Uso Racional de Medicamentos

Humberto Vsquez Cubas Unidad de Infectologa. Hospital Grau Essalud.

Uso Racional de Antimicrobianos: definicin

Prescripcin adecuada de un antimicrobiano:

bien elegido precio accesible posologa correcta tiempo necesario evitando la seleccin de grmenes resistentes mnimos efectos adversos

Evita el derroche administrativo.

Prescripcin Racional

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nimodipino Sevofluorano vs. Isofluorano Albmina humana Antimicrobianos de Reserva Clopidogrel vs. Aspirina Atazanavir vs. Efavirenz Terapia de reemplazo hormonal Calcio ms vitamina D

Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women

JAMA-EXPRESS

Principal Results From the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial

JAMA. 2002;288:321-333

 Estrogenos ms progestina (duracin programada, 8.5 aos) en los cuales 16,608 mujeres postmenopausicas entre 50-79 aos de edad, con un tero intacto, fueron aleatorizadas en 40 centros clnicos de USA entre 1993-1998. Intervencin: las participantes recibieron estrgenos equinos, 0.625 mg/d, ms medroxyprogesterone acetate, 2.5 mg/d, en una Tb (n = 8506) o placebo (n = 8102).

 Resultados: El 31 de mayo del 2002, despus de un promedio de 5.2 aos de seguimiento, se recomend paralizar el ensayo debido a que los test estadsticos detectaron un exceso de cncer de mama como efecto adverso global que superaba el beneficio.

 Exceso de riesgo absoluto por 10 000 personas-ao atribuible al estrogeno ms progestgeno fue: 7 eventos cardiovasculares ms, 8 ACV ms, 8 embolias pulmonares ms, y 8 cnceres invasivos de mama ms,

Mientras la reduccin del riesgo absoluto por 10 000 personas-aos fue: 6 cnceres colorrectales menos y 5 fracturas de cadera menos. El exceso de riesgo de eventos negativos fue 19 por 10 000 personas-ao.

Antirretrovirales contra el VIH

Para terapia antirretroviral contra VIH existen mltiples frmacos agrupados segn su mecanismo de accin: INTR (AZT, 3TC, ABV, TDF,DDI, etc) INNTR (efavirenz, nevirapina) Inhibidores de proteasas.(saquinavir, atazanavir, lopinavir) Inhibidor de fusin (efuvirtide) Inhibidores de integrasa. (raltegravir) La terapia debe ser triple. Se combinan para terapia inicial 2 INTR ms un INNTR.

Terapia contra VIH SIDA: enfoque clnico vs. Enfoque de salud pblica.
Esquema inicial para terapia antirretroviral (VIH) segn protocolo de Essalud y Norma Tcnica del MINSA: Efavirenz o nevirapina + 2 INTR Efavirenz ha probado igual o mayor eficacia que los inhibidores de proteasas en terapia inicial. Existe la propuesta en las Guas (en el contexto de la salud pblica) de dejar a libre eleccin del mdico la decisin de iniciar con Inhibidores de proteasa, especficamente con : atazanavir.

 uso de Inhibidores de proteasa en terapia inicial elimina opciones posteriores en el contexto de un formulario limitado para un enfoque de salud pblica No existen datos sobre diferencias entre inhibidores de proteasa reforzados con ritnavir que permitan recoendar un agente en lu'ar de otro
Tratamiento Antirretroviral de la infaccin po VIH en adultos y adoescentes en Lati~oamrica y el Caribe: En la ruta hacia el acceso universal. Recomendaciones para un enfoque de salud pblica, versin 2007. OPS/OMS.

Costo de atazanavir: S/.17.99 la tableta. Se utilizan dos TB diarias Costo por mes S/.1,079.4 (ATZ)

Ms 72.6 (RTV)

S/. 1,152

Saquinavir: costo TB: S/.2.

