DENGUE

Manifestaciones clnicas y epidemiologa

I. VIRUS, VECTOR Y TRANSMISIN

VIRUS DEL DENGUE

Causa dengue y dengue hemorrgico Es un arbovirus Transmitido por mosquitos Compuesto de ARN (cido ribonucleico) de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

SEROTIPOS DEL VIRUS DEL DENGUE

Cada serotipo proporciona una inmunidad especfica para toda la vida, as como inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variacin gentica dentro de los serotipos. Algunas variantes genticas dentro de cada serotipo parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.

REPLICACIN Y TRANSMISIN DEL VIRUS DEL DENGUE (PARTE 1)

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 2. El virus se replica en los rganos diana 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfticos 4. El virus se libera y circula en la sangre

2 3

REPLICACIN Y TRANSMISIN DEL VIRUS DEL DENGUE (PARTE 2)

5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros rganos, e infecta las glndulas salivares

7. El virus se replica en las glndulas salivares

MOSQUITO AEDES AEGYPTI

AEDES AEGYPTI
El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado Se alimenta principalmente durante el da Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales

II. VIGILANCIA Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD

VIGILANCIA ANTICIPATORIA (PROACTIVA): METAS Y OBJETIVOS

Proporcionar informacin precoz y precisa

tiempo ubicacin serotipo

del virus gravedad de la enfermedad

Predecir la transmisin del dengue y guiar la implantacin de medidas de control Vincular la vigilancia clnica y entomolgica

MTODOS DE CONTROL DEL VECTOR: CONTROL QUMICO

Se

pueden usar larvicidas para matar las etapas acuticas inmaduras La fumigacin de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultos Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocos comerciales en aerosol

MTODOS DE CONTROL DEL VECTOR: CONTROL BIOLGICO Y AMBIENTAL

Control
Es

biolgico

en gran medida experimental Opcin: colocar peces en recipientes para que se coman las larvas
Control

ambiental

Eliminacin

de los hbitats larvarios El mtodo que ms probablemente sea eficaz a largo plazo

PROPSITO DEL CONTROL

Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisin epidmica del virus Se basa en la suposicin de que la eliminacin o reduccin de los hbitats larvarios en el medioambiente domstico controlar al vector No se conoce la densidad mnima del vector para prevenir transmisiones epidmicas

PROGRAMAS PARA MINIMIZAR EL IMPACTO DE LAS EPIDEMIAS

Educacin

de la comunidad mdica Implantacin de un plan de contingencia en caso de emergencia Educacin de la poblacin general

III. MANIFESTACIONES CLNICAS DEL DENGUE Y DEL DENGUE HEMORRGICO

SNDROMES CLNICOS DEL DENGUE

Fiebre

indiferenciada Fiebre de dengue Dengue hemorrgico (DH) Sndrome de choque del dengue

FIEBRE INDIFERENCIADA
Es tal vez la manifestacin ms comn del dengue Un estudio encontr que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomticos o slo ligeramente sintomticos Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad tambin demuestran una transmisin silenciosa

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA FIEBRE DE DENGUE

Fiebre

Dolor

de cabeza Dolores en msculos y articulaciones Nuseas vmitos Erupciones cutneas Manifestaciones hemorrgicas

SEALES Y SNTOMAS DE ENCEFALITIS/ENCEFALOPATA ASOCIADOS CON UNA INFECCIN DE DENGUE

Nivel

de conciencia reducido: letargo, confusin, coma Convulsiones Rigidez en la nuca Parlisis

MANIFESTACIONES HEMORRGICAS DEL DENGUE

Hemorragias cutneas: petequias, prpura, equimosis Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquecia Hematuria Aumento del flujo menstrual

DEFINICIN DE CASO CLNICO PARA EL DENGUE HEMORRGICO

4 criterios necesarios:
Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrgicas Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos) Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:

hematcrito

elevado (20% o ms sobre lo usual) baja albmina derrames pleurales u otras efusiones

