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Curso Farmacia Clnica y Farmacoterapia

INTERACCIONES MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS

TEMARIO
Introduccin Definicin Clasificacin Factores predisponentes Que hacer

Interacciones de Relevancia Clnica

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: INTRODUCCIN

Huchard (1909): Aconsejo no emplear a la vez ms que un slo medicamento sea alcaloide o glicsido, cuya accin fisiolgica y teraputica os ser bien conocida...desconfiad de las asociaciones medicamentosas que pueden contrariar la accin fisiolgica y tereputica, que son an capaces de producir mezclas muy similares e intiles cuando no peligrosas... CAUSA DE FRACASO TERAPUTICO Y/O PROBLEMAS YATROGNICOS INTERACCIONES FRMACO-NUTRIENTE; INTERACCIONES CON PRUEBAS DE LABORATORIO REPERCUSIONES EN EL SISTEMA SANITARIO MLTIPLES INTERACCIONES DESCRITAS

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: INTRODUCCIN

DRY Y COLS. DESCRIBEN LA REDUCCIN EN LA EXCRECIN RENAL DE SALICILATOS POR LA ACCIN DEL C. PARAAMINOBENZOICO INTERNATIONAL PHARMACEUTICAL ABSTRACTS (1960) INCLUYE EL TRMINO INTERACCIN EN REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS EN 1970 SE CREA LA FORTRAN SOBRE INCOMPATIBILIDADES TERAPUTICAS GREENLAW Y ZELLES (1978) DESCRIBIERON UN SISTEMA INFORMTICO DE DETECCIN DE INTERACCIONES FARMACOLGICAS, PADIS EN LOS LTIMOS 30 AOS HAN PROLIFERADO LOS ESTUDIOS REFERENTES A LAS INTERACCIONES

DEFINICIN
Se denomina interaccin medicamentosa a toda aquella modificacin que se produce sobre la farmacocintica, el mecanismo de accin o el efecto de un frmaco, debido a la administracin concomitante de otros frmacos, alimentos, bebidas o contaminantes ambientales.
Adverse Drug Reaction Bulletin ISSN 0044-6394 is published bimonthly by Lippincott Williams & Wilkins and distributed in the US by Mercury Airfreight. International Inc., 365 Blair Road, Avenel NJ, USA. Application to mail at periodicals mailing rates is pending at Rahway, NJ. POSTMASTER: send address changes to Adverse Drug Reaction Bulletin, PO Box 1550, Hagerstown, MD 21741. 2008 Lippincott Williams & Wilkins

GENERALIDADES

50% de las prescripciones conllevan al menos una interaccin. Vital importancia para medicamentos de estrecho margen teraputico

Aminoglucsidos Carbamazepina Ciclosporina Digoxina Litio Fenitoina Tacrolimus Teofilina Warfarina

Adverse Drug Reaction Bulletin ISSN 0044-6394 is published bimonthly by Lippincott Williams & Wilkins and distributed in the US by Mercury Airfreight International Inc., 365 Blair Road, Avenel NJ, USA. Application to mail at periodicals mailing rates is pending at Rahway, NJ. POSTMASTER: send address changes to Adverse Drug Reaction Bulletin, PO Box 1550, Hagerstown, MD 21741. 2008 Lippincott Williams & Wilkins

CLASIFICACIN
1. Segn el sentido de la interaccin 2. Segn las consecuencias que produzcan 3. Segn la naturaleza 4. Segn su repercusin clnica 5. Segn la frecuencia de aparicin

Interacciones muy frecuentes. 1 en 10 a 1:100


Interacciones frecuentes. 1:1000 a 1:10000 Interacciones de baja frecuencia. 1:10000 a 1:100000 Interacciones raras. 1:1000000

6. De acuerdo con la significancia clnica

SEGN EL SENTIDO DE LA INTERACCIN


Interacciones de sinergia: Se incrementa el efecto del frmaco De dos tipos: de sumacin o de potenciacin. Sumacin: Medicamentos o sustancias tienen el mismo mecanismo de accin. Potenciacin: Los frmacos producen el mismo efecto por mecanismos de accin diferentes. Interacciones de antagonismo: Disminucin del efecto de los frmacos. Ineficacia de uno o de los dos frmacos implicados en la interaccin.

