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FARMACOTERAPIA EN ENDOCRINOLOGA MEDICAMENTOS MAS COMUNES

Dr. Javier E. Snchez Povis Endocrinlogo Hospital III Emergencias Grau Octubre 26, 2008
JSP
JSP

HIPERPROLACTINEMIA - PROLACTINOMAS

Tratar si

Microadenoma (< 10mm)

Deseo de embarazo Excesiva galactorrea Hipogonadismo severo Disminucin de libido de potencia sexual Esterilidad Osteopenia

PROLACTINOMA

Macroadenoma (> 10mm)


Tratar siempre

Tratamiento mdico Radioterapia

Pobre respuesta Intolerancia a frmacos Persistencia de defic visual

Tratamiento quirrgico

Pobre respuesta Intolerancia a frmacos Crecimiento tumoral

Tratamiento Mdico:
Agonistas dopaminrgicos
Clsicos: Bromocriptina, lisuride, pergolide Modernos: Cabergolina, quinagolida

Quirrgico:
Transesfenoidal: para micro o macroadenomas Transcraneal: macroadenomas

Radioterapia (limitada)

Tratamiento mdico de prolactinomas: Agonistas de dopamina Tratamiento de primera eleccin Reduccin de prolactinemia y masa tumoral en 95% de casos de microprolactinomas y en 6070% de macroprolactinomas. Mejora de campos visuales en ms de 80% de pacientes. Clsicos: bromocriptina: aceptada en embarazo. Molestias gastrointestinales, cefalea; toma diaria. Tabletas de 2,5 mg. Modernos: cabergolina: una a dos veces por semana, mejor tolerancia. Buena alternativa al fracaso con bromocriptina. Tabletas de 0,5 mg.

Hiperprolactinemia y embarazo
Tratar antes del embarazo Suspender durante embarazo, controles de prolactina cada 2 3 meses. En embarazo:
5% de microprolactinomas crecen 15% de macroprolactinomas crecen

Si PRL se eleva a ms de 400 ug/l: crecimiento tumoral, reiniciar bromocriptina. Cabergolina no ha demostrado seguridad durante el embarazo

DISLIPIDEMIA

Categoras de riesgo segn el ATP III


Tabaquismo HTA HDL bajo Historia familiar de enfermedad coronaria prematura Edad (hombres 45, mujeres 55 aos)

Categoria de riesgo

LDL Objetivo (mg/dl)

Enfermedad coronaria o equivalente coronario Factores de riesgo mltiples (2 ms) 0 1 factores de riesgo

< 100 < 130 < 160

JAMA 2001;285:2486-97

Estatinas

Inhiben la HMG-CoA reductasa (paso limitante en la biosntesis del colesterol). Los diversos tipos difieren en la longitud de su cadena, lo cual afecta su hidrofobicidad relativa. Reduccin de LDL-c: 20-55% Si triglicridos > 250 mg/dl: reduccin en 35-40% Si triglicridos < 250 mg/dl: reduccin en 25% Incremento de HDL-c en 5-10%
Adems: mejora de funcin endotelial, incremento en la estabilidad de la placa, disminucin de la inflamacin, disminucin en la oxidacin de lipoprotenas, y mejora de la circulacin.

Unin proteica aprox 90% Se elimina el 60% en heces, y 13% en orina.

Vega GL. Endocrinol Metab Clin N Am 33 (2004):525-544

Efecto potencial ms serio: miopata (menos del 1%), pudiendo causar mioglobinuria y falla renal. Si se presentan mialgias: tomar CPK y suspender inmediatamente la droga si hay evidencia de miositis. Riesgo de miopata es mayor si se usa en combinacin con fibratos o con ac. Nicotnico, o con drogas como eritromicina, ciclosporina, nefazodone, o inhibidores de proteasas. Riesgo de miopatia disminuye si se administra a no ms del 25% de la dosis Elevacin de transaminasas (3 veces): 2-3% de pacientes.