DEFINICIN DE CASO CLNICO PARA EL SNDROME DE CHOQUE DEL DENGUE

4 criterios para dengue hemorrgico Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los sntomas siguientes:

Aceleracin y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensin diferencial ( 20 mm Hg) o hipotensin para la edad Piel fra y hmeda, y estado mental alterado

El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

CUATRO GRADOS DEL DENGUE HEMORRGICO

Grado 1

Fiebre y sntomas constitucionales no especficos La prueba del torniquete positiva es la nica manifestacin hemorrgica
Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontneo Seales de insuficiencia circulatoria (aceleracin/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensin diferencial, hipotensin, piel fra/ hmeda) Choque profundo (pulso y presin arterial no detectables)

Grado 2

Grado 3

Grado 4

SEALES DE PELIGRO EN EL DENGUE HEMORRGICO

Dolor

abdominal - intenso y mantenido Vmitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoracin y postracin Agitacin o somnolencia
Martnez Torres E. Salud Pblica Mex 37 (supl):29-44, 1995.

PRESENTACIONES POCO USUALES DE LA FIEBRE DE DENGUE SEVERA

Encefalopata Dao

heptico Cardiomiopata Hemorragia gastrointestinal severa

IV. EPIDEMIOLOGA

DISTRIBUCIN MUNDIAL DEL DENGUE 2000

Areas infestadas con Aedes aegypti Areas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

CASOS NOTIFICADOS DE DENGUE EN LAS AMRICAS, 1980 - 1999

800

Casos notificados (miles)

700 600 500 400 300 200 100 0 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98

* Datos provisionales hasta 1999

PROMEDIO ANUAL DE CASOS DE DENGUE HEMORRGICO

TAILANDIA, INDONESIA Y VIETNAM, POR DCADA
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Casos notificados (miles)

1950s

1960s

1970s

1980s

1990s*

* Datos provisionales hasta 1998, inclusive

CASOS NOTIFICADOS DE DENGUE HEMORRGICO EN LAS AMRICAS, 1970 - 1999

60

Casos notificados (miles)

50 40 30 20 10 0

1970s

1980s

1990s*

* Datos provisionales hasta 1999, inclusive

Distribucin de DEN-3 en las Amricas,1994 - 2000

1994 1995 1997 1998 1999 2000 FUENTE: Organizacin Panamericana de la Salud, 2000

DENGUE RECIENTE EN LOS EE.UU. (TEXAS)

Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX Reciente transmisin autctona

1980: 23, primeros casos adquiridos localmente desde 1945 1986: 9 casos 1995: 7 casos 1997: 3 casos 1998: 1 caso 1999: 18 casos

La falta de amplia transmisin reciente probablemente se debe a cambios en el estilo de vida

RAZONES PARA LA EXPANSIN DEL DENGUE EN LAS AMRICAS

Extensiva infestacin, con una disminucin del control del vector Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables Aumento de recipientes no biodegradables y mtodos deficientes de desecho de los residuos slidos Aumento de los viajes areos Aumento de la densidad de poblacin en reas urbanas

PROBLEMAS PARA EL FUTURO

2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo En las Amricas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH (1989-1993 en comparacin con 1984-1988)* Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo

* Organizacin de Estados Americanos, Salud humana en las Amricas, 1996

V. PATOGNESIS DE LA ENFERMEDAD

FACTORES DE RIESGO PROPUESTOS PARA EL DENGUE HEMORRGICO Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue preexistente

infeccin

previa anticuerpos maternos en los menores de un ao

Gentica del husped Edad

FACTORES DE RIESGO PARA EL DH (CONTINUACIN)

Mayor

riesgo en infecciones secundarias Mayor riesgo en localidades con dos o ms serotipos en circulacin simultnea a altos niveles (transmisin hiperendmica)