SEGN LAS CONSECUENCIAS QUE PRODUZCAN

Interacciones benficas:

Potencian la accin de un medicamento con la administracin de otro.

Interacciones banales:

Son aquellas que no tienen importancia clnica.


Se presentan cuando las repercusiones clnicas de dichas interacciones son adversas. Se antagoniza el efecto de un frmaco por otra sustancia y el resultado no ayuda al paciente. Producen efecto txico o empeoran un efecto adverso.

Interacciones perjudiciales:

SEGN LA NATURALEZA
Interacciones farmacodinmicas: Sobre el mecanismo de accin de un frmaco. Interacciones biofarmacuticas: Son aquellas que interfieren en la integridad, liberacin y solubilizacin entre otros, de la forma farmacutica del medicamento. Interacciones farmacocinticas Se producen cuando interfieren en la absorcin, distribucin, unin a protenas, metabolismo o eliminacin de un medicamento.

SEGN SU REPERCUSIN CLNICA

Interacciones Interacciones Interacciones Interacciones

muy graves. graves. leves. sin trascendencia.

DE ACUERDO CON LA SIGNIFICANCIA CLNICA

Interacciones de significancia clnica alta:


Interaccin bien documentada Resulta peligrosa para la vida del paciente Antagoniza notablemente la respuesta farmacolgica. Interaccin que necesita ms estudios que la soporten Posibles efectos sobre la salud del paciente y teraputico son pocos. Interaccin en la cual existe escasa bibliografa Posibles efectos sobre la salud del paciente son remotos Probabilidad de interaccin es baja.

Interacciones de significancia clnica moderada:


Interacciones de significancia clnica baja:


INTERACCIONES CON ALIMENTOS


La velocidad de vaciamiento gstrico puede estar disminuida por algunos tipos de alimentos: Comidas muy calientes o con alto contenido en grasa. Ejemplos: captopril, carbidopa, cefradina, cloroquina, didanosina, digoxina, doxiciclina, fenitona, isoniazida, minociclina, paracetamol, penicilamina y sulfonamida entre otros. Biodisponibilidad aumenta cuando se administran junto con alimentos. Mayor solubilidad en el estmago, un incremento en la disolucin, una reduccin de la fijacin a protenas o al aumento del flujo esplcnico que contribuye a una mayor absorcin. Ejemplos: Ciclosporina, espironolactona, griseofulvina, ibuprofeno, itraconazol, nitrendipino, nitrofurantona, propranolol, tramadol.

INTERACCIONES CON PLANTAS MEDICINALES


Hipericum perforatum o Hierba de San Juan es una de las plantas medicinales ms utilizadas. Inductor enzimtico de los isoenzimas CYP3A4, CYP1A2 y CYP2C9 lo que da lugar a disminucin de las concentraciones plasmticas de otros frmacos, que sean sustratos de estas enzimas, con la consiguiente reduccin de sus efectos. Induccin de Glucoproteina P Disminuye los niveles de Digoxina, Warfarina, Indinavir y Teofilina Aumenta riesgo de sndrome serotoninergico con IRS
Herbal Interactions with Cardiovascular Drugs. Dennis V.C. Awang, PhD, Adriane Fugh-Berman, MD. J Cardiovasc Nurs 2002;16(4):6470

INTERACCIONES CON OTRAS SUSTANCIAS


El alcohol: a) Las que se producen por modificaciones en el metabolismo a) Metronidazol inhibe la aldehdo deshidrogenasa, enzima que cataliza la reaccin de oxidacin del acetaldehdo. b) Impide su transformacin en cido actico c) la acumulacin de acetaldehdo: nuseas, vmitos, sudoracin profusa, taquicardia, etc. d) Otros frmacos que producen similar cuadro son: tinidazol, cefalopsorinas, isoniazida, etc. b) Las que se producen por el efecto del alcohol sobre el SNC. 1. Medicamentos con acciones depresoras del SNC: opioides, benzodiazepinas, fenotiazinas, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos.