Casos reportados de rabdomiolisis fatal por estatinas


No. of prescriptions dispensed since marketing began Reporting rate (per 1 million prescriptions)

Date approved

Fatal cases of rhabdomyolysis

Lovastatin Pravastatin Simvastatin Fluvastatin Atorvastatin Cerivastatin Total

8/31/87 10/31/91 12/23/91 12/31/93 12/17/96 6/26/97

19 3 14 0 6 99 73

99,197,000 81,364,000 116,145,000 37,392,000 140,360,000 9,815,000 484,273,000

0.19 0.04 0.12 0 0.04 10.1 0.15

Modified from Staffa JA, J Chang, l Green. NEJM 2002;346(7):539-40.

Secuestradores de Acidos Biliares


Son resinas de intercambio aninico (intercambian cloruro). Eliminadas posteriormente en las heces. Esto lleva a oxidacin de colesterol para formar cidos biliares en los hepatocitos. Efecto limitado al tracto GI: gases, estreimiento. Disminucin en colesterol: 15-25%. Pueden incrementar triglicridos (cuidado en predispuestos) Interferencia con otros frmacos: digoxina, warfarina, LT4, tiazidas (dar 4 h antes o 1 h despus).

COLESTEROL
50% reabsorcin de colesterol

Excrecin
Colesterol libre

50%
Bilis Acidos biliares Hgado Intestino

3% X

97% reabsorcin de cidos biliares

Niacina Dosis teraputica (2-4.5 g/d) disminuye: colest total y LDL en 15-30%, triglicridos en 30-40%, eleva HDL en 15-25%

Mecanismo no claro del todo; probablemente por disminucin de produccin heptica de VLDL.

N Engl J Med 1999; 341:498-511, Aug 12, 1999

Efecto secundario ms incmodo: flushing. Cercano a la toma del medicamento. Disminuye al iniciarse a bajas dosis e incrementar progresivamente al transcurrir las semanas (o tomando una aspirina una hora antes). Complicacin ms seria: hepatotoxicidad: evaluacin de PFH y descontinuar si transaminasas son 10 veces el normal. Precaucin: gota. Contraindicada en enfermedad lceropptica activa.

Fibratos

N Engl J Med 1999; 341:498-511, Aug 12, 1999

Pueden triglicridos en 40% e HDL en 10%. Gemfibrozilo (600, 900 mg), ciprofibrato (100 mg), clofibrato Pobre efecto sobre LDL Accin: activacin de PPAR alfa incremento en oxidacin de cidos grasos incremento de LPL y reduccin de la expresin de apo-CIII.

Dosis una a dos veces por dia. Efectos secundarios: discomfort abdominal, y posiblemente incremento en la incidencia de litiasis vesicular. Mucho cuidado en insuficiencia renal (miopata) HHS (prevencin primaria) y en VA-HIT (prevencin secundaria), gemfibrozilo redujo eventos de enfermedad coronaria fatal y no fatal.

Inhibidores de la Absorcin de Colesterol


SIMVASTATINA
Chol de dieta Chol biliar Acetil CoA Chol
LDL R

VLDL-c

IDL-c LDL-c

LDL R

Chol Quilomicrones remanentes Quilomicrones Esteroides fecales neutros

EZETIMIBA

Ezetimiba inhibe la absorcin del colesterol por el intestino delgado (borde en cepillo). Complementa a inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Unin proteica es aprox 90% Se elimina 78% en heces y 11% en orina

Reduccin de los valores basales a la 8. semana de tratamiento

5
% reduccin del basal a las 8 sem

- 2,7 1,0

0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 c-LDL c-HDL Triglic


Cagne C, el al. Am J Cardiol 2002;90:1084-91

- 3,7

- 2,9

Estatinas + n 390 placebo Estatinas + n 379 ezetimiba

- 14,0

- 25,1

HIPOTIROIDISMO

Tratamiento del Hipotiroidismo


Con LEVOTIROXINA El inicio del tratamiento se basa en
edad de los pacientes severidad y duracin del cuadro presencia de otros desrdenes asociados.

