Dr.

Csar Lpez

SIRS
Respuesta Inflamatoria Sistmica

(anormal y generalizada)
a diversas Agresiones Graves

DEFINICIN OBJETIVA DEL SIRS 2 O MS DE LOS SIGUIENTES

Temperatura > 38 C < 36C Frecuencia cardiaca

> 90 latidos/ min Frecuencia respiratoria > 20 rpm PaCO2 < 32 mm Hg Recuento leucocitario >12.0x 103/ml, < 4.0 x 103/ ml o > 10% formas inmaduras (banda)

CONCEPTOS
Sepsis: SIRS (mnimo 2 criterios) + evidencia de foco infeccioso. Sepsis grave: Sepsis + disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin que incluya:
Acidosis lctica > 2mmol/l Oliguria < 30ml/h Alteracin aguda de estado mental

CONCEPTOS
Shock sptico: Sepsis severa + Hipotensin que no responde a fluidos (despus de una hora)

SINDROME DE DISFUNCIN DE ORGANOS MLTIPLES: (SDOM)

Presencia de alteracin en la funcin de rganos en un paciente agudamente enfermo, de tal manera que homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin. El SDOM PRIMARIO es el resultado directo de una noxa bien definida en el cual la disfuncin orgnica ocurre precozmente SDOM SECUNDARIO se desarrolla como consecuencia de la respuesta del husped y es identificado dentro del contexto de SRIS.

RESPUESTA A LA AGRESIN
Factores del husped:

edad, enfermedad de base, estado nutricional, gentica Factores de la agresin:

tipo, intensidad, duracin, mediadores

Eventos que contribuyen al desarrollo de SDMO/SFMO

Toxinas bacterianas Mediadores inflamatorios Lesin endotelial Alteracin de la homeostasis Fracaso de la microcirculacin

EPIDEMIOLOGA

PREVALENCIA
1/3 de todos los pacientes hospitalizados
> 50 % de todos los pacientes crticos (UCI)
> 80 % de los pacientes quirrgicos crticos

PREVALENCIA
90-100 % de los pacientes traumatizados
(no infeccin)

La prevalencia de infeccin y bacteriemia aumenta con el nmero de criterios de SIRS

El intervalo entre identificacin de SIRS y desarrollo de sepsis se correlaciona de forma inversa con el nmero de criterios identificados
1/3 de los pacientes con SIRS tienen o evolucionan a sepsis

GRAVEDAD Y MORTALIDAD
SIRS -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE ->SHOCK SPTICO

SIRS: SEPSIS: SEPSIS GRAVE: SHOCK SPTICO:

10 % 20 % 20-40 % 40-60 %

MORTALIDAD EN UCI: factores

Aumento de pacientes inmunocomprometidos Aumento de terapias agresivas Aparicin de cepas multiresistentes Aumento del origen nosocomial

INTERRELACIN SIRS/SDMO AL INGRESO

SIRS: 56 %
SIRS (con SDMO): SIRS (sin SDMO): 81 % 54 %

Activadores:
LPS (Gram -) Peptidoglicano y cido lipotetoico (Gram +)

Estmulos celulares:
Monocito/Macrfago PMN Linfocitos T, B y NK Clulas endoteliales y fibroblastos

Estmulos humorales:
Sistema Sistema Sistema Sistema de la coagulacin de la fibrinolisis de la quininas del complemento

RESPUESTAS
PROINFLAMATORIOS ANTIINFLAMATORIOS IL-4, IL- 10, IL-11 RECEPTORES TNF SOLUBLE ANTAGONISTAS DE RECEPTORES IL-1 FACTORES TRANSFORMADORES DE CRECIMIENTO

CITOQUINAS EICOSANOIDES PAF OTROS

Bacteria

LPS
Linfocito

Estmulos celulares
IL 1

Macrfago
TNF IL 6

+IFN +IL2 +IL3 - IL4

Clula endotelial

PAF Proteasas Radicales libres Eicosanoides

PMN

IL-1

ENDOTOXINA

C3a /C5a

PAF LTB4 LTC4/D4/E4 PGS TxA2

TNF

Radicales libres
Elastasa

IL-1

Macrfago

Lesin clula endotelial

ACCIN DEL XIDO NTRICO

SISTEMA DE LA FIBRINOLISIS

SISTEMA DE LA COAGULACIN

DIAGNSTICO
Factores basales: Edades extremas Inmunocompromiso Neo Politrauma Esplenectoma Quemadura Quimioterapia, radioterapia