FACTORES DE RIESGO

Polifarmacia Ancianos Insuficiencia renal y heptica Automedicacin


Medicamentos de venta libre Productos herbales Suplementos nutricionales

1. 2.

Polimorfismos genticos

Prevention of fooddrug interactions with special emphasis on older adults. Beverly J. McCabe. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2004, 7:2126. Sorensen JM. Herb-drug, food-drug, nutrient-drug, and drug-drug interactions:mechanisms involved and their medical implications. J Altern. Complement Med 2002; 8:293308.

1.

Prevention of fooddrug interactions with special emphasis on older adults. Beverly J. McCabe. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2004, 7:2126.

REGLAS

Nunca se deben utilizar simultneamente medicamentos que estn contraindicados Algunas combinaciones deben evitarse siempre que se pueda Los frmacos se pueden administrar conjuntamente cuando los parmetros del paciente se vigilan de cerca Existen algunos frmacos que no tienen precauciones claras de interacciones El mdico debe valorar si la combinacin en apropiada y tomar las precauciones necesarias en casos especiales.

DIAGNSTICO

Se debe sospechar una interaccin medicamentosa cuando el paciente est recibiendo medicamentos y aparecen signos y sntomas que no se correlacionan con la enfermedad actual.

TRATAMIENTO

Prevencin de la interaccin

proporcionando a los

pacientes el tratamiento farmacolgico ms sencillo posible y con el menor nmero de medicamentos.


Evitar dar tratamientos sintomticos. Vigilancia estrecha posterior a la adiccin de un

tratamiento para detectar interacciones.

Vigilar la modificacin en la evolucin que presente el paciente.

TRATAMIENTO

Suspender, reducir, aumentar o sustituir el frmaco una vez haya aparecido la interaccin y de acuerdo a la gravedad y necesidad del

paciente por este frmaco.

Vigilar

estado

general

del

paciente

que

puede

alterar

la

farmacocintica del frmaco, es decir funcin heptica o renal.

Terapia teniendo en cuenta la determinacin de las concentraciones


sanguneas del frmaco.

TRATAMIENTO
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Vademecum internacional: www.vademecum.medicom.es British National Formulary: www.bnf.org/bnf Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos: www.portalfarma.com Microbisome: www.microbisome.com www.iqb.es/ interacciones medicamentosas Arroyave C, Angulo N. Interacciones medicamentosas. ASCOFAME 2005.

INTERACCIONES DE RELEVANCIA CLINICA


Prolongacin del Intervalo QT Fallo teraputico por Anticonvulsivantes Interacciones con alimentos Sangrado con Warfarina

CASO No 1

Paciente de 45 aos de edad con antecedente de psicosis quien ingiere Haloperidol 5 mg cada 8 horas, presenta un cuadro de infeccin de tejidos blandos con absceso, formulan Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12h y Clindamicina 600 mg cada 6 h Dos das despus de inicio de terapia presenta perdida de conocimiento sbita llevan a urgencias donde en el trazo electrocardiogrfico se encuentra Torsades de Pointes o Taquicardia ventricular polimrfica

QTc ...MEDICION
Magnificado
segundos segundos 5 cuadros grandes = 1 segundo (300 cuadros por minuto)

QTc = QTmedido
2

RR

QTc =

0.4 seg
2

0.4 0.77

0.519 seg.