INCREMENTO DE LA PROBABILIDAD DEL DH

Hiperendemicidad

Mayor circulacin de virus Mayor probabilidad de incidencia de cepas virulentas

Mayor probabilidad de infecciones secundarias Mayor probabilidad de inmunoestimulacin

Mayor probabilidad de DH
Gubler y Trent, 1994

HIPTESIS SOBRE LA PATOGNESIS DEL DH (PARTE 1)

Las

personas que han experimentado una infeccin de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homlogo)

Los anticuerpos homlogos forman complejos no infecciosos

Virus Dengue 1 Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

HIPTESIS SOBRE LA PATOGNESIS DEL DH (PARTE 2)

En

una infeccin subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterlogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

Los anticuerpos heterlogos forman complejos infecciosos

Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

HIPTESIS SOBRE LA PATOGNESIS DEL DH (PARTE 3)

La estimulacin dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporcin de clulas mononucleares, aumentando de este modo la produccin del virus.

Los complejos heterlogos ingresan en ms monocitos, donde el virus se replica

Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

HIPTESIS SOBRE LA PATOGNESIS DEL DH (PARTE 4)

Los

monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrgicas que caracterizan el DH y el sndrome de choque del dengue

FACTORES DE RIESGO VIRAL PARA LA PATOGNESIS DEL DH

Cepa

del virus (genotipo)

Potencial

epidmico: nivel de viremia, capacidad de infeccin

Serotipo
El

del virus

riesgo de DH es mximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

VI. DIAGNSTICO

RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ATENCIN MDICA

Consideraciones
Estacin

epidemiolgicas

del ao Historial de viajes

Diagnstico Tratamiento Seguimiento

HISTORIAL DE VIAJES
Importante para la evaluacin de pacientes sintomticos en regiones no endmicas Determinar si el paciente ha viajado a una regin de dengue endmico Determinar cundo tuvo lugar el viaje

Si

el paciente desarroll fiebre ms de 2 semanas despus del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnstico diferencial

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE

Influenza Sarampin Rubola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrgicas virales

EVALUACIN CLNICA EN LA FIEBRE DE DENGUE

Presin sangunea Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios Estado de hidratacin Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis Prueba de torniquete

PETEQUIAS

Indice de efusin pleural

IEP = A/B x 100

B A
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

PRUEBA DE TORNIQUETE
Inflar el manguito de presin sangunea hasta un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos Prueba positiva: 20 o ms petequias por pulgada2 (6,25 cm2)

Organizacin Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrgico en las Amricas: Guas para su Prevencin y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Cientfica No. 548): 12.

PRUEBA DE TORNIQUETE POSITIVA

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DENGUE

Pruebas de laboratorio clnico

Examen

de sangre, leucocitos, plaquetas, hematcrito Albmina Pruebas de la funcin heptica Orina--verifique si hay hematuria microscpica

Pruebas especficas para dengue

Aislamiento Serologa

del virus

MTODOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO DEL DENGUE, SECCIN DEL DENGUE DEL CDC
Aislamiento

del virus para determinar el serotipo del virus infectante Prueba IgM ELISA para el diagnstico serolgico

AISLAMIENTO DEL VIRUS: CULTIVO DE CLULAS

AISLAMIENTO DEL VIRUS: CULTIVO DE CLULAS

AISLAMIENTO DEL VIRUS: INOCULACIN DEL MOSQUITO

AISLAMIENTO DEL VIRUS : PRUEBA DE ANTICUERPOS FLUORESCENTES

PRUEBA ELISA PARA EL DIAGNSTICO SEROLGICO

PLACA ELISA

RECOLECCIN Y PROCESAMIENTO DE MUESTRAS PARA EL DIAGNSTICO DE LABORATORIO

Tipo de especmen
Sangre de la fase aguda (0 a 5 das despus de la aparicin) Sangre de la fase convalesciente ( 6 das despus de la aparicin)

Momento de recoleccin
Cuando el paciente se presenta; recoger la segunda muestra durante la convalecencia Entre los das 6 y 21 posteriores a la aparicin

Tipo de anlisis
Aislamiento del virus y/o serologa

Serologa

PROCEDIMIENTOS PARA DIAGNOSTICAR UNA MUERTE POR DENGUE

Informar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortal Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoqumica

Positividad (%) para virus

39.5
39.0 38.5

100 80

300 225 150 75 0

60
40 20 0 -4 -3 -2 -1 0 1 Virus 2 3 4 5 6

38.0
37.5 37.0

Da de defervesencia
Temperatura media mxima IgM anti-dengue
Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.