S/.600 (SQV)Ms 145.2 (RTV)

S/.745.2

Costo de efavirenz TB 600 mg: S/.1.43

Costo mensual:

S/42,9

Sevofluorano vs. isofluorano

Sevofluorano e Isofluorano son dos anestsicos inhalatorios con equivalencia teraputica, es decir hacen lo mismo sin diferencia de importancia clnica en resultados finales ni en efectos adversos en pacientes adultos. ESSALUD consuma anualmente (2000-2004): Sevofluorano: ms de 2,300 litros Isofluorano: algo ms de 1.000 litros Costo de un litro: Isofluorano: alrededor de S/.750. Sevofluorano: Ms de S/.3,600.

las evidencias clnicas muestran que la mortalidad y la isquemia cardiaca son iguales con ambos anestsicos, incluso en pacientes cardipatas y en neuroquirrgicos. No se hall ningn ensayo controlado que pruebe lo contrario. La labor de la Industria productora ha sido muy eficaz, casi todos los especialistas en anestesiologa quisieran usar slo sevofluorano y se sienten ms seguros que al usar isofluorano. Esa seguridad no se sustenta en Medicina basada en Evidencias.

 ISOFLUORANO: 13,957 Fcos = 1,395.7 Litros =1256,130 nuevos soles. SEVOFLUORANO: 12,703 Fcos = 3,175.7 Litros = 11432,700 nuevos soles.

Ambos: TOTAL: S/12688,830

Estimado de programac. 2004

Isofluorano Sevofluoran o ao ao 1,502 (33%) 3,096 (66%)

Litros

Precio 2003) Frasco litro Costo anual

S/.55.5 S/. 555 S/. 833,888

S/.971 S/. 3,884 S/. 12,024,864

(doce millones)

Albmina Humana Meta anlisis

Main results: We found 31 trials meeting the inclusion criteria and reporting death as an outcome. There were 177 deaths among 1519 trial participants. For each patient category the risk of death in the albumin treated group was higher than in the comparison group. For hypovolaemia the relative risk of death following albumin administration was 1.46 (95% confidence interval 0.97 to 2.22), for burns the relative risk was 2.40 (1.11 to 5.19), and for hypoalbuminaemia the relative risk was 1.38 (0.94 to 2.03). The pooled relative risk of death with albumin administration was 1.52 (1.17 to 1.99). Overall, the risk of death in patients receiving albumin was 14% compared to 9% in the control groups, an increase in the risk of death of 5% (2% to 8%). These data suggest that for every 20 critically ill patients treated with albumin there is one additional death.

Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients
The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L, Roberts I, Schierhout G)

In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford:

Reviewers' conclusions: There is no evidence that albumin administration reduces the risk of death in critically ill patients with hypovolaemia, burns or hypoalbuminaemia, and a strong suggestion that it may increase the risk of death. These data suggest that the use of human albumin in critically ill patients should be urgently reviewed and that it should not be used outside the context of a rigorously conducted randomised controlled trial.

Albmina humana 25%

Su uso como nutriente EV. Para pacientes desnutridos es irracional. No es nutriente, se metaboliza en aprox. 30 horas y se elimina.
Su uso como expansor plasmtico en UCI no reduce la mortalidad, existen meta anlisis que concluyen que la aumenta ligeramente.

Consumo en Essalud (2003)

Se requieren 23,133 fcos, para un ao, 23,133 Fcos x S/190 = S/.4395,270 Se propuso reducir los 2/3 de esa solicitud para su uso en ciertos caso clnicos protocolizados. 33.3%= 7,711 x S/190= S/.1465,090

 NIMODIPINO
En Essalud se adquiran ms de tres millones y medio de tabletas anuales

Uso aprobado:Hemorragia Subaracnoidea.

Se est prescribiendo nimodipino para indicaciones sin base cientfica: mejorar irrigacin cerebral, tratar Alzheimer, dficit de memoria, etc.

Nimodipino
Nimodipino amp x 10 mg.
Precio referencial: S/43.97 Programado referencial 2004: 6,718 amp. Costo anual: S/.295,437

Nimodipino TB x 30 mg.
Precio referencial: S/0.17 Programado referencial 2004: 3,678,040 Costo anual: S/.628,945

 Los efectos adversos ms frecuentes, causados por este frmaco son cefalea, hipotensin, taquicardia y edema. Si para efectos de costo efectividad se considera que estos efectos adversos llevan a la utilizacin de otros frmacos y algunos casos de internamiento por hipotensin en ancianos, podemos afirmar que su uso, en casos distintos a su indicacin probada, no es costo efectivo y es ms lesivo que su efecto placebo. En Essalud, suprimir tres millones de tabletas innecesarias permitir ahorrar medio milln de soles.