Alcoholismo Malnutricin Diabetes Fallo heptico Invasivos: ciruga, catter, sonda urinaria, tubo endotraqueal

Gibert, Cynthia M.D.Washington VA Medical Center Georgetown University Medical Center

MANIFESTACIONES CLNICAS

SIGNOS DE ADVERTENCIA DE HIPERMETABOLISMO E INSUF. ORGANOS MULTISISTEMICA

Sistema nervioso Cambios mentales Encefalopata franca Sistema cardiovascular Taquicardia FC > 90 latidos x

Indice cardiaco, > 4.5 L/min/m2

Resist. vasc. sist., < 600 din cm Indice de consumo O2 > 180 mL/min /m2

SIGNOS DE ADVERTENCIA DE HIPERMETABOLISMO E INSUF. ORGANOS MULTISISTEMICA

Sistema respiratorio Taquipnea > 20 resp x Hipoxemia, Pa O2 / F1 O2 < 300 Ventilacin minuto, > 15 L/min Hiperlactatemia > 2.5 mg /dL Sistema genitourinario Nivel nitrgeno urinario, > 15 g/d

Progresivo aumento nivel creatinina srica

SIGNOS DE ADVERTENCIA DE HIPERMETABOLISMO E INSUF. ORGANOS MULTISISTEMICA

Sistema hematolgico Leucocitosis, cuenta leucocitaria > 16,000 /uL Sistema gastrointestinal Hiperglicemia, nivel de glucosa srica > 150 mg /dL Ulcera de estrs Sangrado Ileo, diarrea, colestasis, hiperbilirrubinemia, nivel bilirrubina srica

EL HGADO

Frecuente , (62% en UCI) Dos momentos cronolgicos Dao primario: disfuncin orgnica vascular Pueden provocar hepatitis isqumica por hipoperfusin Aparece: aumento de transaminasas (hasta 20 veces), hipoglucemia, alteracin de conciencia, acidosis lctica, CID e insuficiencia renal

EL HGADO

Dao secundario: por la accin de bacterias y endotoxinas La EB se une al macrfago heptico (clula de Kupffer), liberacin de citokinas como el TNF- y IL-1 e IL-6
El resultado final de estas alteraciones bioqumicas y estructurales impedimento de secrecin y transporte de bilirrubina Ocasionando colestasis intrahepticaICTERICIA Disminucin del metabolismo de las protenas de la coagulacin

METABOLISMO INTERMEDIO, HORMONAL

HIPOXIA

VIA ANAEROBIA
METABOLIZACIN INCOMPLETA DE LOS HIDRATOS DE CARBONO ( PIRUVATO Y LACTATO) Estados iniciales puede haber HIPERGLICEMIA

Por accin glucogenolitica de la adrenalina y glucagn

Neoglucognesis por incremento de glucocorticoides

Mas tarde por agotamiento de los depsitos HIPOGLICEMIA

METABOLISMO INTERMEDIO, HORMONAL

La liplisis, aumentada por accin las catecolaminas y disminucin de la lipasa de las lipoprotenas
HORMONAS: niveles altos de adrenalina, noradrenalina,

glucocorticoides y ADH

Aumento del sistema RAA Mayor liberacin de histamina por disminucin de la histaminasa Liberacin de cininas -- calicrena que acta sobre los ciningenos plasmticos Bradicinina predominante vasodilatacion y aumento de la permeabilidad vascular

PIEL

Palidez , sudoracin, frialdad, cianosis, (manos, pies, orejas y punta de la nariz) luego de 12 a 24h
Hiperestimulacin adrenrgica (vasoconstriccin, estimulacin glndulas sudorparas)

Petequias, equimosis (CID)