IgM contra dengue (unidades EIA)

TEMPERATURA, POSITIVIDAD DEL VIRUS E IGM ANTI-DENGUE, POR DA DE FIEBRE

Temperatura (grados Celsius)

VII. TRATAMIENTO

TRES NORMAS PARA PACIENTES AMBULATORIOS

Tratamiento en el hogar
No hay manifestaciones hemorrgicas No hay seales de presin arterial baja o deshidratacin

Observacin y tratamiento de pacientes ambulatorios

Manifestaciones hemorrgicas Presin arterial o hidratacin precaria

Hospitalizacin

Seales de alerta de choque inminente o choque por dengue

sndrome de

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Pacientes tratados en el hogar

Instrucciones con respecto a las seales de peligro Considerar una repeticin de la evaluacin clnica

Pacientes con manifestaciones de sangrado

Series de hematcritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 das
Si la muestra de sangre se tom en los primeros 5 das despus del comienzo de sntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los das 6 y 30 Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

Todos los pacientes

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE DE DENGUE (PARTE 1)

Lquidos Reposo Antipirticos (evitar la aspirina y los frmacos anti-inflamatorios no esteroidales) Vigilar la presin sangunea, hematcrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia

BARRERAS CONTRA MOSQUITOS

Slo

son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus Mantener al paciente en una habitacin con tela metlica o bajo un mosquitero

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE DE DENGUE (PARTE 2)

Continuar la vigilancia despus de la defervescencia En caso de dudas, suministrar lquidos por va intravenosa, guindose por las series de hematcritos, la presin sangunea y el volumen de orina excretada El volumen de lquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratacin isotnica leve o moderada (dficit del 5 al 8%)

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE DE DENGUE (PARTE 3)

Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duracin o disminuir la severidad de la trombocitopenia Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva

INDICACIONES PARA EL ALTA DEL HOSPITAL

Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito Mejora visible del cuadro clnico Hematcrito estable 3 das despus de la recuperacin del choque Plaquetas 50.000/mm3 Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis

Organizacin Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrgico en las Amricas: Guas para su Prevencin y Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

MITOS SOBRE EL DENGUE

Dengue + sangrado = DH
Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar

El DH mata slo por hemorragia

El paciente muere como resultado del choque

Un tratamiento inadecuado convierte al dengue

en DH
Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser ms grave, pero

el DH es una condicin independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar

Prueba de torniquete positiva = DH

La prueba de torniquete es un indicador no especfico de la fragilidad

capilar

MS IDEAS ERRNEAS SOBRE EL DENGUE HEMORRGICO

El DH es una enfermedad peditrica
Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las Amricas

El DH es un problema de las familias de

bajos recursos econmicos

Todos los grupos socioeconmicos estn afectados

Los turistas seguramente sufrirn del DH

con una segunda infeccin

Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

UNA VACUNA CONTRA EL DENGUE?

