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Manejo de Arritmias Cardiacas

MIP Jos Victor Carren Ferreya HGZ CMF No. 21 Universidad Latina de Mxico

Definicin

Se considera una arritmia cardiaca cuando se altera la produccin o conduccin normal del estmulo cardiaco. Latidos irregulares o permaneciendo regulares sobrepasan los lmites de frecuencia aceptados de forma convencional como fisiolgicos. Cuando an en presencia de un ritmo regular y frecuencia normal, el anlisis del EKG revela una relacin entre P y QRS anormal.

Clasificacin

Segn la frecuencia auricular o ventricular e taquiarritmas o bradiarritmias. Segn su origen en supraventriculares y ventriculares. Segn sus manifestaciones clnicas en sintomticas y no sintomticas.

Taquiarritmias:

Se denomina a toda arritmia cuya frecuencia sobrepasa los 100 latidos por minuto. Se subdividen segn la duracin del QRS en estrechas (< 0,12 seg.) o anchas (> 0,12 seg.) Se producen por: Automaticidad acelerada, reentrada y actividad desencadenada.

Bradiarritmias:

Se denomina a las arritmias cuya frecuencia ventricular es menor de 60 latidos por minuto. Se producen por: Automaticidad retardada y fallo en la conduccin del impulso.

Signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica


Dolor precordial (Angina de Pecho) Disnea (IC izquierda aguda) Trastorno del estado de conciencia Hipotensin arterial Sncope

Conducta general ante un paciente con una arritmia cardiaca


Acostar el paciente en una camilla Evaluar el ABCD de la reanimacin (determinar estabilidad hemodinmica)

Si inestable o en el curso de una patologa grave: Cdigo Rojo Si estable: Cdigo Amarillo

Monitorizacin cardiaca Oxigenoterapia 3-5 L/min., oximetra de pulso Canalizar una vena perifrica (venoclisis con sol. salina isotnica al 0,9 %) Realizar un ECG de superficie de 12 derivaciones Colocar un desfibrilador al lado del paciente y medios para realizar RCPC Realizar un interrogatorio detallado y examen fsico completo al paciente Identificar el trastorno del ritmo que presenta el paciente Precisar posible etiologa de la arritmia.

Taquicardia sinusal

En la taquicardia sinusal debemos tratar la causa desencadenante: insuficiencia cardaca, dolor, fiebre, anemia o shock.

Taquicardia supraventricular paroxstica

La conducta teraputica depender del estado hemodinmico del paciente. 1. Maniobras vagales. El masaje carotdeo puede revertir la taquicardia. 2. Adenosina. Accin muy rpida. Administrar en bolo IV a dosis de 3 a 12 mg (dosis progresivas). Est contraindicado en pacientes asmticos, ya que puede provocar broncospasmo.

3. Si no se obtiene respuesta con la adenosina, se puede utilizar verapamilo intravenoso. 4. Cardioversin inmediata. Indicada en situaciones de shock insuficiencia cardaca grave. 5. Profilaxis de recurrencias. Depende de la frecuencia de aparicin, es recomendable remitir al paciente a una unidad de arritmias para valorar la posibilidad de tratamiento ablativo de la taquicardia.

Fibrilacin auricular

Deberemos considerar en primer lugar la situacin hemodinmica del paciente. Si sta es estable, se debe analizar la presencia de cardiopata o de un factor desencadenante (embolia pulmonar, hipoxemia o hipertiroidismo). Tambin debemos clasificarla como un primer episodio o una recurrencia.

