiento dentro de ese macizo condilar.

CURVA FRONTAL DE WILSON

A mayor curvatura, mayor altura cuspdea, mayor desoclusin.

SURCOS

Los surcos de Trabajo (ST)en rojo, No Trabajo (SNT) en verde, y Propulsin (SP) en azul, proven de vas de escape a las cspides durante la Transtrusin.

Efectuado de esta manera un somero anlisis de los principales factores que determinan la OCLUSIN, hemos de plasmar en un caso clnico de alta complejidad; todos los conceptos aqu vertidos mostrando a la OCLUSIN ORGNICA como un camino prctico y real que nos lleva a la concepcin y concrecin de la REHABILITACIN ORAL INTEGRAL.

BRUXISMO

El Bruxismo como entidad somtica asociada al stress, responde a la mecnica de un Crculo Vicioso Patognico, que Kawamura describiera hace ya muchos aos.

Tercera parte

Es un desafo complejo conseguir una secuencia lgica de trabajo en la reconstruccin para una rehabilitacin

El orden de los distintos elementos que conforman el sistema dentario, as como su disposicin en los tres planos del espacio, se transforman en un cmulo de detalles difciles de componer si se desea obtener resultados ms que satisfactorios para el fin que nos concierne.

Las bases de todo el proceso tienen sus orgenes en una fuente de informacin tan fidedigna como es el concepto de la ALINEACIN TRIDIMENSIONAL.

La alineacin dentaria en relacin a unos parmetros regidos por la ATM y la gua anterior constituyen el MACRO TRPODE DE LA OCLUSIN creando una permanente dependencia de todo el sistema dentario con este; durante el cierre mandibular (la centricidad dentaria) as como durante los movimientos excntricos (lateralidades y todas sus variantes intermedias). Dependencia que se vera incluso reflejada en detalles tan poco vistosos como son algunos factores elementales de la oclusin: la direccin de surcos.

El desarrollo de la GUIA ANTERIOR

Los VNCULOS DIRECTOS entre esta y los sectores posteriores

GUIA ANTERIOR:

Aunque en ocasiones pueda parecer que se forman situaciones por generacin espontnea dada la escasez de informacin, siempre existen pequeos datos que nos proporcionan claves de referencia para empezar una reconstruccin. A travs del encerado de diagnstico hallaremos estos datos. La que nos ayuda de una forma destacada y que no necesita de un vnculo directo con los dientes adyacentes, es la relacin que se establece entre las piezas 31 y 41 y el movimiento de rotacin del conjunto mandibular durante el cierre.

Visto desde Sagital, si trazamos una lnea entre la base de la emergencia de los centrales y la cabeza de cndilo del articulador y a continuacin proyectamos a 90 una segunda lnea, hallamos la equivalencia al eje axial de la pieza (no as la altura). Este detalle nos puede suponer una gran diferencia en casos en los que el capital oclusal esta severamente daado, all donde no tenemos referencias anatmicas contiguas a la pieza que reconstruimos( fig 1).

A partir de ello podemos empezar a considerar las proporciones en el eje vertical de la pieza ya bien sea a travs de informacin remanente de los cngulos linguales y de su tamao en relacin al resto del diente, o en ausencia total del capital oclusal (como es el presente caso) en base a las proporciones vestbulolinguales proyectadas a lo largo del eje vertical de la pieza.

Esta disposicin que esta directamente vinculada a la formas de empotramiento de las piezas y a su capacidad para absorber fuerzas, se encara a los dientes superiores formando un ngulo de unos 45 contra los rebordes palatinos de estos, de ah que la friccin se convierte en mnima durante los movimientos protrusivos entre centrales y laterales superiores e inferiores

Dicha componente de fuerzas que no se ve activa durante la cntrica ya que el contacto entre piezas en esta situacin es puramente por presencia, no existe un contacto franco.

