Br.

Argelia Durn Celmo

Meningoencefalitis bacteriana Aguda

Proceso infeccioso bacteriano agudo Inflamacin de las meninges(cerebro, medula

espinal) Fiebre, cefalea, vmitos y signos menngeos, se identifica: numero anormal de leucocitos, polimorfonucleares e hipoglucorraquia en el liquido cefalorraqudeo (LCR)

Etiologa
RN (0 a 28 das)

Escherichia coli, Listeria monocytogenes y Streptococcus del grupo B. Menos Frecuentes. Klebsiella sp, Salmonella, Ureaplasma urealiticum, Enterococcus sp, staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, proteus, citrobacter diversus, serratia, Enterobacter y Acinetobacter.

Lactantes de 1 a 3 meses (periodo gris) Strptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis y Salmonella sp. 3 meses a 3 aos S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y casos aislados de salmonella sp. Preescolares, escolares y adolescentes S.pneumoniae, y rara vez N. meningitidis.

Fisiopatologa
Va hematgena ( a partir del foco infeccioso

respiratorio o enteral) Continuidad.- mastoiditis, sinusitis y otitis Directa.- fractura expuesta de crneo, fisuras basales, fistulas de LCR, mielomeningocele y cirugas del SNC Reaccin inflamatoria que ocasiona dao al endotelio vascular y altera la permeabilidad de las membranas. Edema vasognico, citotxico e intersticial que causa interrupcin en la absorcin del LCR x inflamacin de las vellosidades de la aracnoides, que contribuye a la hipertensin intracraneana

Manifestaciones Clnicas
Sndrome Infeccioso Fiebre o hipotermia, anorexia y ataque al edo. gral. Sndrome de hipertensin intracraneal Cefalea, vomitos, borramiento y edema de papila y fontanela abombada en RN y Lactantes Sndrome de irritacin menngea Rigidez de nuca, signos de kernig, brudzinski y contralateral Sndrome de dao enceflico y neuronal Irritabilidad, alteraciones del estado de alerta, crisis convulsivas, alteraciones de pares craneales, parlisis motora, como. La fiebre, cefalea y vmitos 90%.

Estudios de laboratorio y Gabinete

Puncin Lumbar, obtener muestras del LCR para

realizacin de citoqumico, cultivo, tincin Gram, bsqueda de antgenos bacterianos. El estudio Citoquimico revela aspecto turbio, leucocitosis superior a 500/mm3 con predominio de polimorfonucleares; hipoglucorraquia (< 50% de la glucemia central o glucorraquia < de 40 mg/dL) e hiperproteinorraquia moderada (entre 200 y 500 mg/dL) Se debe practicar destrostix o glucemia previa a la puncin lumbar.

Pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)

para detectar Streptococcus pnuemoniae en LCR (amplificacion del gen de pneumolisina). Fase Aguda. Tomar hemocultivos, biometra hemtica, pruebas de coagulacin, qumica sangunea, electrolitos sricos, gasometras arteriales y densidad urinaria cada 24 h, para detectar Sndrome de Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. La TAC de crneo, la resonancia magntica o el gammagrama cerebral y el electroencefalograma se realizan cuando se presenta dficit neurolgico focal, obnubilacin prolongada, estado epilptico o persistencia de crisis convulsivas focales.

Tratamiento
GRUPO DE EDAD 1. ELECCION 2 . ELECCION DURACION

RN

Cefotaxima 200 a 300 mg/kg/dia IV c/6h , Ampicilina 200 a 400. Amikacina 20mg/kg/dia, c /24 h (cefalosporina 3 generacion)
Ampicilina cefotaxima (igual dosis)

Carbapenem Amonoglucosido

21 das

1 a 3 meses

Ceftriaxona

14 das

> 3 meses, preescolares, escolares y adolescentes

Cefatoxima 300 mg/kg/dia IV c/6 h o Ceftriaxona 100 mg/kg/dia c/12 a 4 h IV mas vancomicina 60 mg/kg/dia en 4 dosis IV (diluir 5 mg/mL, en fusion 1 a 2 h)

Rifampicina 20 mg/kg/dia VO 12 h no 600 mg Cefatoxima o Ceftriaxona Vancomicina 60 Mg/kg/dia c/6h

10 a 14 dias S. pneumoniae 10 dias Hib 7 dias N. Meningitidis 7 dias

Complicaciones
Agudas (< 72h) edema cerebral grave, choque,

coagulacin intravascular diseminada, estado epilptico y lesiones trombohemorrgicas cerebrales. Subagudas (> 72h) secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (oliguria, densidad urinaria aumentada, osmolaridad srica disminuida) higroma, empiema subdural, ependimitis ventricular, hidrocefalia. Tardias (> 1 semana) hipoacusia, deficit motor, alteraciones del lenguaje, alteraciones de la conducta, retraso mental.