Finalmente habremos de considerar, de cara al tratamiento crnico, si se trata de una forma


Paroxstica (autolimitada) Persistente (que requerir cardioversin para restablecer el ritmo sinusal) Permanente (es decir, aquellas en que el mantenimiento del ritmo sinusal no es posible)

1. Tratamiento para controlar la frecuencia cardaca. Se instaurar cuando la frecuencia es superior a 120 lat/min. Si el paciente presenta inestabilidad hemodinmica, se practicar cardioversin. En pacientes con buena funcin ventricular, se obtiene una respuesta ms rpida con verapamilo o propranolol IV u oral, segn la urgencia del tratamiento

2. Tratamiento para restablecer el ritmo sinusal. En primer lugar, deberemos considerar si es posible restablecer el ritmo sinusal. No aconsejable en pacientes cardiovertidos en varias ocasiones, ancianos, pacientes con FA de ms de un ao de evolucin. Iniciar un tratamiento antiarrtmico va oral, amiodarona si el paciente presenta cardiopata estructural, y flecainida o propafenona si el paciente no tiene cardiopata estructural.

3. Cardioversin elctrica Es aconsejable practicar una cardioversin elctrica antes de las 48 h del inicio de la FA. Si no se establece con certeza el inicio del cuadro, o ste lleva ms de 48 h de evolucin, iniciar tratamiento con cumarnicos y proceder a la cardioversin a las tres semanas, manteniendo posteriormente la anticoagulacin por lo menos un mes tras la cardioversin.

4. Anticoagulacin. Edad superior a 65 aos, diabetes mellitus, antecedentes de accidente vascular e hipertensin arterial.

Flter auricular

La cardioversin inmediata estar indicada en el flter auricular con conduccin 1:1 y en general en las situaciones de compromiso hemodinmico o insuficiencia cardaca. Para intentar frenar el ritmo cardaco, se pueden administrar los mismos frmacos utilizados en la FA. Se puede considerar la posibilidad de ablacin con radiofrecuencia si el paciente ha presentado recurrencias.

Taquicardia ventricular

Sostenida (ms de 30 s o bien que causa colapso hemodinmico) No sostenida (salvas de ms de tres latidos y menos de 30 s).

1. Taquicardia ventricular no sostenida. La taquicardia ventricular no sostenida en el contexto de un infarto se debe iniciar tratamiento con lidocana IV, adems de monitorizar al paciente. Si el paciente no tiene cardiopata, se trata de un proceso relativamente benigno que, sin embargo, hace recomendable una valoracin cardiolgica.

2. Taquicardia ventricular monomrfica sostenida. Si el paciente presenta compromiso hemodinmico, se realizar cardioversin inmediata con sedacin si se encuentra consciente. Si el paciente est hemodinmicamente estable, el tratamiento de eleccin ser la procainamida intravenosa.

3. Taquicardia ventricular en forma de Torsades de pointes. Se trata de una taquicardia que acostumbra presentarse en el contexto de un intervalo QT prolongado como consecuencia de frmacos antiarrtmicos, diselectrolitemias o bradicardia extrema. El tratamientodebe orientarse a la correccin de la bradicardia (atropina, isoproterenol, marcapasos provisional) y de la causa desencadenante.

En algunos pacientes esta arritmia es de causa congnita, como el sndrome de Brugada o el sndrome de QT largo. En este caso, requiere una valoracin por una unidad de cardiologa.

4. Taquicardia polimrfica sostenida o fibrilacin ventricular. Conduce al paro circulatorio y requiere desfibrilacin inmediata, antes de intubar o buscar una va venosa. Cuanto mayor es el tiempo transcurrido entre el inicio de la arritmia y la desfibrilacin, mayores son la dificultad en la reversin y el riesgo de lesiones irreversibles de anoxia cerebral.

Bloqueo auriculoventricular

Si produce sntomas, deber procederse al implante de un marcapasos provisional. Mientras se implanta el marcapasos se puede utilizar el tratamiento con isoproterenol para mantener la frecuencia cardaca.

Bradicardia sinusal

Si el paciente la tolera bien, no es necesario implementar medidas teraputicas.

Cuando aparece en el contexto de una reaccin vagal, se administrar atropina intravenosa. En caso necesario, se administrar isoproterenol por va intravenosa. A continuacin evaluar si se trata de un efecto farmacolgico si se presenta en el contexto de una disfuncin sinusal que, probablemente, requerir el implante de un marcapasos definitivo.

Abordaje inicial ante una bradiarritmia

Abordaje inicial ante una Taquiarritmia

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