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Diagnstico Oportuno, Manejo Clnico y Precauciones en el Tratamiento de la Influenza A (H1N1) Septiembre 2009 Chihuahua
Objetivos
Identificar las variadas presentaciones de la influenza. Describir la historia natural de la enfermedad. Describir los datos de alarma y factores de riesgo que se deben vigilar. Describir los principios de tratamiento.
Influenza
Inicio
INFLUENZA TIPICA
Dias del inicio Catarro Faringitis Mialgia Cefalea Tos Anorexia Malestar Expulsin viral Ttulo de Ab
Ms probable que la PCR sea negativa conforme pasa el tiempo Algunos pacientes positivos despus de muchos das o semanas.
Cuenta de sntomas
Inoculacin
FIGURA 5. Curvas sumarias del excrecin viral y de la cuenta total de los sntomas en la infeccin del virus de influenza.
MUERTES
SIRPA NEUMONIA S. INFLUENZA (febril)
INFECCIN ASINTOMTICA
Sin atencin
Influenza: Evolucin
Autocuidados 50%, consulta mdica 50%. Hospitalizacin 1-2% de enfermos .
Hasta 10% o ms en pandemias previas graves
Influenza
Abrupto 39-40 o C
Escasa / Leve-Moderada
Intenso
+ ++-
cefalea
rinorrea hialina ataque edo gral mialgias artralgias incio sbito congestin nasal odinofagia escalofrio
Signos y sntomas
postracin
conjuntivitis dolor abdominal dolor torcico lumbalgias disnea diarrea
polipnea
disfonia leucocitosis cianosis leucopenia
10
20
30
40 Porcentaje 50
60
70
80
90
Fuente: SSA,DGAE,SINAVE
artralgias
incio sbito congestin nasal odinofagia escalofrio conjuntivitis postracin dolor abdominal dolor torcico lumbalgias disnea disfonia 6 4.1 2.6 1.4 1.2 1 0.9 0.2 7.8 7.4 9.8 9.4 14.8 14.1
Signos y sntomas
19.6
diarrea
rinorrea purulenta irritabilidad polipnea leucocitosis cianosis leucopenia
10
15
20 Porcentaje25
30
35
40
45
Fuente: SSA,DGAE,SINAVE
91 59 6 2
Cefalea
Catarro Odinofagia Disnea
20-78
33-65 57-80 6-26
13
33 39 -
40
33 22 7.4
78
55 76 48 80
Fuente: Data to Mayo 2009, Espaa (91), UK (175), Francia (16), Japn (217), from Eurosurveillance 2009
Para hospitalizar o referir Sntomas de alarma: disnea, desorientacin. Signos vitales: hipotensin, taquipnea, taquicardia, fiebre muy alta. Deshidratacin o alteraciones SNC. Comorbilidades, sobre todo si estn exacerbadas. Hallazgos de laboratorio: hipoxemia, acidosis, disfuncin renal, gran leucopenia etc. Radiografa: anormalidades extensas.
Factores de riesgo reportados <5 y > 65 aos. Residentes de casas-hogar. Embarazo. Obesidad-DM. Comorbilidades:
Asma, EPOC, enfermedad cardiovascular, enfermedad neuromuscular , inmunosupresin .
Exacerbaciones de enfermedad pulmonar (asma, EPOC, fibrosis qustica). Hiperreactividad bronquial y disfuncin de vas areas pequeas.
Exacerbacin de enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopata isqumica, etc.). Sndrome de Reye. Sndrome de Choque Txico. Encefalopata / Encefalitis. Sndrome de Guillain Barr. Miocarditis. Miositis, miopata, rabdomiolisis.
Capa lquida
Capilar
Ncleo epitelial
ESPACIO ALVEOLAR CO2 Intersticio Clula Tipo II
Plasma
Patogenia
HA se une a Acido silico de la membrana celular del epitelio respiratorio. Endocitosis.Formacin de endosomas y vacuolas liberando RNA y RNAp. Transporte de RNA viral al ncleo y formacin de nuevos viriones. Salen cubiertos con fosfolpidos de membrana, HA y NA.
CAMBIOS ANATOMOPATOLOGICOS
Tumefaccin de epitelio respiratorio con vacuolas intracelulares. Necrosis celular. Capa basal del epitelio expuesta, disfuncional. Regeneracin de los 5 a los 15 das. Neumona viral: Prdida de epitelio ciliado, engrosamiento de pared alveolar, formacin de tejido conectivo hialino secundario a inflamacin, trastorno en la difusin de los gases.
VIRUS INFLUENZA Infeccin del epitelio respiratorio* Liberacin de mediadores de INFLAMACION (+150) DAO MULTIORGNICO Viremia?, Replicacin extra-respiratoria
SIRPA
Fuente: AJRCCM Vol 174. pp. 1011-1017, (2006) ARDS by Avian Influenza A (H5N1) Virus in Mice. Tong Xu ET AL.
Hombre de 47 aos, CC 8 das: fiebre hemoptisis, disnea. Uso previo de antibiticos y esteroides, SaO2 64%, FC 130, TA 90/50, FR 28, diuresis 50 ml en 24 h, intubado a las 5 horas, APACHE 23, uso de aminas, IRA y dilisis peritoneal luego hemodilisis. Llego 31 de Marzo, falleci el 8 de abril.Necropsia con SIRPA, infarto miocrdico antiguo.
APACHE II
T >de 38 C o <de 36C. Frecuencia cardiaca >de 90 x. Frecuencia respiratoria >de 20x o Pa CO2 <de 32 mm Hg. Leucocitos >de 12 000, <de 4000 o >de 10% de formas inmaduras.