Las proporciones de centrales y caninos inferiores desde un plano horizontal reparten cada una de las caras libres en igual medida desde su borde incisal (50% Vestibular-50% Lingual), de manera que si proyectamos el borde de la primera pieza que hemos construido a partir del arco esqueletal , hacia la superficie que el lateral y canino ocupan en su emergencia (o siguiendo los rebordes/ alveolo en su defecto) podremos situar de una forma precisa el ecuador mximo de cada diente en sus caras libres, alineando as su conjunto (fig. 2).

De la misma manera disponemos de unas proporciones entre el ancho V-L de la terminacin amelo dentinaria de la pieza y el largo coronario (ej. El largo del canino inferior es aproximadamente eldimetro V-L + un 30%). Dicha medida la prolongamos por el eje axial de la pieza para obtener su longitud.

A partir de ste punto empezamos a pensar en la situacin de las piezas superiores. No abarcamos las posteriores (o Factores Intermedios de la Oclusin) hasta que la gua anterior se encuentre fielmente reproducida. Ello es importante ya que el conjunto caninos-centrales una vez acoplado a las ya alineadas piezas inferiores, nos determinara:

La Dimensin Vertical, Centralizar la Mandbula y nos aportar la Desoclusin... ...durante los movimientos excntricos

El propio acoplamiento de los caninos de por s implican una cantidad de desoclusin de las piezas (componente vertical), as como una calidad de desoclusin (componente horizontal del desplazamiento mandibular).

Cabe destacar que para asegurar el buen funcionamiento de una gua anterior siempre es ms favorable un punto de acoplamiento alto (desde un plano sagital seria una insercin notable del borde incisal inferior contra la vertiente palatina del superior, permitiendo as un importante recorrido en la desoclusin), as como una componente del canino superior muy verticalizada, lo cual impide que el maxilar inferior padezca un movimiento excentrico muy pronunciado, otorgando un patrn de movimientos mucho ms verticales con menor distancia recorrida hasta el borde a borde entre caninos (evitaremos caer, eso si, en unos ejes de piezas convergentes -Clases 2/II-, situaciones con un alto grado de contencin.)

Asi pues prolongamos el eje del canino a partir de su perfil de emergencia. Respetamos las proporciones vestbulo-linguales en 1/3 a 2/3 (fig. 3-4-5) y lo modelamos en vertical hasta una altura un 25 % mayor que su dimetro V-L a nivel cervical.

Ello nos definir un acople que una vez realizado en ambos caninos tendr cuantificados unos valores de suma importancia que arrastrarn consigo todo el peso de la centricidad mandibular durante el cierre, as como la dimensin vertical o las propiedades desoclusivas, pues podremos observar como al realizar la lateralidad ya obtenemos espacios de separacin uniforme en los cuadrantes posteriores all donde todava no hay piezas.

Lo mismo hacemos con los centrales: proyectar canal radicular (en el encerado) si lo hay, respetar el ancho de cada una de las caras libres visto siempre desde un plano horizontal a la pieza, y proyectamos en vertical el dimetro cervical + 4045% para terminar el largo de la pieza.

En esta fase ya tendremos un acoplamiento a partir del cual visualizar la Protrusiva y los movimientos intermedios compartidos con los caninos durante la funcin compartida de la gua anterior (fig. 6).

Es lgico pensar que cualquier individuo que ha pasado por un proceso tan destructivo como este habr sufrido movilizaciones a lo largo del tiempo y por lo tanto todas estas aportaciones tericas son aplicables en la medida en que estemos dispuestos a hacer pequeas variaciones tan solo milimtricas durante este proceso de alineado

En general cabe hacerse a la idea de que si bien los valores anatmicos/ proporciones son prcticamente absolutos, no son igualmente cuantificables los movimientos o alteraciones a que ha sido sujeto un individuo que llega a este nivel de tratamiento (incluidos variaciones en exposicin de reborde/alveolo por reabsorcin), si bin es cierto que las leyes de proporciones dentarias y alineamiento conjuntamente tratadas pueden llevarnos a recuperar un orden desaparecido en una boca enferma.