CORAZON
f Resiste bien los primeros periodos (no cardiognico)
f En etapas tardas la distensibilidad ventricular disminuye (lesin celular edema celular) y cae en insuficiencia f Por disfuncin sistlica y dilatacin del ventrculo

f La estimulacin catecolamnica produce coronario dilatacin

f Pero posteriormente se altera el flujo necrosis y hemorragia de miocitos subendocrdicos

CORAZON

Por disminucin de oxigeno

va anaerobia Ac lctico que disminuye el ATP altera la bomba Na-K Y por lo tanto la contraccin cardiaca + arritmias disminuyen el GC

RIONES
insuficiencia renal aguda (prerenal) 2, 3 da Relacionada con hemorragia profusa, disminucin de volumen, hipotensin, choque cardiognico, Qx INTERRUPCION DE LA CIRCULACION RENAL Si es breve se restaura la funcin renal y si es prolongada necrosis tubular aguda OLIGURIA

RIONES
Baja perfusin (reduccin hasta 10% de lo normal)

del FG (afeccin de la Z. cortical)

Irrigacin tubular necrosis y obstruccin + acumulacin de productos del catabolismo proteico

ALDOSTERONA ADH

OLIGURIA

La primera funcione en alterarse y mas tarda en recuperarse es la de la CONCENTRACION Ya que a nivel intersticial disminuye la concentracin de UREA y Na que son fundamentales

PULMONES
Alteracin de la relacin perfusin/ventilacin

La presin arterial pulmonar puede aumentar por la hipoxia que produce vasoconstriccin Se desarrolla SDRA, con severas lesiones de los epitelios alveolo capilares y disfuncin de la membrana basal

insuficiencia respiratoria grave

MUSCULOS ESQUELETICOS
Dficit de irrigacin Alteracin bomba Na-K

el rendimiento trastorna el intercambio muscular (fatiga rpida) inico transmembrana

ventilacin agravando la hipoxemia y la hipercapnia

> Afeccin de msculos respiratorios (DIAFRAGMNA)

Respiracin asistida

TUBO DIGESTIVO

Congestin y sangrado de la mucosa Sangrado submucoso colnico con formacin de ulceras Se pierde la barrera intestinal a las bacterias gram (-) o sus endotoxinas invasin sangunea
TERRITORIO ESPLACNICO vasoconstriccin arterial por

estimulacin adrenrgica
PANCREAS liberacin de enzimas (catepsina)

SANGRE
acumulacin de plaquetas, eritrocitos y leucocitos
Aumento de la resistencia vascular La Hb pierde hasta un 50% de afinidad por el Oxigeno

Facilitando su liberacin (compensatorio)

Al bajar el pH por el Ac lctico se disminuye el 2-3 difosfoglicerato disminuyendo la liberacin de oxigeno

SANGRE (CID)

Desencadenado por:
Dao tisular: infeccion bacteriana, lesin tisular Lesion del endotelio vascular: endotoxinas, virosis, vasculitis, etc. Activacin plaquetaria: endotoxinas, virosis, hemlisis intravascular, etc. Activacin directa de algn factor de la coagulacin: veneno de serpiente y extractos tumorales

SANGRE (CID)

Consecuencias: Generacin simultanea, permanente y sistmica de trombina y plasmina

Responsables del consumo de los factores de la coagulacin, plaquetas y generacin de fibrina circulante Sndrome hemorrgico severo + microtrombosis en los diferentes rganos y tejidos

Gibert, Cynthia M.D.Washington VA Medical Center Georgetown University Medical Center

CEREBRO

El FSC intacto por largo periodo debido a la redistribucin Si baja al 50% aparecern sntomas de isquemia (cuando la PAM baja a 50 mmHg) PaO2 baja se produce vasodilatacin cerebral que puede mejorar la irrigacin cerebral Hipoxia se agrava disminucin progresiva del sensorio y conciencia

LABORATORIO
Leucocitosis con desviacin izquierda Neutropenia (VIH, tifoidea, brucella ...) Granulacin txica de los neutrfilos Trombocitopenia CID bioqumica

