Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Dr. Javier E. Snchez Povis Endocrinlogo Hospital III Emergencias Grau Octubre 26, 2008
JSP
JSP
HIPERPROLACTINEMIA - PROLACTINOMAS
Tratar si
Deseo de embarazo Excesiva galactorrea Hipogonadismo severo Disminucin de libido de potencia sexual Esterilidad Osteopenia
PROLACTINOMA
Tratamiento quirrgico
Tratamiento Mdico:
Agonistas dopaminrgicos
Clsicos: Bromocriptina, lisuride, pergolide Modernos: Cabergolina, quinagolida
Quirrgico:
Transesfenoidal: para micro o macroadenomas Transcraneal: macroadenomas
Radioterapia (limitada)
Tratamiento mdico de prolactinomas: Agonistas de dopamina Tratamiento de primera eleccin Reduccin de prolactinemia y masa tumoral en 95% de casos de microprolactinomas y en 6070% de macroprolactinomas. Mejora de campos visuales en ms de 80% de pacientes. Clsicos: bromocriptina: aceptada en embarazo. Molestias gastrointestinales, cefalea; toma diaria. Tabletas de 2,5 mg. Modernos: cabergolina: una a dos veces por semana, mejor tolerancia. Buena alternativa al fracaso con bromocriptina. Tabletas de 0,5 mg.
Hiperprolactinemia y embarazo
Tratar antes del embarazo Suspender durante embarazo, controles de prolactina cada 2 3 meses. En embarazo:
5% de microprolactinomas crecen 15% de macroprolactinomas crecen
Si PRL se eleva a ms de 400 ug/l: crecimiento tumoral, reiniciar bromocriptina. Cabergolina no ha demostrado seguridad durante el embarazo
DISLIPIDEMIA
Categoria de riesgo
Enfermedad coronaria o equivalente coronario Factores de riesgo mltiples (2 ms) 0 1 factores de riesgo
JAMA 2001;285:2486-97
Estatinas
Inhiben la HMG-CoA reductasa (paso limitante en la biosntesis del colesterol). Los diversos tipos difieren en la longitud de su cadena, lo cual afecta su hidrofobicidad relativa. Reduccin de LDL-c: 20-55% Si triglicridos > 250 mg/dl: reduccin en 35-40% Si triglicridos < 250 mg/dl: reduccin en 25% Incremento de HDL-c en 5-10%
Adems: mejora de funcin endotelial, incremento en la estabilidad de la placa, disminucin de la inflamacin, disminucin en la oxidacin de lipoprotenas, y mejora de la circulacin.
Efecto potencial ms serio: miopata (menos del 1%), pudiendo causar mioglobinuria y falla renal. Si se presentan mialgias: tomar CPK y suspender inmediatamente la droga si hay evidencia de miositis. Riesgo de miopata es mayor si se usa en combinacin con fibratos o con ac. Nicotnico, o con drogas como eritromicina, ciclosporina, nefazodone, o inhibidores de proteasas. Riesgo de miopatia disminuye si se administra a no ms del 25% de la dosis Elevacin de transaminasas (3 veces): 2-3% de pacientes.
Date approved
19 3 14 0 6 99 73
COLESTEROL
50% reabsorcin de colesterol
Excrecin
Colesterol libre
50%
Bilis Acidos biliares Hgado Intestino
3% X
Niacina Dosis teraputica (2-4.5 g/d) disminuye: colest total y LDL en 15-30%, triglicridos en 30-40%, eleva HDL en 15-25%
Mecanismo no claro del todo; probablemente por disminucin de produccin heptica de VLDL.
Efecto secundario ms incmodo: flushing. Cercano a la toma del medicamento. Disminuye al iniciarse a bajas dosis e incrementar progresivamente al transcurrir las semanas (o tomando una aspirina una hora antes). Complicacin ms seria: hepatotoxicidad: evaluacin de PFH y descontinuar si transaminasas son 10 veces el normal. Precaucin: gota. Contraindicada en enfermedad lceropptica activa.