No existe una vacuna certificada por el momento Una vacuna efectiva deber ser tetravalente En la actualidad se estn efectuando pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuada No se dispondr de una vacuna efectiva, segura y econmica en el futuro inmediato

VIII. PREVENCIN

LAS PRIMERAS CAMPAAS DE ERRADICACIN TUVIERON XITO

Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas Enfasis en la reduccin de la fuente Insecticida residual efectivo Programas centralizados, de estructura vertical con una organizacin de tipo militar, estricta supervisin, alto nivel de disciplina

REINFESTACIN POR AEDES AEGYPTI

1930s 1970 2000

LA ERRADICACIN HEMISFRICA DEL AEDES AEGYPTI YA NO ES UNA META REALISTA

El problema es mayor que durante la campaa anterior Recursos insuficientes Resistencia a los programas verticales de control de la enfermedad y al uso de insecticidas Carencia de insecticidas efectivos Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo plazo

LECCIONES PARA LOS FUTUROS PROGRAMAS DE PREVENCIN DEL DENGUE

Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicacin Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el pblico en general

ENFOQUES COMUNITARIOS
Tpicamente definen a las comunidades geogrficamente Mayor probabilidad de que sean sostenibles Ventajas: fuerza laboral innata, ayuda a desarrollar recursos y da poder a las organizaciones comunitarias Desventajas: ms difciles de organizar, se demora ms tiempo en que funcionen adecuadamente

PARTICIPACIN COMUNITARIA

Primero se debe educar al pblico con respecto a los conceptos bsicos del dengue, como por ejemplo:
Dnde

pone sus huevos el mosquito El vnculo entre las larvas y los mosquitos adultos Informacin general con respecto a la transmisin del dengue, sus sntomas y tratamiento

DFICIT DE DESTREZAS
Los

conocimientos no bastan para producir un cambio en la conducta Las personas pueden carecer de las destrezas necesarias para poner en prctica las conductas recomendadas Es necesario concentrarse en este dficit de destrezas

BARRERAS Y MOTIVACIN (PARTE 1)

Los conocimientos combinados con las destrezas pueden no ser suficientes para cambiar la conducta Es necesario comprender qu barreras pueden impedir la conducta, y qu factores pueden motivar a las personas a tomar las acciones deseadas Las barreras y los factores de motivacin varan segn las regiones

BARRERAS Y MOTIVACIN (PARTE 2)

Factores estructurales

leyes referentes a los hbitats del Aedes aegypti

Factores ambientales

falta de agua potable, necesidad de almacenar agua sistema inadecuado de desecho de los residuos slidos
creencias: causas, tratamiento, prevencin de las enfermedades febriles historia y estructura de la comunidad otros problemas prioritarios en la comunidad

Factores de actitud

Factores comunitarios

PAUTAS PARA LAS CONDUCTAS PREVENTIVAS DEL DENGUE

Las personas necesitan recordatorios cuando estn aprendiendo una nueva conducta Las pautas de conducta son indicaciones o seales para recordar a la persona que participe de la conducta deseada

PAUTAS: RETROALIMENTACIN
Utilizar la retroalimentacin regular de datos entomolgicos y epidemiolgicos Cada vez que alguien recibe la informacin, puede servir como un recordatorio a tomar accin Si los datos indican que las actividades de control tienen xito, sirven como un refuerzo positivo

PAUTAS: PRESENCIA DE MOSQUITOS ADULTOS

Idea a promover:
Una

persona ve un mosquito adulto Se pregunta, De dnde vino? Inmediatamente busca los hbitats larvales Elimina o controla todos los hbitats potenciales encontrados

PAUTAS: ESCASEZ DEL AGUA Y RACIONAMIENTO

Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera del agua Proporcionar informacin sobre cmo almacenar agua de la manera adecuada

PAUTAS: PRECIPITACIN
Vincular la precipitacin con la creacin de hbitats larvales Este vnculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hbitats larvales despus de las lluvias Persona elimina los hbitats larvales y tal vez otros tambin, influenciado por la precipitacin

EL DESAFO
Lograr una participacin activa de la comunidad Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales de planificacin del programa Fomentar la responsabilidad comunitaria No es probable que sean eficaces los programas que enfatizan informarle a las comunidades lo que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus opiniones La participacin comunitaria real es la clave

RESPONSABILIDAD COMUNITARIA

Preguntas?

GRACIAS