TRUJILLO ROCHI

DEFINICIN
Evento agudo en el curso natural de la enfermedad. Cambios en la disnea, tos y/o expectoracin basal del paciente. Van ms all de las variaciones normales diarias. Precisa un cambio teraputico en la medicacin regular Empeoramiento disnea

Tos

Volumen Esputo

Virulencia Esputo

Anthonisen N et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204

Etiologa de la Exacerbacin de EPOC

20%

Non-infectious

80% Infectious
Bacterial pathogens 40 - 50%

Environmental factors
Non-compliance with medications

Viral infection 30 - 40%

Atypical Bacteria 5 - 10%

Sethi S, et al. Chest 2000;117:380s-385s

CAUSAS
INFECCIONES
50-75% bacteriano 50% y vrico 1/3

CONTAMINACIN AMBIENTAL

DESCONOCIDA
1/3 Graves

B
White AJ, Gompertz S, Stockley RA. Chronic obstructive pulmonary disease . 6: The aetiology of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003;58(1):73-80.

INFECCIN DE LA VA AEREA
Bacteriano
H. influenzae, S. pneumoniae, Branhamella catarrhalis, Pseudomona aeroginosa, Mycoplasma, Chlamydia

Agente Infectivo Viral

Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Coronavirus

1/3 de los casos La causa no puede ser encontrada

White AJ, Gompertz S, Stockley RA. Chronic obstructive pulmonary disease . 6: The aetiology of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003;58(1):73-80.

CONDICIONES QUE AGRAVAN O IMITAN EXACERBACIN EPOC

Terapia inapropiada de Oxgeno ICD Arritmias Embolismo Pulmonar Neumotrax Drogas Desrdenes metablicos Aspectos nutricionales
Siafakas N et al. ERJ 995;8:1398-1420

FISIOPATOLOGA
Mayor obstruccin al flujo areo Ms hipersecrecin de moco Mayor hiperinflacin pulmonar con atrapamiento areo Ms disbalance ventilacin/perfusin Acentuacin vasoconstriccin hipxica

CONSECUENCIAS CLNICAS
Calidad de vida Relativa salud Mortalidad Exacerbaciones hospitalizacin

EPOC
Exacerbaciones
Declinacin Acelerada FEV1 Utilizacin de Recursos y Costos

ESTRATEGIA TERAPUTICA
Tratamiento Farmacolgico Antibiticos (Evidencia B) Broncodilatadores: - BDs accin corta (Evidencia A) - Teofilina (Evidencia B) Corticoides sistmicos (Evidencia A) Tratamiento No Famacolgico Oxgenoterapia Controlada (Evidencia A) Ventilacin Mecnica (Evidencia A) - No Invasiva - Invasiva Rehabilitacin Respiratoria (Evidencia D)
Rodrguez Roisin. Thorax 2006; 61:535-44

TRATAMIENTO DOMICILIARIO EXACERBACIONES

Exacerbacin Leve-Moderada puede ser tratada de manera ambulatoria como primera opcin.

MANEJO EXACERBACIONES
BD inhalados
B2-agonistas con/sin Anticolinrgicos DMO

Corticoides Orales

Evidencia A
18

BRONCODILATADORES
BDs Accin Corta Mejoran sntomas y VEF1 (1ra Lnea) No hay diferencias entre distintas clases BDs Su combinacin no aporta beneficios B2 agonistas (1ra Lnea) Puede agregarse un anticolinrgico No diferencias entre MDI y nebulizacin Se recomienda dosis y/o frecuencia Teofilina Mejora discretamente sntomas y VEF1 (2da Lnea) Numerosos efectos adversos
Rodrguez Roisin. Thorax 2006; 61: 535-44

GLUCOCORTICOIDES

tiempo de recuperacin

Restaura funcin pulmonar (FEV1 ) y hipoxemia + rpido (A) riesgo de recada, fracaso al tratamiento y das de hospitalizacin

GC sistmicos: FEV < 50%.