0.6 seg

QTc ...MEDICION
QTc = QTm RR = 400 mseg = 440 mseg

QTc ...MEDICION
Medicin del QTc:

QTc ...MEDICION

QT Prolongado

QT Normal

QT

QTc MEDICION

PROLONGACIN DEL QTc


QTc prolongado

Torsades de Pointes

TORSADES DE POINTES

Terapia:

Magnesio Isoproterenol Marcapaso

www.torsades.org

PROLONGACION DEL INTERVALO QT

Puede estar prolongado por:


Edad Sndrome de QT largo congnito Alteraciones metablicas


Hipocalemia Hipomagnesemia QT/QTc 5 ms o menos no causan torsades de pointes 5 a 20 ms riesgo de algunos medicamentos proarritmogenicos >20 ms definitivamente producen arritmias

Uso de ms de dos medicamentos que prolonguen QT


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CASO No 2

Paciente epilptico con poca respuesta al tratamiento recibe Acido Valproico y adicionan Lamotrigina Inicia con rash generalizado a la semana de tratamiento.

ANTICONVULSIVANTES

30 a 40% necesitan politerapia Acido valproico:


Inhibe las Uridinaglucouroniltrasferasas Incrementando su vida media y sus efectos adversos Lamotrigina se elimina por Uridinglucuroniltrasferasa Se debe disminuir la dosis de Lamotrigina 25 mg al da, se aumenta 25 mg cada semana hasta mximo de 100 a 150 mg al da

Carbamazepina, fenitoina, fenobarbital estimulan estas enzimas


Niveles altos de lamotrigina se necesitan para cuando se utilizan concomitantemente. Iniciar 50 mg por dos semanas, aumentar 50 mg al da por semana hasta mximo 200 mg al da

ANTICONVULSIVANTES

Epoxido hidrolasas metabolizan la Carbamazepina a 10,11 epoxido carbamazepina

Acido valproico y Felbamato son inhibidores de enzimas epoxido hidrolasas produciendo aumento de la toxicidad Acido Valproico y Fenitoina Incrementa riesgo de efectos a pesar de niveles plasmticos normales.

Desplazamiento de unin a protenas plasmticas


ANTIEPILEPTIC DRUG INTERACTIONS. John R. Pollard, Norman Delanty. Continuum Lifelong Learning Neurol 2007;13(4):91105.

CASO No 3

Paciente de Valledupar que ingiere Amiodarona, consume crnicamente jugo de toronja (pomelo), en casa. Presenta empeoramiento de fibrilacin auricular y no control de sntomas desde su alta del hospital.

CASO No 3

4 horas de ingesta disminuye el 47% de las CYP 450 3A4 Persiste durante 72 horas Interaccin para presentaciones por va oral

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INTERACCIONES
MEDICAMENTOS
Amiodarona
Nifedipina, Nimodipino

INTERACCION
Incrementa la concentracin
Incrementa la concentracin (flushing, edema, cefalea, taquicardia, hipotensin)

ALTERNATIVA
Digoxina, Diltiazem, Verapamilo, B-bloqueadores
Amlodipino, Verapamilo

Atorvastatina, Lovastatina, Simvastatina

Incrementa las concentracin Fluvastatina, Pravastatina

Ciclosporina

Incrementa las concentraciones

No alternativas

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CASO No 4

Paciente de 75 aos con fibrilacin auricular por lo cual recibe tratamiento crnico con Warfarina, endoscopia en la cual se encontr ulcera esofgica con examen de Candida le inician Fluconazol 200 mg cada 12 h por una semana y luego continua con 100 mg cada 12 h tres semanas.

Warfarina 5 mg da INR 2,2 2 das despus INR 4,5 5 semanas despus ingresa a urgencias debilidad muscular y dolor de tres das de evolucin irradiado a pies. INR de 40 Se coloco vitamina K 10 mg SC y transfundieron plasma Por hallazgos neurolgicos solicitan TAC de columna y evidencian sangrado

Warfarina- Fluconazol

Warfarina es metabolizada por CYP 450 2C9 y 2C19 Fluconazol inhibe la CYP 450 Aumenta concentracin de Warfarina y mayor riesgo de sangrado Mxima interaccin a las dos semanas Control INR Iniciar dosis ms baja posible 2,5 mg al da

MUCHAS GRACIAS