Menores de 60 aos sanos sin historia de cardiopata o enf pulmonar pueden empezar con dosis de 1,6-1,8 ug/Kg/da (75-125 en mujeres y 125-200 en hombres).

Levotiroxina en hipotiroidismo (1)


El seguimiento se debe realizar a las 4-8 semanas. En los mayores de 60 aos la dosis es 20 a 30 % menor por:
mayor riesgo de isquemia mayor riesgo de angina mayor riesgo de inducir arritmia.

En ellos se prefiere iniciar con dosis de 25-50 ug/da incrementando 25 ug cada 6 semanas.

Levotiroxina en hipotiroidismo (2)


En los cardiopatas no existe evidencia clara de que el tto empeore la condicin previa. Para disminuir el riesgo se inicia a dosis de 25 ug/da. El seguimiento se puede hacer cada 6 8 semanas.

Si la terapia de reemplazo provoca inestabilidad cardaca, IC, angina, o arritmia, entonces debe suspenderse por varios das a semanas y reevaluar funcin cardaca antes de reiniciar.
TSH puede demorar unos meses en normalizarse, por lo que puede usarse T4 libre como indicador de respuesta al tratamiento. Al conseguirse el objetivo, control cada 6 a 12 meses. Educacin a la familia (adulto mayor)

Circunstancias que alteran el requerimiento de T4

Requerimiento reducido
Ancianos Tratamiento con andrgenos

Requerimiento incrementado
Embarazo Malabsorcin
Enf de la mucosa (ej sprue) Intestino corto

Drogas o suplememtos de la dieta


Absorcin reducida

Dieta rica en fibra, sulfato ferroso, CaCO3 Sucralfato, Al(OH)3, colestiramina, Kayexalate
Clearance aumentado: RFP, Carbamazepina, fenitona Reducida conversin de T4 a T3: amiodarona, def de Se Mecanismo desconocido (reportes): lovastatina, sertralina

Frmacos que causan hipofuncin tiroidea:


Inhibicin de Sntesis y/o Liberacin de Hormonas Tiroideas:
Litio Amiodarona Yodo (expectorantes, KI, contraste de Rx, antispticos tpicos) Tionamidas Perclorato Otros: aminoglutetimide, IF-alfa, IL-2

Menor Absorcin de T4 en Intestino:


Colestiramina Colestipol Hidrxido de aluminio Carbonato de calcio Sucralfato Sulfato ferroso

Shakaib U, et al. Southern Medical Journal 2005;98(5):543-49

TIROTOXICOSIS

Tratamiento mdico tirotoxicosis


Sntomas de tirotoxicosis

Hipertiroidismo

Tiroiditis

Bocio difuso (Enf de Graves)

Ndulo(s) txico(s)

Fase tirotxica: Betabloqueadores, Digitlicos Corticoides orales

Frmacos antitiroideos + Betabloqueadores, Digitlicos

Betabloqueadores + I 131

Fase hipotiroidea: Levotiroxina

I - 131

Tratamiento
Terapia dirigida a la glndula Tiroides: Drogas anti-tirodeas: PTU, Metimazol.
Bloqueo de sntesis de hormonas tiroideas: 1 a 2 horas post administracin (VO,SNG, rectal) PTU: 100-150mg c/6h (200-250 c/4h) Metimazol: 30mg c/24h (15 mg c/12h, 10 mg c/6h) PTU bloquea la conversin de T4 a T3. No efecto sobre la liberacin de hormona tiroidea formada. Metimazol: efecto ms prolongado que PTU

Tratamiento
La duracin del tratamiento puede ser de aos, pero alta recidiva. Existen reacciones adversas a las drogas antitiroideas. La ms grave del tapazol: agranulocitosis. Otras: ictericia colestsica, edema angioneurtico, toxicidad hepatocelular, artralgia severa aguda.