Fibratos
Pueden triglicridos en 40% e HDL en 10%. Gemfibrozilo (600, 900 mg), ciprofibrato (100 mg), clofibrato Pobre efecto sobre LDL Accin: activacin de PPAR alfa incremento en oxidacin de cidos grasos incremento de LPL y reduccin de la expresin de apo-CIII.
Dosis una a dos veces por dia. Efectos secundarios: discomfort abdominal, y posiblemente incremento en la incidencia de litiasis vesicular. Mucho cuidado en insuficiencia renal (miopata) HHS (prevencin primaria) y en VA-HIT (prevencin secundaria), gemfibrozilo redujo eventos de enfermedad coronaria fatal y no fatal.
VLDL-c
IDL-c LDL-c
LDL R
EZETIMIBA
Ezetimiba inhibe la absorcin del colesterol por el intestino delgado (borde en cepillo). Complementa a inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Unin proteica es aprox 90% Se elimina 78% en heces y 11% en orina
5
% reduccin del basal a las 8 sem
- 2,7 1,0
- 3,7
- 2,9
- 14,0
- 25,1
HIPOTIROIDISMO
Menores de 60 aos sanos sin historia de cardiopata o enf pulmonar pueden empezar con dosis de 1,6-1,8 ug/Kg/da (75-125 en mujeres y 125-200 en hombres).
En ellos se prefiere iniciar con dosis de 25-50 ug/da incrementando 25 ug cada 6 semanas.
Si la terapia de reemplazo provoca inestabilidad cardaca, IC, angina, o arritmia, entonces debe suspenderse por varios das a semanas y reevaluar funcin cardaca antes de reiniciar.
TSH puede demorar unos meses en normalizarse, por lo que puede usarse T4 libre como indicador de respuesta al tratamiento. Al conseguirse el objetivo, control cada 6 a 12 meses. Educacin a la familia (adulto mayor)
Requerimiento reducido
Ancianos Tratamiento con andrgenos
Requerimiento incrementado
Embarazo Malabsorcin
Enf de la mucosa (ej sprue) Intestino corto
Dieta rica en fibra, sulfato ferroso, CaCO3 Sucralfato, Al(OH)3, colestiramina, Kayexalate
Clearance aumentado: RFP, Carbamazepina, fenitona Reducida conversin de T4 a T3: amiodarona, def de Se Mecanismo desconocido (reportes): lovastatina, sertralina
TIROTOXICOSIS
Hipertiroidismo
Tiroiditis
Ndulo(s) txico(s)
Betabloqueadores + I 131
I - 131
Tratamiento
Terapia dirigida a la glndula Tiroides: Drogas anti-tirodeas: PTU, Metimazol.
Bloqueo de sntesis de hormonas tiroideas: 1 a 2 horas post administracin (VO,SNG, rectal) PTU: 100-150mg c/6h (200-250 c/4h) Metimazol: 30mg c/24h (15 mg c/12h, 10 mg c/6h) PTU bloquea la conversin de T4 a T3. No efecto sobre la liberacin de hormona tiroidea formada. Metimazol: efecto ms prolongado que PTU
Tratamiento
La duracin del tratamiento puede ser de aos, pero alta recidiva. Existen reacciones adversas a las drogas antitiroideas. La ms grave del tapazol: agranulocitosis. Otras: ictericia colestsica, edema angioneurtico, toxicidad hepatocelular, artralgia severa aguda.
Tratamiento
El uso de terapia con I-131 es de eleccin en los EEUU en pacientes mayores de 21 aos Ci/g X Peso tiroides X 100/captacin 24h
Posteriormente puede quedar como hipertiroideo, eutiroideo o hipotiroideo (lo cual es ms frecuente).
Sin embargo, el hipotiroidismo subsecuente es ms fcil de tratar, ms barato y tiene menos tasa de recurrencia.
Tratamiento
Terapia dirigida a los efectos perifricos de hormonas tiroideas: Beta bloqueadores: Propranolol.