Consumo de Antimcirobianos de Reserva en Essalud

ANTIMICROBIANO
Ceftazidima Ceftriaxona Vancomicina Aztreonam Cefepima Imipenem Cefuroxima

Costo unitario
S/. 12.60 S/. 7.43 S/8.26 S/. 66 S/. 86.23 S/. 59 S/. 45.10

Total unidades
221,503 fcos. 579,829 fcos. 166,632 fcos. 18,639 fcos. 50,202 fcos. 143,497 fcos. 66,938 fcos.

Costo total
S/. 2,790,938 S/. 4,306,970 S/. 1,376.38 S/. 1,230,000 S/. 4,331,077 S/. 8,466,323 S/. 3,045,679.00

Ciprofloxacina amp. 200 mg

Ciprofloxacina TB 500 mg.

S/27.166

140,830 amp.

S/. 3,825,788
S/1,335,752

S/0.265

5,040,575 TB

Gasto total en ocho antimicrobianos de reserva: S/.30,708,907

Consumo anual de unidades de antimicrobianos comparado entre tres Hospitales de ESSALUD durante el ao 2001

Antimicrobiano

SABOGAL

GRAU

ANGAMOS

Amikacina Penicilina G Ceftazidima Ceftriaxona

3,500 200 900 1,700

900 900 350 1,500

1,800 150 100 700

Cefuroxima imipenem
Ciprofloxacina TB

1,200 450
20,000

0 200
1,800

0 30
10,000

Evaluacin del Uso de AMR (ceftaz. Vancom. Imip) en un Hosp. Nacional Essalud, 2005.
Se evaluaron 75 pacientes los cuales reciban 93 prescripciones de tres antimicrobianos. 41% de los pacientes no tena Sndrome de Respuesta Infamatoria Sistmica en el momento de iniciar uno de esos antimicrobianos de reserva. El 54 % de las prescripciones de vancomicina eran inadecuadas. El 64 % de las prescrpciones de ceftazidima eran inadecuadas. El 24 % de las prescrpciones de imipenem eran inadecuadas. El 49 % de todas las prescripciones de AMR fueron inadecuadas.

Ciprofloxacina inyectable 200 mg. (cod. 010250045) Precio referencial: S/27.166 Programado referencial 2004: 140,830 amp. Costo anual: S/.3,825,788
Probablemente ms del 50% de su uso puede ser evitado al insistir con todos los colegas que los prescriben a pacientes que estn ingiriendo alimentos por va oral, incluso por SNG, que la cantidad que llega a la circulacin (biodisponibilidad) por esta va es buena y por lo tanto deben usarse tabletas. Si el supuesto es cierto y existe control de antimicrobianos, podra ahorrarse cerca de dos

millones de soles.

Ciprofloxacina TB x 500 mg. (cod. 010250047)

Precio referencial: S/0.265 Programado referencial 2004: TB Costo anual: S/1,335,752

5,040,575

Es probable que ms del 50% de su uso sea inadecuado. Como ejemplo puedo referir la comparacin de consumo mensual entre Hospital Grau (1,800 tb) y el Hospital Sabogal (20,000) ao 2003, (fuente programacin GDLima)

Impacto econmico de un Programa de Uso racional de AMR

Una poltica de uso racional de antimicrobianos de reserva (AMR) mediante evaluaciones especializadas (Infectlogos o Mdicos Internistas capacitados) puede proponerse una meta de reducir 20% del consumo de AMR lo cual equivale a ms de seis millones de soles de ahorro con una inversin menor a S/.800,000 para el Programa Nacional. Incluyendo capacitacin, formatos y horas extras.

Calcium plus Vitamin D Supplementation and the Risk of Fractures

Rebecca D. Jackson, M.D., Andrea Z. LaCroix, Ph.D., Margery Gass, M.D., Robert B. Wallace, M.D., John Robbins, M.D., Cora E. Lewis, M.D., Tamsen Bassford, M.D., Shirley A.A. Beresford, Ph.D., Henry R. Black, M.D., Patricia Blanchette, M.D., Denise E. Bonds, M.D., Robert L. Brunner, Ph.D., Robert G. Brzyski, M.D., Bette Caan, Dr.P.H., Jane A. Cauley, Dr.P.H.,

NEJM: Volume 354:669-683 February 16, 2006 Number 7

 Se seleccionaron 36,282 mujeres postmenopusicas de 50 a 79 aos de edad, (Women's Health Initiative (WHI) clinical trial). Se aleatoriz a las participantes para recibir 1000 mg carnonato de calcio con 400 IU de vitamina D3 diariamente o placebo. Se investig la ocurrencia de fracturas con seguimiento promedio de siete aos. La densidad osea fue medida en tres centros WHI.