LADO LEVE DE LA INFLUENZA CON NEUMONIA HOSPITALIZADO M 24 aos previamente sano. CC: fiebre y disnea. Alteraciones tpicas y tempranas de neumona por influenza.
Casos graves
Sndrome de influenza. Rx: Opacidades mltiples bilaterales algodonosas. Leucopenia, linfopenia. Aumento de LDH, CK, transaminasas. SIRPA falla multiorgnica mortalidad elevada .
6 das para llegar a urgencias (3-15). La mitad sin enfermedad previa. La mitad entre 17-50 aos.
Disfuncin renal
Diarrea LDH LDH (IU/L) Leucocitos
17
8 95 1141 4.300
22
22 100 1226 6.000 10
Linfocitos
CPK (IU/L) Mortalidad
700
801 65%
850
366 40%
Factores predisponentes
Condicin Agregada (n=268 con H1N1 hospitalizados reportados al CDC) Prevalencia hospitalizados Prevalencia general EEUU
Asma o EPOC Diabetes Cardiopata (no HTAS) Inmunocompromiso Trastorno neurocognitivos Trastorno neuromuscular Embarazo
8% A 4% E 5% 7% .08 % 1%
Trastornos convulsivos
Cancer Obesidad Tabaquismo activo Enfermedad renal crnica
5%
3% 8% 10 % 8%
1%
4% 27% 18 % 17%
Hospitalizados
(n=1,441)
UCI
(n=278)
Muertes
(n=71)
60 51 11.4 76.9
(40/52)
Embarazo %** (76/272) (13/72) (87/1,724) * Al menos una enfermedad concomitante, no embarazo. ** 2 % de embarazadas entre 15 y 44 aos de edad
5.0
27.9
18.1
30.8
(4/13)*
Neumona, disnea, falla orgnica, choque, exacerbaciones de enfermedad crnica, alteraciones SNC,
Influenza en progresin.
No complicada en avance Fiebre > 3 das deshidratacin
Presentacin grave o progresiva Oseltamivir Zanamivir o Oseltamivir+ inhibidor M2 Oseltamivir mas inhibidor M2
RIESGO: <5 o > 65 aos, embarazo, comorbilidades, inmunosupresin, asilos Inhibidor M2 son los adamantanos: amantadina y rimantadina
Nios de mayores de 1 ao y Oseltamivir 30 mg cada 12 horas menores de 3 aos y menos de 15 por 5 das kgs Nios mayores de 3 y hasta 7 aos de 15 a 23 kgs Nios mayores de 7 aos y hasta 10 aos de 24 a 40 kgs. Nios mayores de 10 aos y ms de 40 kg Oseltamivir 45 mg cada 12 horas por 5 das Oseltamivir 60 mg cada 12 horas por 5 das Oseltamivir 7 mg cada 12 horas por 5 das
Dosis recomendadas de Oseltamivir Tratamiento en menores de 1 ao Edad: Tratamiento recomendado por 5 das Menores de 3 meses 12 mg (0.8 ml) cada 12 horas
De 3 a 5 meses De 6 a 11 meses 20 mg (1.3 ml) cada 12 horas 25 mg (1.7 ml) cada 12 horas
EPOC en crisis, asma grave, neumona organizada. Uso crnico de esteroides (dosis de estrs). Choque sptico que no mejor con lquidos y drogas en 1 hora. SIRPA (en controversia, en fase proliferativa).
Conclusiones
No esperar confirmacin laboratorial. Antiviral a pacientes sintomticos . con riesgo aumentado graves o en progresin
PREVENCIN
1. Cubrirse la boca y la nariz con un pauelo desechable o papel higinico cuando tosa o estornude y trelo inmediatamente en la basura 2. Lavar las manos con jabn y agua, o con gel desinfectante a base de alcohol 3. Evite tocar boca y nariz; 4. Evite los lugares con aglomeraciones. 5. Mejorar la ventilacin en la casa y reas de trabajo 6. Duerma y alimntese bien 7. Evitar el contacto cercano con personas enfermas (mantener una distancia de al menos 1 metro)
LAVADO MANOS
40 a 60 segundos
Medidas de prevencin
Cubrirse la boca y la nariz con un pauelo desechable o papel higinico cuando tosa o estornude y trelo inmediatamente en la basura. Sino lo tiene, cubrirse con el antebrazo.
Evite tocar sus ojos, nariz y boca; ya que es una forma de adquirir grmenes.
Lave inmediatamente las manos con agua y jabn o solucin desinfectante de alcohol-gel.
GOTITAS DE FLUGGE
El enfermo en domicilio
Reposar
Alimentarse adecuadamente
nariz al toser o
estornudar
Lavar manos
Acciones Colectivas
1. Ventilar las casas y reas de trabajo y permitir la entrada del sol. 2. Contar con contenedores de basura con bolsa de plstico y tapa en todas las reas. 3. Establecer horarios de limpieza en todas las reas; con agua y detergente o con una solucin de cloro. ( telfonos, manijas, interruptores de electricidad o de elevadores, teclados de computadora y mouse, impresoras, mquinas de escribir, lavabos)
4.Mantener el clima con una gradacin entre los 24 y los 26 C. 5.Para entrada y salida de visitantes y empleados se aplicarn las mismas medidas de prevencin, incluyendo el filtro de supervisin en el caso de la entrada. 6.Colocar en los sanitarios jabn o desinfectantes para lavarse las manos, papel de bao, toallas desechables.