Manejo en Consulta Externa

Identificar complicaciones tardas Rehabilitacin

Manejo, educacin integral del paciente y

familia

Meningoencefalitis tuberculosa
Infeccin de la meninges y el encfalo Subaguda o crnica y con un curso grave

Etiologa
Mycobacterium tuberculosis
4 micobacterias: M. tuberculoid, M bovis,

M. africanum, M. microti. El M. bovis y M. africanum (rara vez causan enfermedad) y M. microti no causa enfermedad en los humanos.

Fisiopatologa
Bacilemia que siempre sigue a la infeccin primaria o

ala reactivacin tarda de tuberculosis en otra parte del cuerpo. Los bacilos son dispersos por toda la sustancia del cerebro y meninges. Tubrculos miliares aislado.- Foco caseoso Base del cerebro, comprimir los nervios craneales.Paresias. 3, 6 y 7 nervio craneal y el quiasma ptico Obliteracin del flujo del liquido cefalorraqudeo. Hidrocefalia Infiltracin del exudado en las meninges y en los casos sanguneo cerebrales. Oclusin = Isquemia del tejido cerebral e infarto

Manifestaciones Clnicas
S y S inespecficos de 1 a 2 sema. de duracin, sin hallazgos neurolgicos focales o alteraciones en la conciencia. (Fiebre, anorexia, vomito, cambios en la personalidad y humor oscilante, apata, perdida de inters en el juego) 50% 2. S. secundarios. Incremento de presin intracraneal, irritacin menngea y disfuncin cerebral: somnolencia, vomito, rigidez de nuca, crisis convulsivas, temblor, desorientacin, signos menngeos. Fontanela abombada, parlisis de pares craneales III, VI Y VII 3. Existe dao cerebral extenso con descerebracin o decorticacin, coma, opistotonos y respiraciones irregulares.
1.

Estudios de Laboratorio y Gabinete

Sospecha de TB activa. Prueba de hipersensibilidad en piel a

la tuberculina y realizar la lectura de la induracin a las 72 h. (10mm reactor al PPD) RN, desnutrido, VIH y con inmunodepresin reactor 5 o mas mm a PPD. Biometra hemtica , pruebas bioqumicas son de poco valor para evaluar el dx de TB menngea. Liquido cefalorraqudeo (LCR) y el cultivo son la clave para el dx. Liquido claro, protena entre 100 a 500 mg/dL, pleocitosis mononuclear moderada entre 100 y 500 /mm3 Dx especifico, mediante el aislamiento en cultivo del bacilo tuberculoso (3 a 6 sema. Detectables su crecimiento)

TX
Tx primario reforzado Fase intensiva Frmacos Isoniazida Supervisado para el nio Lunes a sbado hasta 72 dosis . Admn. 1 toma Dosis 10 a 15 mg/kg (max. 600 mg)

Ritampicina
Pirazinamida Etambutol

15 a 20 mg/kg (max. 600 mg)

25 a 30 mg/kg (max. 2.5g) 20 a 30 mg/kg (max. 2 400 mg)

Fase de sostn
medicamentos Isoniazida Rifampicina Etambutol

Intermitente 3 veces x sema, lunes mircoles y viernes hasta completar 108 dosis. Admn., 1 toma
dosis 15 mg/kg 15 a 20 mg/kg 50 mg/kg

Tx de los contactos
personas expuestas en los 90 das anteriores a un caso

contagioso de TB se les debe aplicar PPD y realizar radiografa de trax

Quimioprofilaxis: el frmaco a usar es la isoniazida a

dosis de 10 mg/kg de peso sin exceder de 300 mg, en una toma diaria.