Tratamiento
El uso de terapia con I-131 es de eleccin en los EEUU en pacientes mayores de 21 aos Ci/g X Peso tiroides X 100/captacin 24h

Posteriormente puede quedar como hipertiroideo, eutiroideo o hipotiroideo (lo cual es ms frecuente).
Sin embargo, el hipotiroidismo subsecuente es ms fcil de tratar, ms barato y tiene menos tasa de recurrencia.

Tratamiento
Terapia dirigida a los efectos perifricos de hormonas tiroideas: Beta bloqueadores: Propranolol.
Inhibe conversin perifrica de T4 a T3. Comunmente: propranolol a 40 mg VO c/8h Precaucin en pacientes con ICC broncoespasmo. Otras realidades: esmolol

severa,

DIABETES MELLITUS

Terapia Farmacolgica Diabetes: Agentes orales


Pncreas
Incrementan la secrecin de insulina

SULFONILUREAS MEGLITINIDES
Hgado Hgado

BIGUANIDAS
Disminuyen gluconeognesis heptica
Mejoran sensibilidad a la insulina

CONTROL DE DIABETES

TIAZOLIDINEDIONAS
Mejoran sensibilidad a la insulina

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA
Retrasan la absorcin de carbohidratos

Biomedicine & Pharmacotherapy 2003; 57:231-39

Terapia Farmacolgica DM: Agentes orales


Pncreas
Incrementan la secrecin de insulina

SULFONILUREAS MEGLITINIDES
Hgado

Hgado

BIGUANIDAS
Disminuyen gluconeognesis heptica
Mejoran sensibilidad a la insulina

TIAZOLIDINEDIONAS
CONTROL DE DIABETES
Mejoran sensibilidad a la insulina

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA
Retrasan la absorcin de carbohidratos

INCRETINAS E INHIBIDORES DE DPP IV


Incrementan secrec de insulina glucosa dependiente

Biomedicine & Pharmacotherapy 2003; 57:231-39

SULFONILUREAS
Usadas desde hace ms de 50 aos. Actan sobre clulas e incrementan tanto la secrecin basal como la postprandial de insulina. Disminuyen la sobreproduccin de glucosa por el hgado. Al incrementar la secrecin de insulina pueden provocar hipoglicemia e incremento de peso.

Caractersticas a Considerar al Seleccionar un Secretagogo Especfico


Potencia secretora de insulina.
Rapidez de inicio de accin. Duracin de accin. Modo de metabolismo y excrecin. Efectos secundarios beneficiosos y adversos.

Lebovitz HE. Therapy for DM and Related Disorders 4th ed, 2004

Farmacodinamia de secretagogos de insulina


Dosis (mg) Pico (hr) T1/2 (hr)

Metabolitos activos inactivos inactivos

Excrecin Renal Renal 60 70 % Bilis 30 % Renal 80 % Bilis 20 % Renal 50 % Bilis 50 % Renal 60% Bilis 40 % Bilis Renal 80%

SULFONILUREAS Clorpropamida 125 500 2 4 Gliclazida Glipizida 80 340 2.5 20 24 13

36 8 20 24

Glibenclamida
Glimepiride

2.5 20
18 1.5 16 90 180

4
23

10
9

activos
activos

METIGLINIDES Repaglinide
Nateglinide

0.75 1.8

1 1.4

inactivos inactivos

Lebovitz HE. Therapy for DM and Related Disorders 4th ed, 2004

Indicaciones para Tratamiento con Secretagogos de Insulina


El candidato ideal: DM tipo 2 con deficiencia significativa de insulina pero que todava tiene suficiente funcin de clulas para responder al secretagogo. Buena respuesta en aquellos con:

Inicio de hiperglicemia despus de los 30 aos Menos de 5 aos de diagnstico Motivacin de seguir programa diettico razonable No deficiencia total de insulina

Lebovitz HE. Therapy for DM and Related Disorders 4th ed, 2004

Sulfonilureas y su relacin con la K+ ATP-asa


Extracelular
SU
Ca ++

SUR 1

Kir

Canal de K+

K+ K+

K+

Intracelular
K+
Clula pancretica Miocardio Msculo liso vascular Cerebro

K+

Canales de K+ se abren en respuesta a isquemia (precondicionamiento isqumico)

: sitio de unin de ATP

Seguridad Cardiovascular
Meinert et al, 1970 (University Group Program): riesgo incrementado de cardiovasculares en pac tratados con SU (1). Diabetes eventos

UKPDS: No encontr evidencia de mayor frecuencia de infartos de miocardio con SU (2).