Dosis de 30-40 mg de prednisolona/d, durante 7-10 das

Budesonide nebulizada: alternativa a GC orales en exacerb no acidtica. Complicaciones (hiperglicemia)

ANTIBITICOS
3 sx cardinales:
disnea, volumen esputo, purulencia

2 sx cardinales/

purulencia

Exacerb Grave/ VMI o VNI

GRUPO

DEFINICIN MICROORGAN
Exacerbacin H. influenzae

LEVE

Grupo

S. pneumoniae
No factores riesgo / pobre M. Catharralis pronstico Chlamydia pneumoniae

TTO ORAL
UN sntoma cardinal

TTO ORAL ALTERNATIVO

B-Lactam/inhib B-lactamasa - Amx/Clv
Macrlidos - Azitromicina - Claritromicina - Roxitromicina

TTO PARENTERAL

Grupo

NO ATB

B-Lactmico - Pnc CFP 2da o 3ra - Amx generacin Tetraciclina TMP/SMX Ketlidos

TRATAMIENTO HOSPITALARIO EXACERBACIN

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Marcado intensidad sx Desarrollo sbito disnea en reposo Antecedentes de EPOC grave Signos fsicos: cianosis, edema perifrico Falta de respuesta a tratamiento mdico inicial

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Comorbilidades significativas Exacerbaciones frecuentes Aparicin arritmias Dudas diagnsticas Edad avanzada Soporte domiciliario insuficiente

RIESGO DE MORIR
- Acidosis respiratoria - Comorbilidad importante - Necesidad de soporte ventilatorio .

Shepperd S. Randomised controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care cost minimisation analysis. BMJ 1998;316(7147):1791-6.

CRITERIOS DE INGRESO A UCI

Disnea grave que responde inadecuadamente al tratamiento inicial en servicio de urgencias Hipoxemia persistente o que empeora (PaO2<40) y/o hipercapnea grave o que empeora (PaCO2>60) y/o acidosis grave o que empeora (pH<7.25) a pesar de oxgeno suplementario y VNI

Confusin, letargia, coma Necesidad de ventilacin mecnica invasiva Inestabilidad hemodinmica. Necesidad de uso de vasopresores.

Grupo B

Exacerbacin Moderada Con factores riesgo / pobre pronstico

Grupo A

+
Org. Resistentes - S. pneumoniae penicilino resistente Enterobacteriaceae - K. pneumoniae - E. coli - Proteus - Enterobacter, etc

Grupo C

Excerbac Severa Grupo B Con factores de + riesgo / Pseudomona Pseudomona aeruginosa aeruginosa

ORAL

ORAL ALTERNATIVO PARENTERAL

CFP 2da o 3ra generac Fluorquinolonas - Levofloxacina - Moxifloxacina B-lactm/inhibidor B-lactamasa - Amx/Clv - Amp/Sulbactam

Grupo B

B-lactm/inhib Fluorquinolonas B-lactamasa - Levofloxacina - Amx/Clv - Moxifloxacina - Gemifloxacina

Grupo C

Ciprofloxacino Levofloxacino

Ciprofloxacino Levofloxacino dosis B-Lactmico actividad P. aeruginosa

dosis

OXIGENOTERAPIA
Impacto beneficioso: Hemodinamia, hematolgicas, capacidad de ejercicio, mecnica pulmonar, capacidad intelectual.

INDICACIONES O2

ESTADO IV

PaO2 < = 55 mmHg Sat O2 < 88 % c/s hipercapnea B

PaO2 : 55 y 60 Sat 88% Si HTP Edem perifr/ICC Policitem/Hcto > 55 D

MANEJO EXACERBACIONES
VM NO INVASIVA

pH

ESTANCIA HOSPITAL

ACIDOSIS

FR
DISNEA

TET

pCO2

MORTALI DAD

Evidencia A

EPOC EXACERBADO
MANEJO HOSPITALARIO Fr > 25 x, T > 38.5, FC > 110 x Disnea al reposo o al hablar y/o comer Deterioro estado de conciencia Exacerbacin en paciente con O2 domiciliario No respuesta a tratamiento instaurado Comorbilidad: DM2, VIH, TBP, Cardiopata, Nefropata

SI O2 por Cnula Binasal a SatO2 > 90% Iniciar antibiticos IV: Cefalosporina (Ceftriaxona, Ceftazidime) Hidrocortisona 100 mg/ 8 h Referencia a CENEX: Hemograma, Rx trax, AGA.

NO Mantener tratamiento habitual Bromuro Ipratropio 3 puff cada 6 horas Salbutamol 2 puff cada 4 horas Amoxicilina 250 mg cada 6 horas Prednisona 1 mg/Kg peso por 5 das

NO MEJORIA a las 48 72 horas Referencia a CENEX

MEJORIA a las 48 72 horas Continuar indicaciones Interconsulta Neumlogo Consultor

CRITERIOS DE ALTA
No B2 agonistas > c /4 horas Capaz de caminar en su habitacin Capaz comer y dormir sin despertarse frec por disnea Clnicamente estable durante 12-24 hs Gases arteriales estables por 12-24 hs Comprende uso correcto medicamentos Arreglos de cuidados en domicilio