Meningoencefalitis Viral
Encefalitis viral y meningitis asptica de

etiologa viral Proceso inflamatorio del SNC Predominio de linfocitos en el LCR Sin poder identificar un patgeno bacteriano en cultivos habituales.

Etiologa
Enterovirus (Echovirus, coxsackie virus y poliovirus)
Herpes virus (Herpes simple 1, 2 y 6, varicela zoster, virus

Epstein Barr, citomegalovirus) Adenovirus, virus de la rabia, sarampin, parotiditis, rubeola, HIV -1 Menos comunes: rinovirus, Parvovirus B-19, Influenza A y B, Parainfluenza, Cornavirus, Rotavirus, Variolavirus, virus de la coriomeningitis linfocitica, Arbovirus. Evento posvacunal, de modo principal con vacunas contra el sarampin, polio y rabia.

Fisiopatologa
Infeccin neurolgica, ocurre despus de una viremia,

una inoculacin directa del virus o despus del contacto con terminaciones nerviosas libres en sitios especializados (sistema olfativo, mucosa entrica, labios, cornea, entre otros. ) Infecciones virales del SNC son adquiridas por diseminacin hematgena. Reproduccin del virus en las clulas neuronales y de la eventual necrosis de estas, fenmenos inflamatorios concomitantes. Fisiologa del husped, determinar el grado de extensin y localizacin de la enfermedad viral La edad tiene influencia en las manifestaciones clnicas y las secuelas de infeccin viral

Manifestaciones Clnicas
Infeccioso, menngeo, hipertensin intracraneana,

dao neural Nios > de 5 aos. Cefalea, vmitos, signos menngeos y fotofobia Nios < de 5 aos. Rash, diarrea y tos Algunos virus , con base en su tropismo , pueden sugerir la etiologa del cuadro infeccioso VHS por el lbulo temporal, afasia, anosmia, crisis convulsivas del lbulo temporal y focalizaciones. Etapa neonatal puede ser severa, afectar piel, ojos y boca, SNC o diseminarse a mltiples rganos.

H.C meticulosa p/evaluar una posible exposicin con un

Estudios de Laboratorio y Gabinete

caso ndice 2 a 3 sema. antes de la aparicin de s y s. El examen de LCR es esencial p/ confirmar el dx Inicio. Predominar los polimorfonucleares, con viraje a predominio de linfocitos en 12 hrs. Protenas nunca > 100 mg/dL, la glucosa es normal o reducida de manera discreta con una relacin glucosa LCR/glucosa srica < 0.6 Procalcitonina en sangre > 0.5 ng/mL y las protenas en LCR > 0.5g/L tienen 89% y 86% de sensibilidad de manera respectiva y 78% de especificidad y pueden ayudar a distinguir entre meningitis bacteriana contra aseptica

Serologa, bsqueda de anticuerpos en sangre y LCR.

Realizar al inicio de la enfermedad y 4 semanas despus. La FDA aprob una prueba rpida. Meningitis viral por enterovirus en el lapso de 2.5 h. aislamiento y amplificacin gentica de enterovirus en el LCR. La gammagrafia cerebral, la tomografa axial computarizada, as como la electroencefalografa pueden ayudar a localizar la lesin . Encefalitis por virus de herpes simple (lbulo temporal) Las imgenes de resonancia magntica pueden distinguir entre encefalitis aguda y encefalitis pos infecciosa.

TX
Virus de herpes simple: aciclovir, 1 500 mg/m2 SC/ dia

IV cada 8 h en infusin de 1 h por 10 a 14 das Neonatos con sospecha de SNC por VHS, aciclovir IV a 20 mg/kg c/8 h por 21 das Monitorizar cuenta de neutrofilos si son < de 500/mm3 absolutos; disminuir dosis de aciclovir PCR ( reaccin en cadena de polimerasa) en LCR para VHS

Complicaciones
10% crisis convulsivas, aumento de la presin

intracraneal y obnubilacin Varicela zozter, observar cerebelitis VHS, morbimortalidad oscila en 50% con tratamiento adecuado, y un 70% sin tratamiento Infecciones en el SNC por enterovirus 71 y falla cardiopulmonar, se asocian a secuelas neurolgicas, retardo en el desarrollo neurolgico y disminucin de la funcin cognitiva.