Otros estudios ms durante la ltima dcada tampoco han encontrado incremento de eventos coronarios con SU. Sin embargo hasta la actualidad se sigue discutiendo la seguridad de ellos
(1) Meinert CL et al. Diabetes 1970;19:789-830 (2) UKPDS. Lancet. 1998;352:837-853

La nica SU que ha mostrado unirse significativamente a las isoformas de los canales de K+ dependientes de ATP en tejido cardiovascular es la glibenclamida. Glimepiride no comparte el mismo lugar de unin que glibenclamida, y no se le ha encontrado asociacin con mayor tasa de eventos cardiovasculares.

Lebovitz HE. Therapy for DM and Related Disorders 4th ed, 2004

Nuevas SU vs. Viejas SU

6738 casos de primer infarto. 67374 controles de edad y sexo similar. Registro de altas hospitalarias del Sistema de Registro Civil de North Jutland County, Dinamarca (1994-2002). Viejas SU (glibenclamida, tolbutamida, glipizida) vs. SU nuevas (glimepirida, gliclazida). Riesgo IMA en los que tomaban SU (OR ajustado): Viejas SU: 2.07 (CI 1.81 2.37) Nuevas SU: 1.36 (CI 1.01 1.84)

Johnsen SP et al. Am J Therapeutics 2006; 13:134-140

Contraindicaciones para Usar Secretagogos


Diabetes tipo 1 o por afeccin pancretica Embarazo Ciruga mayor Infeccin, stress o trauma severos Historia de reaccin adversa severa a sulfonilureas o compuestos similares (ej. sulfas) Predisposicin a hipoglicemia severa (ej. enf renal o heptica significativa)

Lebovitz HE. Therapy for DM and Related Disorders 4th ed, 2004

Interacciones Medicamentosas (1)


INCREMENTAN HIPOGLICEMIA:
Desplazan la SU de su sitio de unin a albmina: aspirina, fibratos, trimetoprim Inhibidores competitivos del metabolismo de las SU: alcohol, bloqueadores H2, anticoagulantes

Inhiben excrecin urinaria de SU: probenecid, alopurinol


Uso concomitante de drogas hipoglicemiantes: alcohol x ej. con propiedades

Antagonistas de hormonas contrarreguladoras endgenas: bloqueadores, drogas simpaticolticas

Interacciones Medicamentosas (2)


EMPEORAN EL CONTROL GLICMICO:
Incrementan rifampicina metabolismo de SU: barbitricos,

Antagonizan accin de SU: bloqueadores


Inhiben secrecin o accin de insulina: tiazidas y diurticos de asa, bloqueadores, corticosteroides, estrgenos, fenitona

Lebovitz HE. Therapy for DM and Related Disorders 4th ed, 2004

Causas Comunes de Falla Secundaria en el Tratamiento (1)


FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE: Sobrealimentacin y ganancia de peso Pobre cumplimiento Falta de actividad fsica Stress Enfermedades intercurrentes FACTORES RELACIONADOS A LA ENFERMEDAD: Disminucin de funcin de clula Incremento en la resistencia a la insulina

Causas Comunes de Falla Secundaria en el Tratamiento (2)


FACTORES RELACIONADOS AL TRATAMIENTO: Dosis inadecuada Desensibilizacin por exposicin crnica a SU Absorcin alterada de la droga debida a hiperglicemia Terapia concomitante con drogas diabetognicas

Lebovitz HE. Therapy for DM and Related Disorders 4th ed, 2004

Potenciales Factores de Riesgo para Hipoglicemia en el Adulto Mayor Diabtico


Disfuncin del sistema nervioso autonmico Respuesta contrarreguladora disminuda Nutricin pobre o irregular

Uso de alcohol o de otros agentes sedantes


Polifarmacia Funcin renal o heptica disminudas

Halter JB. Geriatric patients. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 4th ed. American Diabetes Association. 2004

METFORMINA
Biguanida insulinosensibilizadora. 500-1500 mg de metformina: biodisponibilidad de 5060%.