Elementos Intermedios: Escalones Negativos, reas de Transicin y Microplanos De la misma forma que en lo expuesto hasta ahora, en los elementos intermedios de la oclusin (cuadrantes posteriores) prevalece el alineamiento por encima de todo. Un alineamiento que se aplica tanto a la morfologa individual as como a la disposicin de las piezas entre s (alineacin de conjunto).

Para empezar teniendo alguna referencia debemos emplear lo acumulado en el grupo anterior. Y asi, lo ms inmediato es proyectar el acoplamiento del grupo incisivo inferior en sentido distal, para de esta forma hallar los vrtices de las cspides vestibulares de las piezas posteriores. Hay que recordar que toda la lnea de los llamados PUNTOS A ,es la que queda contenida en el maxilar superior durante el cierre, por lo tanto:

es mejor alinear el inferior y con ello se podr acoplar todo el superior sobre l (resulta un tanto ms complicado alinear bases de crestas triangulares y rebordes superiores antes que puntas de cspide inferiores) (fig 7).

Esta vendra a ser una referencia inmediata, pero hay que considerar otras. Entre ellas resaltar que segn los biotpos se encuentran escalones o saltos negativos en el punto de transicin entre anteriores y posteriores

Estos cambios de nivel van directamente asociados al potencial desoclusivo que genera la gua anterior frente al resto de piezas y son elementos funcionales que deben respetarse si se desea preservar la absoluta funcionalidad del conjunto.

Este exceso anatmico marca una importante diferencia ya que su insercin en la cara antagnica de los caninos superiores es lo que proporciona la condicin a la oclusin de mutuamente protegida. Dependiendo de los biotipos estos escalones pueden ser mayores o menores

Al igual que los escalones, van apareciendo segn avanzamos hacia los cuadrantes posteriores reas de transicin que suponen una proyeccin del desarrollo de los cngulos, con el consecuente aumento del rea cortical de las piezas, hasta el desarrollo de cspides.

Detrs de ello encontramos todo un compendio de proporciones que se respetan por igual en todas las denticiones que estudiamos, tanto en lo que respecta al ancho oclusal de cada elemento con las proporciones desde cada una de las caras libres (60% cusp de trabajo-40% cusp de corte) hasta las proporciones de la cara interna o el propio alineamiento de las bases de las crestas internas de las cspides

Estos detalles se aprecian con mayor claridad cuando se construyen las piezas siguiendo los tcnicas progresivas de Zelenza o PKT como puede apreciarse en las imgenes que siguen

Todo ello no viene a ser mas que un grupo de normas en la disposicin individual de las piezas para dar un alineamiento de conjunto a todo el sistema, y de esta manera conseguir realizar la suma de Microplanos que creados por la cara oclusal de cada pieza conforman las ya conocidas curvas funcionales de Spee y de Wilson, todas ellas encaradas de tal manera que crecen y se desarrollan desde la gua anterior hasta llegar a ser proyectadas a la cabeza de condilo, tanto en el plano frontal, como sagital

Normas que como se puede apreciar se han considerado incluso para prever las formas de piezas tan elementales como son las espigas y pernos asi como de la estructura de metal empleados en este caso gracias al encerado

Es necesario destacar que la oclusin a partir de los cuadrantes posteriores acaba siendo el resultado de todo un proceso de alineamiento que empieza en el sector anterior, solo de esta forma se consigue que las caras oclusales terminen haciendo la funcin que las integra en el resto del conjunto dentario y que, ni de buen grado, es la primordial, ya que la dependencia entre ambos cuadrantes es absoluta en cada una de las distintas fases del movimiento mandibular.

Oclusin no es una compleja anatoma oclusal sino una suma de disposiciones en los tres planos del espacio de todas las piezas, tanto a nivel individual con sus caractersticas propias, como a nivel de conjunto en su interaccin con el resto de piezas

Tal como se aclara en la segunda entrega, la simbiosis entre clnico y tcnico es prioritaria para obtener los logros fundamentales de una OCLUSIN ORGNICA.