Inhibe conversin perifrica de T4 a T3. Comunmente: propranolol a 40 mg VO c/8h Precaucin en pacientes con ICC broncoespasmo. Otras realidades: esmolol
severa,
DIABETES MELLITUS
SULFONILUREAS MEGLITINIDES
Hgado Hgado
BIGUANIDAS
Disminuyen gluconeognesis heptica
Mejoran sensibilidad a la insulina
CONTROL DE DIABETES
TIAZOLIDINEDIONAS
Mejoran sensibilidad a la insulina
INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA
Retrasan la absorcin de carbohidratos
SULFONILUREAS MEGLITINIDES
Hgado
Hgado
BIGUANIDAS
Disminuyen gluconeognesis heptica
Mejoran sensibilidad a la insulina
TIAZOLIDINEDIONAS
CONTROL DE DIABETES
Mejoran sensibilidad a la insulina
INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA
Retrasan la absorcin de carbohidratos
SULFONILUREAS
Usadas desde hace ms de 50 aos. Actan sobre clulas e incrementan tanto la secrecin basal como la postprandial de insulina. Disminuyen la sobreproduccin de glucosa por el hgado. Al incrementar la secrecin de insulina pueden provocar hipoglicemia e incremento de peso.
Lebovitz HE. Therapy for DM and Related Disorders 4th ed, 2004
Excrecin Renal Renal 60 70 % Bilis 30 % Renal 80 % Bilis 20 % Renal 50 % Bilis 50 % Renal 60% Bilis 40 % Bilis Renal 80%
36 8 20 24
Glibenclamida
Glimepiride
2.5 20
18 1.5 16 90 180
4
23
10
9
activos
activos
METIGLINIDES Repaglinide
Nateglinide
0.75 1.8
1 1.4
inactivos inactivos
Lebovitz HE. Therapy for DM and Related Disorders 4th ed, 2004
Inicio de hiperglicemia despus de los 30 aos Menos de 5 aos de diagnstico Motivacin de seguir programa diettico razonable No deficiencia total de insulina
Lebovitz HE. Therapy for DM and Related Disorders 4th ed, 2004
SUR 1
Kir
Canal de K+
K+ K+
K+
Intracelular
K+
Clula pancretica Miocardio Msculo liso vascular Cerebro
K+
Seguridad Cardiovascular
Meinert et al, 1970 (University Group Program): riesgo incrementado de cardiovasculares en pac tratados con SU (1). Diabetes eventos
La nica SU que ha mostrado unirse significativamente a las isoformas de los canales de K+ dependientes de ATP en tejido cardiovascular es la glibenclamida. Glimepiride no comparte el mismo lugar de unin que glibenclamida, y no se le ha encontrado asociacin con mayor tasa de eventos cardiovasculares.
Lebovitz HE. Therapy for DM and Related Disorders 4th ed, 2004
6738 casos de primer infarto. 67374 controles de edad y sexo similar. Registro de altas hospitalarias del Sistema de Registro Civil de North Jutland County, Dinamarca (1994-2002). Viejas SU (glibenclamida, tolbutamida, glipizida) vs. SU nuevas (glimepirida, gliclazida). Riesgo IMA en los que tomaban SU (OR ajustado): Viejas SU: 2.07 (CI 1.81 2.37) Nuevas SU: 1.36 (CI 1.01 1.84)
Lebovitz HE. Therapy for DM and Related Disorders 4th ed, 2004
Lebovitz HE. Therapy for DM and Related Disorders 4th ed, 2004
Lebovitz HE. Therapy for DM and Related Disorders 4th ed, 2004
Halter JB. Geriatric patients. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 4th ed. American Diabetes Association. 2004
METFORMINA
Biguanida insulinosensibilizadora. 500-1500 mg de metformina: biodisponibilidad de 5060%.
No se une a protenas y as logra un amplio volumen de distribucin, con acumulacin mxima en pared del intestino delgado. Efecto adicional: disminucin del apetito y, por ello, disminucin de peso.