No se une a protenas y as logra un amplio volumen de distribucin, con acumulacin mxima en pared del intestino delgado. Efecto adicional: disminucin del apetito y, por ello, disminucin de peso.
Dosis: 500 3000 mg al da (repartida con las comidas)

No sufre modificaciones en el cuerpo y es secretada sin cambios por excrecin renal rpida (filtracin glomerular y posiblemente secrecin tubular) Cimetidina inhibe competitivamente la secrecin tubular de metformina

Mecanismos de Accin Antihiperglicmica


Principalmente consecuencia de la reduccin de la liberacin heptica de glucosa:
inhibicin de gluconeognesis (por incrementado flujo en piruvato kinasa) en menor grado, inhibicin de glucogenlisis

Incremento en la captacin de glucosa estimulada por la insulina en el msculo esqueltico y adipocitos.

CONSIDERACIONES PRCTICAS
Paciente ideal: obeso con DM2 con funcin renal normal, sin ICC sintomtica o una condicin respiratoria hipoxmica. Contraindicaciones: Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Alcoholismo Infeccin activa moderada a severa Administracin de sust de contraste: suspender hasta 2 das despus Anestesia general: hipotensin e hipoperfusin renal

Efectos secundarios Sntomas G-I generalmente no ms de 3 semanas de tratamiento. Preferible dar con las comidas. Diarrea, flatulencia y discomfort abdominal son dosis dependientes. Malabsorcin de vit B12 (10-20% a largo plazo), rara vez con significancia clnica.

Hipoglicemia: extremadamente rara (alcohlicos)


La ms seria: Acidosis lctica.

Thiazolidinedionas (Glitazonas)
Una de las clases ms nuevas de los antidiabticos orales.

Se unen a los receptores nucleares PPAR-, llevando a la transcripcin de genes involucrados en el metabolismo de carbohidratos y lpidos. Actualmente: Rosiglitazona (4 y 8 mg), Pioglitazona (15, 30 y 45 mg)

TZDs

CITOPLASMA

PPAR

RXR

NUCLEO

Adaptado de Curr Opin Endocrinol Diabetes 13:162-70,2006

TZDs

CITOPLASMA

PPAR RXR

NUCLEO

TRANSCRIPCIN

Adaptado de Curr Opin Endocrinol Diabetes 13:162-70,2006

Glitazonas
No causan hipoglicemia. Uso 1 o 2 veces al da.

Tiempo de vida media: 3 7 horas. Alta unin a protenas.


Metabolizadas en el hgado y eliminadas por va biliar. No requiere ajuste por funcin renal No usar en falla heptica ni si TGP 2.5 veces Se potencia con el uso de metformina y SFU

Efectos secundarios de las TZD

Incremento de transaminasas (principalmente TGP)


Resultados basales Controles cada 2 meses el primer ao Posteriormente ms espaciado

Ganancia de peso
Grasa subcutnea, no grasa visceral Retencin de fluidos Mayor al usarse en combinacin con sulfonilureas o insulina

Disminucin de hemoglobina
Aprox 1 g/dl en primeras 12 semanas Por incremento del volumen plasmtico
Lebovitz HE. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 4th ed, 2004

Retencin de fluidos
Pobremente entendida Al parecer mediada por via renal No responde a diurticos de asa ni IECAS (1) Tambin se plantea por incrementada vasodilatacin mediada por insulina (2)

(1) Lebovitz HE. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 4th ed, 2004
(2) Wagstaff AJ, Goa KL. Rosiglitazone: A review Drugs 2002;62(12):1805-37

Efectos Clnicamente Relevantes de las TZD

EFECTOS GLICMICOS:
Incremento de la captacin y de la utilizacin de la glucosa mediadas por insulina. Disminucin de la hiperglicemia en pacientes diabticos tipo 2 insulino resistentes.