 Durante el promedio de siete aos de seguimiento se detectaron 2102 fracturas (incluyendo 175 fracturas de cadera)entre las mujeres asignadas al grupo que recibi calcio con vitamina D y 2158 fracturas (incluyendo 199 fracturas de cadera) entre las asignadas a placebo. Anualizada la tasa de fracturas por 10,000 personas-ao en el grupo de calcio con vitamina D y el de placebo respectivamente, fueron las siguientes: fracturas de cadera 14 y 16; fracturas de antebrazo o mueca 44 y 44; fractura vertebral clnica, 14 y 15; y total de fracturas, 164 y 170.

Conclusiones:
Entre mujeres post menopusicas saludables, los suplementos de calcio y vitamina D ocasionan un pequeo pero no significativo incremento de la densidad sea, no hubo reduccin de fracturas y si un pequeo incremento del riesgo de clculos renales.

Dexametasona inyectable 4 mg x amp.

Programacin 2004: 2,548,925 Costo unitario: S/.1.03 Costo anual: S/. 2,648,333 ( posible reduccin de costos) Posible uso inadecuado: 30%: ms de S/.860,000

Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for prevention of Atherothrombotic Events, N Engl J Med March, 12, 2006.
La hiptesis fue que: una terapia combinada de clopidogrel ms aspirina, prolongada, puede proveer mayor proteccin contra eventos cardiovasculares que la aspirina sola en pacientes de alto riesgo. Se eligieron pacientes con mltiples factores de riesgo para aterotrombosis, enfermedad coronaria documentada, enfermedad cerebrovascular documentada o enfermedad arterial perifrica documentada. Infarto de miocardio previo (31% en ambos grupos) Se excluyeron los pacientes con sndrome coronario agudo reciente.

Resultados finales primarios de eficacia a evaluar (primary end points)

fueron: Primera ocurrencia de infarto de miocardio, ACV o muerte por causas cardiovasculares. Resultados finales secundarios de eficacia a evaluar fueron: Primera ocurrencia de infarto de miocardio, ACV o muerte por causas cardiovasculares u hospitalizacin por angina inestable, un ataque isqumico transitorio o un procedimiento de revascularizacin.

 15,603 pacientes randomizados de 32 pases y 768 centros enrolados entre octubre 2002 y noviembre 2004. 7,802 fueron asignados para recibir clopidogrel ms aspirina y 7,801, para recibir placebo ms aspirina. Con un promedio de 28 meses de seguimiento, la tasa de eventos primarios fue 6.8 en el grupo de clopidogrel y 7.3 en el grupo placebo, sin diferencia estadsticamente significativa (P: 0,22) La tasa de sangrado moderado fue de 2.1% en el grupo de clopidogrel y 1.3 % en el grupo de placebo (RR: 1.62, P<0.001)

 Entre los pacientes denominados sintomticos (enfermedad cardiovascular establecida) la reduccin del riesgo de eventos fue de 7.9% a 6.9%, es decir uno por ciento. Por lo tanto, la Reduccin del Riesgo Absoluto Absoluto fue 0.01 y el NNT = 100.

En verdad, estamos ante un frmaco caro que tiene una eficacia del 1% para reducir eventos no fatales y del 1.2% para disminuir hospitalizaciones por episodio de angina inestable o ataque isqumico transitorio. Definitivamente no reduce mortalidad, es ms, entre los pacientes que solamente tienen mltiples factores de riesgos, hubo un aumento significativo de mortalidad

COSTOS EN CLOPIDOGREL ENTRE 2000 AL 2006

Fuente: SAP ESSALUD.

Porcentaje Consumo en soles

ALMENARA
GDLIMA SABOGAL AREQUIPA VARIOS LAMBAYEQUE REBAGLIATI INCOR TOTAL

83,890 95,592 287,549 399,562 437,041 703,956 1,404,397 3,773,133 S/.7,185,120

1.2 1.3 4.0 5.6 6.1 9.8 19.5 52.5

 Basta!

GRACIAS