Dosis: 500 3000 mg al da (repartida con las comidas)
No sufre modificaciones en el cuerpo y es secretada sin cambios por excrecin renal rpida (filtracin glomerular y posiblemente secrecin tubular) Cimetidina inhibe competitivamente la secrecin tubular de metformina
CONSIDERACIONES PRCTICAS
Paciente ideal: obeso con DM2 con funcin renal normal, sin ICC sintomtica o una condicin respiratoria hipoxmica. Contraindicaciones: Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Alcoholismo Infeccin activa moderada a severa Administracin de sust de contraste: suspender hasta 2 das despus Anestesia general: hipotensin e hipoperfusin renal
Efectos secundarios Sntomas G-I generalmente no ms de 3 semanas de tratamiento. Preferible dar con las comidas. Diarrea, flatulencia y discomfort abdominal son dosis dependientes. Malabsorcin de vit B12 (10-20% a largo plazo), rara vez con significancia clnica.
Thiazolidinedionas (Glitazonas)
Una de las clases ms nuevas de los antidiabticos orales.
Se unen a los receptores nucleares PPAR-, llevando a la transcripcin de genes involucrados en el metabolismo de carbohidratos y lpidos. Actualmente: Rosiglitazona (4 y 8 mg), Pioglitazona (15, 30 y 45 mg)
TZDs
CITOPLASMA
PPAR
RXR
NUCLEO
TZDs
CITOPLASMA
PPAR RXR
NUCLEO
TRANSCRIPCIN
Glitazonas
No causan hipoglicemia. Uso 1 o 2 veces al da.
Ganancia de peso
Grasa subcutnea, no grasa visceral Retencin de fluidos Mayor al usarse en combinacin con sulfonilureas o insulina
Disminucin de hemoglobina
Aprox 1 g/dl en primeras 12 semanas Por incremento del volumen plasmtico
Lebovitz HE. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 4th ed, 2004
Retencin de fluidos
Pobremente entendida Al parecer mediada por via renal No responde a diurticos de asa ni IECAS (1) Tambin se plantea por incrementada vasodilatacin mediada por insulina (2)
(1) Lebovitz HE. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 4th ed, 2004
(2) Wagstaff AJ, Goa KL. Rosiglitazone: A review Drugs 2002;62(12):1805-37
EFECTOS GLICMICOS:
Incremento de la captacin y de la utilizacin de la glucosa mediadas por insulina. Disminucin de la hiperglicemia en pacientes diabticos tipo 2 insulino resistentes.
Lebovitz HE. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 4th ed, 2004
EFECTOS NO GLICMICOS:
Lpidos:
Convierte LDL pequeas y densas a LDL grandes Incrementa HDL colesterol Disminuye hipertrigliceridemia si es mayor a 200 mg/dl Incrementa adipognesis Disminuye cidos grasos libres
Lebovitz HE. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 4th ed, 2004
PAI-1 Activity
40 30
P=0.357
P=0.428
20
P=0.037
10
0 -10
-20 -30 -40
CIs : -50.5, -11.6) D = -33.8% (95% P=0.006
SU SU + RSG
Study 127 ITT LOCF Freed et al. Diabetologia 2000
-40
-50 -60
-31.3% (95%CI -45.8, -13.1) -29.3% (95%CI -44.3, -10.1) *Headline data; data have not been fully analyzed.
-20 -25
-30 -35 -40
P<0.05 P<0.003 P<0.002
-45
-50 ROS Generation p47 Expression CRP MCP-1
Dandona et al. Unpublished data, 2001.