Resistencia a la insulina

LABORATORIO
Hipertrigliceridemia Acidosis metablica Hipoxemia Colestasis, hiperbilirrubinemia y elevacin de transaminasas Hiperamilasemia Retencin de Na urinario, poliuria inadecuada, oliguria

Anemiahemorragia digestiva

ESTUDIOS ADICIONALES Rx trax Puncin lumbar Toracocentesis Paracentesis Rx abdomen, ultrasonidos, TAC (en diferentes posiciones)

TRATAMIENTO
En el pasado, bloqueo de la cascada inflamatoria con ayuda de: Corticoesteroides Anticuerpos antiendotoxina Antagonistas del factor de necrosis tumoral (FNT) Antagonistas de los receptores de la interleucina 1.

TRATAMIENTO
El tratamiento actual tiene como objetivo: Restaurar y mantener un volumen intravascular adecuado Eliminar la infeccin (foco sptico) Dar soporte hemodinmico y pulmonar

MANEJO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Resucitacin inicial Diagnstico Terapia antibitica Control mdico intensivo Terapia de fluidos Vasopresores Inotrpicos Corticoides Protena C activada 10. Administracin de productos sanguneos 11. Ventilacin mecnica 12. Sedacin y analgesia 13. Control de glucosa 14. Terapia con bicarbonato 15. Profilaxis para la TVP (HBPM) 16. Profilaxis para ulcera de estrs (IRH2)

Restaurar y mantener un volumen intravascular adecuado

Terapia de Fluidos
Para optimizar la precarga, la postcarga y la contractilidad cardaca, aumenta la probabilidad de supervivencia.

Se puede utilizar:
Soluciones coloidales y cristalinas Transfusin de paquetes globulares Agentes vasoactivos La intervencin precoz para restaurar el equilibrio entre consumo y aporte de oxgeno mejora la supervivencia

Eliminar la infeccin

ANTIBIOTICOS
El uso de antibiticos sigue siendo el pilar fundamental en el manejo de la sepsis grave.

La terapia combinada: amplia el espectro de accin reduce la resistencias y mejora la evolucin Sin embargo produce: ms efectos adversos ms interacciones aumento del costo.

La tendencia ms aceptada es utilizar terapia combinada en: Pacientes inmunodeficientes, Bacterias resistentes Infecciones en sitios de difcil acceso (endocarditis u osteomielitis).

ANTIBIOTICOS
Los antibiticos tiempo-dependientes: -lactmicos se recomienda administrar con intervalos cortos e incluso la perfusin continua. Los antibiticos concentracin-dependientes: aminoglucsidos o quinolonas, la mejor respuesta se obtiene cuando la concentracin es al menos 10 veces superior a la CIM.

Tratamiento antimicrobiano emprico

Sepsis de la comunidad en inmunocompetentes Sepsis en anesplnicos Sepsis en neutropnicos Cefalosporinas de 3 G o ureidopenicilinas + aminoglicsido (monoterapia con carbapenemes) Cefalosporinas de 3 G + vancomicina

Ureidopenicilinas o cefepima o ceftazidima + amikacina

Protena C activada
Es el primer frmaco antiinflamatorio que posee un efecto beneficioso demostrado Un anticoagulante EFECTOS Precusor inactivo : Drotrecogen (se INDESEABLES: extrae de clulas renal) y se activa por hemorragias graves la trombina. MECANISMO DE ACCION: Inactiva los factores Va y VIIIa Inhibe la formacin de trombina Inhibe la activacin plaquetaria Inhibe el reclutamiento de neutrfilos Inhibe la degranulacin de mastocitos Inhibe la produccin de las citoquinas Inhibe la adhesin celular DISMINUYE LA INFLAMACION

Niveles de glicemia bajos: reduce los episodios de sepsis

TRATAMIENTO DE LA HIPERGLICEMIA CON INSULINA

Este tto. esta dirigido a mantener niveles de glucemia entre 80 y 110 mg/dl (disminucin de la morbilidad y la mortalidad) Hiperglicemia: altera la funcin fagoctica (neutrfilos) El mecanismo de la insulina no esta clara. Insulina: mejora la fagocitosis de las bacterias. Efecto antiapoptsico: protege frente a la apoptosis celular

Para evitar las lesiones cerebrales por hipoglucemia, los valores de glucosa no deben bajar de 80 mg/d.

