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Trastornos del crecimiento luego de un traumatismo del cartlago de conjugacin

Con la colaboracin del Dr. F. CHOTEL

Potencial de crecimiento de las diferentes fisis

Rodilla
Presenta la tasa de crecimiento mas importante del organismo

2 cms /ao

60 %

40 %

Fmur 1,2 cm /ao Tibia 0,8 cm /ao

Consecuencias de la Epifisiodesis
Epifisiodesis total o parcial central
Desigualad sin desviacin En rodilla: varo por crecimiento del peron

Epifisiodesis perifrica
Desviacin en varo o en valgo En recurvatum En flexum

Desigualdad en el 25 % de los casos


epifisiodesis contra-lateral alargamiento

Defecto del eje: 20%


Desepifisiodesis Osteotomas

Trastornos del crecimiento: Conducta a seguir


Tentativas de desepifisiodesis?
Crecimiento residual > 2 aos Importancia de un puente seo <30 %

Complemento de la epifisiodesis?
Segn el crecimiento residual

Tcnica de distraccin fisiaria? Correccin de la desigualdad?


Rodilla contra-lateral segn las previsiones de longitud

Osteotomas de correccin del eje ?

Deformaciones diversas de rodilla luego de una epifisiodesis parcial del fmur

Genu valgo

Genu varo

Genu recurvatum

Genu flexum

Genu valgo por epifisiodesis asimtrica Al final del crecimiento no existe otra solucin aparte de las osteotomas correctoras Osteotoma femoral de varizacin al final del crecimiento.

Recurvatum tibial asociado a una grapa mal posicionada

Epifisiodesis producida por un traumatismo del cartlago de conjugacin de la tibia

Normal

Epifisiodesis anterior recurvatum

La paciente concurre a la consulta al final de su crecimiento, el recurvatum es de 30

Radiografa preoperatoria antes de la osteosntesis

Una sola posibilidad: la osteotoma de apertura anterior con injerto

Correccin de un recurvatum por osteotoma de apertura anterior

Una epifisiodesis es susceptible de tratamiento quirrgico durante el transcurso del crecimiento


Se debe evaluar la importancia del puente oseo y localizarlo en forma precisa Tomografa Axial Computarizada

Centellografa sea
Tomo-centellografa sea RMN (reconstruccin en 3D del cartlago de crecimiento)

Epifisiodesis del tobillo ubicacin del puente seo de la epifisiodesis

La TAC permite localizar el puente seo de la epifisiodesis

Tcnica de desepifisiodesis percutnea


Radioscopia Visor para la introduccin de una clavija Clavijas /Curetas

Tcnica: 2 pequeas incisiones

Introduccin de una clavija bajo control radioscpico

Tcnica de la desepifisiodesis

Cureteado del puente seo


Interposicin de material inerte

Reanudacin del crecimiento Varo residual: osteotoma de realineacin a prever

Vigilancia despus de la desepifisiodesis

Vigilancia por medio de la lneas de Park y Harris

Otro ejemplo de una desepifisiodesis distal del femur

Tomografa
Salter-Harris tipo II. Extremidad inferior del fmur a la edad de 6 meses

Derecha

Izquierda

Sndrome de Silvermann

Epifisiodesis Central
A 12 meses. La previsin de desigualdad de los miembros a la maduracin es de 20 cms
M +6

Oct.82

Tomografias

Centellografa sea

La periferia del cartlago es funcional

Desepifisiodesis : exgesis del puente de epifisiodesis y luego interposicin de cemento

- 2cm

8 aos

Restablecimiento del crecimiento

El cemento se aleja del cartlago de crecimiento

La desigualdad es de 2,5 cm, para una previsin


de 20 cms en ausencia de tratamiento

3 aos

8 aos

18 aos

Ejemplo de una epifisiodesis central

Diferencia de longitud : 12 mm

RMN: evaluacin del puente seo

Crecimiento residual escaso

Puente seo importante

No se debe realizar una desepifisiodesis

Centellografa sea :
actividad del cartlago perifrico

No hay indicacin de epifisiodesis complementaria

Previsin de la desigualdad de longitud de los miembros y tcnicas de correccin

Edad sea: 11 aos 6 meses (-1,7 ds) Edad cronolgica: 12 aos 9 meses Desigualdad de los miembros inferiores: 12 + 28 mm

- 40 mm

Alargamiento femoral al final del crecimiento

Diagrama del crecimiento e indicaciones

Femenino

En el nio, el perfil es similar pero con una diferencia de 2 aos, inicio de la pubertad a los 13 aos

Relacin del crecimiento lineal y angular


Nociones trigonomtricas Tablas de Bowen

Ancho de la fisis (r) Crecimiento residual (arc) Deformacin angular (e)

Crecimiento dependiente de la tibia distal

45 % del crecimiento es tibial


Crecimiento global ~ 8 mm /ao Nias 13 aos y nios 15 aos Crecimiento residual

Nias 15 aos y Nios 17aos


Maduracin sea del tobillo

Crecimiento medio de la tibia

Curva de crecimiento restante de la tibia en las mujeres

Epifisis superior

Epifisis inferior

Nias

Curva de crecimiento restante de la tibia en los nios

Nios

Relaciones entre los trastornos del

crecimiento y las formas de Salter-Harris


Salter-Harris tipo I , III y IV no desplazadas: No hay trastornos del crecimiento Salter-Harris tipo II riesgo por la asociacin al tipo V Tillaux / Triplana (torsin): poco riesgo Salter-Harris tipo III desplazada: Peligro Salter-Harris tipo IV muy desplazada y fractura conminuta : epifisiodesis constante Salter-Harris tipo V: Peligro ++

Vigilancia regular y precoz hasta la maduracin sea con el fin de tratar una desviacin antes de la degradacin articular

3 meses

18 meses

3 aos 1/2

+ 13 meses

10 aos

Osteosntesis percutnea

Desepifisiodesis?

Ejemplo: paciente de 11 aos, crecimiento residual: 1,3 cm

La desepifisiodesis no es posible: indicacin de una osteotoma de correccin

Osteotoma de apertura interna con interposicin de un injerto de la cresta iliaca

Rol de una interposicin del periostio


Fractura en PEER

Salter-Harris tipo V + interposicion : epifisiodesis

Evolucin espontnea favorable

3 aos despus :
Sin molestias Sin diferencia de longitud

Factores que favorecen la epifisiodesis

Trauma violento Exposicin del foco de fractura Infeccin Error de tratamiento


Reduccin forzada Osteosntesis inapropiada

Paciente de 13 aos

Derecha

Droite

Izquierda

La mejor prevencin de la epifisiodesis es obtener una reduccin anatmica de la forma menos traumtica posible.

Derecha

Izquierda

Agradecimientos a F. CHOTEL por sus documentos

Alargamiento de Miembro Inferior.

Grapas

Alargamiento de fmur

Alargamiento de la tibia por mtodo de Wagner.


Con injerto

Limb Lengthening by callus distraction (callotasis) DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-134

Callotasis = Callo-taxis