Vascular:
Mejora disfuncin endotelial Reduce resistencia vascular perifrica (4 mmHg en PA promedio) Mejora estado procoagulante (disminuye fibringeno y PAI-1) Disminuye inflamacin no infecciosa (PCR) Disminuye grosor de ntima y media carotdeas Disminuye neo proliferacin intimal despus de implantacin de stent coronario Reduce microalbuminuria
Inhibidores de la Alfa-glucosidasa
Acarbosa (Glucobay), Miglitol. Manejan la hiperglicemia postprandial. Actan en el borde en cepillo de las clulas intestinales. Retrasa la hidrlisis de polisacridos en monosacridos absorbibles. No efecto sistmico, no asociacin con hipoglicemia, y no interaccin con otros medicamentos los hacen atractivos.
Efectos secundarios: flatulencia, a veces prdida involuntaria de heces. Generalmente son dosis dependientes y ceden progresivamente. No recomendable usar en insuficiencia renal moderada o severa. No exceder de 50 mg 3 veces por da de acarbosa.
Mejores resultados si se usa en combinacin.
Insulina
Tratamiento debe ser altamente individualizado Recordar que pacientes diabticos pueden tener: Visin disminuda Pobre destreza manual (ad mayor) Grado variable de deterioro cognitivo Hospitalizado vs ambulatorio Debera ser lo ms sencillo posible Rol de controles: 1 v/dia hasta 4 veces/da
GLUCOSA
INSULINA
12
6
Desayuno
12
Almuerzo T
6
Cena
12
Insulina plasma
Intermedia (NPH)
Prolongada (Glargina)
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Duracin Mxima
Accin Rpida: Lispro, LP (Humalog*) Aspart, A (Novolog*) Accin Corta: Regular, R Accin Intermedia: NPH, N (neutral protamine Hagedorn) Lenta, L (susp insulina zinc) Accin Larga: Ultralenta, U Glargina, G (Lantus*) Combinaciones: 70/30 50/50 (NPH/R) 75/25 (NPL/Lispro)
1-2 h 1-2 h
2-4 h
4-6 h 4-6 h
4-8 h
1-3 h
2-4 h 6-8 h 2-3 h 0,5-1 h 10-15 min
4-10 h
4-12 h -....16 h Ninguno 2-10 h 1-3 h
10-16 h
12-18 h 18-20 h 24 h 10-16 h 8-14 h
10-18 h
12-20 h 20-30 h + 24 h 10-18 h 10-16 h
En pacientes hospitalizados
JSP
Hiperglicemia (G>110 mg/dl) con o sin dx previo de DM: ms mortalidad e ICC intrahospitalarias en pacientes con IMA (Capes SE. Lancet 2000; 355: 773-778), (Bolk J. Int J
Cardiol, 2001;79:207-214).
Hiperglicemia en pisos de medicina y ciruga general: incremento x 18 en mortalidad intrahospitalaria, mayor estancia hospitalaria (9 vs 4,5 das) y riesgo de infeccin (Unpierrez GE. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-982)
En ciruga cardaca: mayor mortalidad, infecciones de heridas y otras. Hiperglicemia en los 2 primeros das post-sop fue el predictor ms importante de serias complicaciones infecciosas (Furnary AP. Circulation
JSP
Meta-anlisis de 26 estudios sobre ACV: mayor mortalidad en el hospital en pac con glucosa en 110126 al ingreso (Capes SE. Stroke 2001; 32: 2426-2432). Sobrevivientes, con glicemia 121-144 sin dm conocida: menor recuperacin funcional. Pac con DM conocida y/o hiperglicemia recin descubierta (>140mg/dl) tuvieron strokes ms severos y mayor mortalidad (Kiers
I.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1992;55:263-270).
JSP
TZD: Incrementan volumen intravascular (ICC, SICA). Inicio de efecto lento (transcripcin nuclear) JSP
1 U/ 1 cc:
Insulina regular 100U NaCl 0,9% 100 cc
1 U/ 5 cc:
Insulina regular 20 U NaCl 0,9% 100 cc
JSP
I-II / 24h
Luego, segn controles cada 6 horas: Glucosa: 150-199 3-5u insu regular SC 200-249 4-6u 250-299 5-7u 300-349 8-10u > =350 12 u
JSP
GRACIAS