Corticoesteroides
Dosis elevadas de corticoesteroides ( 30 mg de metilprednisolona /kg ) no mejora la supervivencia de los pacientes con sepsis, por el contrario, induce ms infecciones. Pacientes con inestabilidad La administracin de 50 mg de hemodinmica que requieren el hidrocortisona/ 4 veces al da/i.v. uso de vasopresores y en bolus + fludrocortisona (50 ventilacin mecnica prolongada g/d) VO por siete das mejora se benefician de dosis la supervivencia fisiolgicas de corticoesteroides. La administracin de corticoides MA: Incrementan la expresin es beneficiosa en dosis bajas. de receptores adrenrgicos: reducirse el consumo de catecolaminas.

RESUCITACIN INICIAL
1.De un paciente con sepsis grave o hipoperfusion de tejidos induce a la HIPOTENSIN O ACIDOSIS LCTICA, debe comenzar el tratamiento tan pronto como el sndrome sea reconocido y la admisin a UCI no debe ser retrasada

RESUCITACIN INICIAL
Durante las primeras 6 horas, los OBJETIVOS de la resucitacin inicial deben incluir:

Presin venosa central: 8 12 mmhg Presin arterial media: > 65 mmhg Produccin de orina > 0.5 ml/kg/hr Saturacin de oxgeno venoso ( vena cava superior) > 70%

RESUCITACIN INICIAL
Si saturacin de oxgeno venosa central no son conseguidas con la resucitacin con terapia de fluidos

TRANSFUNDIR GLBULOS ROJOS para conseguir un Hcto > 30 % y/o administrar una infusin de DOBUTAMINE (20 ug/ kg / min)

DIAGNSTICO
Para identificar los organismos causantes hacer AL MENOS 2 CULTIVOS EN SANGRE. Los cultivos de orina, heridas, secreciones u otros fluidos corporales debe ser obtenido antes de iniciar la terapia ATB

TERAPIA DE ANTIBITICO

Terapia antibitica intravenosa debe ser iniciado dentro de la primera hora del reconocimiento de la sepsis grave, despus de que se han obtenido las muestras

TERAPIA DE ANTIBITICO

Terapia antibitica emprica inicial debe incluir uno o ms drogas que tienen actividad en contra de los agentes patgenos probables (bacterial o fngico) ELECCIN DE DROGAS DEBE SER CONTROLADO POR SUSCEPTIBILIDAD DE MICROORGANISMOS EN LA COMUNIDAD Y EN EL HOSPITAL.

TERAPIA DE ANTIBITICO

Rgimen antimicrobial debe ser reexaminado despus de 48 - 72 horas basados en datos microbiolgicos y clnicos con el objetivo: USAR ANTIBITICO ESPECTRO ANGOSTO PREVENIR DESARROLLO RESISTENCIA REDUCIR LA TOXICIDAD REDUCIR GASTOS SIEMPRE

TERAPIA DE ANTIBITICO

No hay pruebas que la terapia de combinacin es ms eficaz que lo monoterapia la duracin de la terapia debe ser 7 - 10 das

TERAPIA DE ANTIBITICO

TERAPIA COMBINADA para pacientes de neutropnicos con sepsis grave o el shock sptico. para pacientes neutropnicos la TERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO debe ser continuado en cuanto dure el neutropenia generalmente.

TERAPIA DE ANTIBITICO

si el sndrome clnico es atribuible a causa no infecciosa la terapia de antimicrobial debe ser SUSPENDIDA inmediatamente para minimizar el desarrollo agentes patgenos inmunes y superinfeccin con otros organismos de patgenos

CONTROLES
Todo paciente con sepsis grave debe ser valorada la infeccin, medir el drenaje de un absceso o el debridamiento de un tejido necrtico, el retiro de un dispositivo infectado.

CONTROLES
Infeccin por absceso intra abdominal, perforacin gastrointestinal, colangitis, o isquemia intestinal, causan sepsis grave o shock sptico iniciar las medidas de resucitacin inicial. Si el acceso vascular es el origen de la sepsis grave o shock sptico, deben ser retirados inmediatamente despus de establecer otro acceso vascular.