Lebovitz HE. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 4th ed, 2004

EFECTOS NO GLICMICOS:
Lpidos:
Convierte LDL pequeas y densas a LDL grandes Incrementa HDL colesterol Disminuye hipertrigliceridemia si es mayor a 200 mg/dl Incrementa adipognesis Disminuye cidos grasos libres

Clula beta pancretica:


Disminuye el ndice de prdida de la funcin secretora de insulina

Lebovitz HE. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 4th ed, 2004

Efecto de Rosiglitazona sobre Fibrinolisis


PAI-1 Antigen
40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40
CIs : -37.5, -2.2) D=-21.8% (95% P=0.031 P=0.152

PAI-1 Activity
40 30
P=0.357

Mean Change (%)

Mean Change (%)

P=0.428

20
P=0.037

10

0 -10
-20 -30 -40
CIs : -50.5, -11.6) D = -33.8% (95% P=0.006

SU SU + RSG
Study 127 ITT LOCF Freed et al. Diabetologia 2000

Efectos de Rosiglitazona sobre Proteina C Reactiva


Pbo RSG 4 mg RSG 8 mg

0 -10 Mean Change (%) -20 -30

-40
-50 -60
-31.3% (95%CI -45.8, -13.1) -29.3% (95%CI -44.3, -10.1) *Headline data; data have not been fully analyzed.

Efectos de Rosiglitazona sobre Marcadores Inflamatorios en Obesos no diabticos


0 -5 % Change from Baseline -10 -15
P<0.04

-20 -25
-30 -35 -40
P<0.05 P<0.003 P<0.002

-45
-50 ROS Generation p47 Expression CRP MCP-1
Dandona et al. Unpublished data, 2001.

Vascular:
Mejora disfuncin endotelial Reduce resistencia vascular perifrica (4 mmHg en PA promedio) Mejora estado procoagulante (disminuye fibringeno y PAI-1) Disminuye inflamacin no infecciosa (PCR) Disminuye grosor de ntima y media carotdeas Disminuye neo proliferacin intimal despus de implantacin de stent coronario Reduce microalbuminuria

Wagstaff AJ, Goa KL. Rosiglitazone: A review Drugs 2002;62(12):1805-37

Inhibidores de la Alfa-glucosidasa
Acarbosa (Glucobay), Miglitol. Manejan la hiperglicemia postprandial. Actan en el borde en cepillo de las clulas intestinales. Retrasa la hidrlisis de polisacridos en monosacridos absorbibles. No efecto sistmico, no asociacin con hipoglicemia, y no interaccin con otros medicamentos los hacen atractivos.

Efectos secundarios: flatulencia, a veces prdida involuntaria de heces. Generalmente son dosis dependientes y ceden progresivamente. No recomendable usar en insuficiencia renal moderada o severa. No exceder de 50 mg 3 veces por da de acarbosa.
Mejores resultados si se usa en combinacin.

Insulina
Tratamiento debe ser altamente individualizado Recordar que pacientes diabticos pueden tener: Visin disminuda Pobre destreza manual (ad mayor) Grado variable de deterioro cognitivo Hospitalizado vs ambulatorio Debera ser lo ms sencillo posible Rol de controles: 1 v/dia hasta 4 veces/da

Perfil Diurno de Insulina y Glicemia

GLUCOSA

INSULINA

12

6
Desayuno

12
Almuerzo T

6
Cena

12

Actualmente se usa casi exclusivamente la insulina humana recombinante (sinttica)


De preferencia una sola dosis de insulina NPH o de una de accin lenta. Dosis inicial: 0.2 a 0.5 U/kg de peso/dia. Repartido en 2/3 am y 1/3 pm, regulado luego segn los controles. Si a pesar de la insulina NPH o de la lenta persiste hiperglicemia post prandial, aadir insulina regular o de accin corta antes de las comidas.