TERAPIA DE FLUIDOS
Recomendaciones de resucitacin inicial: La resucitacin con fluidos debe constar coloides o cristaloides.
No hay suficientes pruebas para un tipo de fluido sobre otro.

TERAPIA DE FLUIDOS
Pacientes con hipovolemia puede ADMINISTRARSE: 500 - 1,000 ml DE CRISTALOIDES 300 - 500 ml DE COLOIDES POR 30 MIN repetido segn la reaccin (aumenta la presin sangunea y orina producida).

VASOPRESORES

Paciente inestables restituir la presin sangunea y perfusin de rganos iniciando la terapia con agentes vasopresores

VASOPRESORES
La terapia con vasopresores puede ser requerida temporalmente para mantener la vida y perfusin sangunea

ANTE LA HIPOTENSIN, O CUANDO LA HIPOVOLEMIA NO HA SIDO CORREGIDO TODAVA.

VASOPRESORES
Noradrenalina o dopamine (por catter central tan pronto como se disponga) DE PRIMERA - ELECCIN PARA CORREGIR HIPOTENSION EN EL SHOCK SPTICO .

VASOPRESORES

DOPAMINE EN BAJAS DOSIS NO DEBE SER USADO PARA PROTECCIN RENAL COMO PARTE DEL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS GRAVE

VASOPRESORES
NORADRENALINA O DOPAMINA COMO AGENTE PRIMERA LNEA. EN ADULTOS LA DOSIS ADMINISTRADO ES DE 0.01 - 0.04 ug/ MIN.

TERAPIA INOTROPICA
En pacientes con gasto cardaco bajo a pesar de la resucitacin Puede SER USADO DOBUTAMINE si hay presin sangunea baja Debe ser COMBINADO CON TERAPIA VASOPRESORA

ESTEROIDES
Hidrocortisona IV (200 - 300 mg/d) durante 7 d/3 o 4 dosis por infusin) son recomendados en pacientes con shock sptico
Reducir la dosis de esteroides despus de la resolucin del shock sptico.

ESTEROIDES
Los corticosteroides no deben ser administrado para el tratamiento de la sepsis. Aunque no hay contraindicacin en la terapia de mantenimiento

Las dosis de corticosteroids 300 mg de hidrocortisone no deben ser usado en la sepsis grave o el shock sptico con el propsito de tratar el shock sptico diariamente.

PROTEINA C RECOMBINANTE ACTIVA (RHAPC)

Es recomendado en pacientes con Riesgo alto de muerte Insuficiencia de rgano mltiple Shock sptico No haya contraindicacin total

En pacientes mecnicamente ventilados gravemente enfermos se requiere: Sedacin Analgesia Bloqueo neuromuscular

Bloqueo neuromuscular es evitado en absoluto en pacientes spticos debido al riesgo de bloqueo neurosensorial

Luego de la estabilizacin inicial mantener glucosa de sangre < 150 mg/ dl. La glucosa

debe ser monitoreado frecuentemente despus de la iniciacin del protocolo (c/30 60min)

La eritropoyetina no es recomendada como un tratamiento especfico de la anemia en sepsis grave pero puede ser usado cuando haya insuficiencia en la produccin de glbulo rojo. La administracin de Antitrombina no es recomendada para el tratamiento de la sepsis grave y el shock sptica.

En pacientes con la sepsis grave, las plaquetas deben ser administrado cuando los recuentos son < 5,000 / mm3 sin considerar la hemorragia evidente.

La terapia de Bicarbonato para mejorar hemodinmicamente o reducir el uso de vasopresores NO ES RECOMENDADA para el tratamiento de acidemia lctica, hipoperfusin.

Pacientes con sepsis deben recibir la profilaxis de TVP con HEPARINA FRACCIONADA O HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR.
Para pacientes que tienen contraindicado, usar dispositivo profilctico mecnico (medias de compresin). En pacientes con alto riesgo, historia anterior dar una combinacin de terapia farmacolgica y terapia mecnica