Perfil de Actividad de los Diversos Tipos de Insulina

Anloga (Lispro) Regular (cristalina)

Insulina plasma

Intermedia (NPH)
Prolongada (Glargina)

8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Tiempos de Accin de los Diferentes Tipos de Insulina


Preparacin de Insulina Inicio Pico de Accin Duracin Efectiva de Accin
3-4 h 3-4 h
3-6 h

Duracin Mxima

Accin Rpida: Lispro, LP (Humalog*) Aspart, A (Novolog*) Accin Corta: Regular, R Accin Intermedia: NPH, N (neutral protamine Hagedorn) Lenta, L (susp insulina zinc) Accin Larga: Ultralenta, U Glargina, G (Lantus*) Combinaciones: 70/30 50/50 (NPH/R) 75/25 (NPL/Lispro)

1015 min 10-15 min


0,5-1 h

1-2 h 1-2 h
2-4 h

4-6 h 4-6 h
4-8 h

1-3 h
2-4 h 6-8 h 2-3 h 0,5-1 h 10-15 min

4-10 h
4-12 h -....16 h Ninguno 2-10 h 1-3 h

10-16 h
12-18 h 18-20 h 24 h 10-16 h 8-14 h

10-18 h
12-20 h 20-30 h + 24 h 10-18 h 10-16 h

En pacientes hospitalizados

JSP

Hiperglicemia en hospital est asociada a resultados adversos

Hiperglicemia (G>110 mg/dl) con o sin dx previo de DM: ms mortalidad e ICC intrahospitalarias en pacientes con IMA (Capes SE. Lancet 2000; 355: 773-778), (Bolk J. Int J
Cardiol, 2001;79:207-214).

Hiperglicemia en pisos de medicina y ciruga general: incremento x 18 en mortalidad intrahospitalaria, mayor estancia hospitalaria (9 vs 4,5 das) y riesgo de infeccin (Unpierrez GE. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-982)
En ciruga cardaca: mayor mortalidad, infecciones de heridas y otras. Hiperglicemia en los 2 primeros das post-sop fue el predictor ms importante de serias complicaciones infecciosas (Furnary AP. Circulation

JSP

1999;vol100,18;I-591 Zerr KJ. Ann Thorac Surg.63:356-361)

Meta-anlisis de 26 estudios sobre ACV: mayor mortalidad en el hospital en pac con glucosa en 110126 al ingreso (Capes SE. Stroke 2001; 32: 2426-2432). Sobrevivientes, con glicemia 121-144 sin dm conocida: menor recuperacin funcional. Pac con DM conocida y/o hiperglicemia recin descubierta (>140mg/dl) tuvieron strokes ms severos y mayor mortalidad (Kiers
I.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1992;55:263-270).

JSP

ANTIDIABTICOS ORALES: Muchas limitaciones en hospitalizacin:


Glibenclamida: prolongacin de QT, disminucin de fraccin de eyeccin. Alto riesgo de hipoglicemia, largo tiempo de accin. Metformina: Riesgo de acidosis lctica: ICC, hipoperfusin, IR, longevidad y EP crnica. Nuseas, diarreas y disminucin de apetito.

TZD: Incrementan volumen intravascular (ICC, SICA). Inicio de efecto lento (transcripcin nuclear) JSP

Preparaciones de insulina infusin

1 U/ 1 cc:
Insulina regular 100U NaCl 0,9% 100 cc

1 U/ 5 cc:
Insulina regular 20 U NaCl 0,9% 100 cc

JSP

Preparacin de insulina EV a dosis corregida


Dextrosa 5% 1000 Hipersodio 2 amp Kalium 1 amp Insulina regular 10 U

I-II / 24h

Dosis segn 0,02 U/KG/h (Peso aprox 45 kg: 20U al dia)

Luego, segn controles cada 6 horas: Glucosa: 150-199 3-5u insu regular SC 200-249 4-6u 250-299 5-7u 300-349 8-10u > =350 12 u

JSP

GRACIAS

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