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EL DOLOR, ES EL DOLOR
Dolor
Dolor
Dolor
El dolor...........
...No es una Manifestacin Homognea
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un dao tisular actual o potencial.
Funciona como sistema de alarma para el propio sujeto. Facilita conductas reparadoras (sueo, reposo, cuidado, comida, etc.) Posee un componente social importante (comunicacin del peligro a otros congneres)
4.
Fisiopatologa
Neuroptico
Dolor Agudo
Una constelacin desagradable y compleja de experiencias sensoriales, perceptuales y emocionales asociadas a respuestas autonmicas y psicolgicas.
Producidas por Estructuras somticas Estructuras viscerales Merskey H. Pain 1986;(suppl)3:345-356
Se percibe alrededor de 0.1 segundos despus de aplicar un estmulo doloroso. Al clavarse una aguja, cortarse la piel, o al producirse una quemadura aguda en ella.
DOLOR AGUDO
Dolor Crnico
(IASP, 1987.S 217). Dolor Crnico: cualquier situacin dolorosa que no responde a las medidas convencionales, que dura seis o ms meses y cuyo criterio patognomnico consiste en el severo compromiso de la esfera psicolgica con efectos en la actividad neurofisiolgica y neurobioqumica del Bejarano, 1992 ; Madrid Arias, 1987 individuo
Dolor Crnico
De
Las
Puede
ser continuo o intermitente y recurrente tratamiento es difcil, puede ser refractario a la terapia con analgsicos
Su
Dolor Crnico
Difcil de tratar
DOLOR CRNICO
> 6 meses
Resolucin incierta
DOLOR CRNICO
Irritabilidad
DOLOR NEUROPATICO
doloroso crnico secundario a lesin o disfuncin del Sistema Nervioso Central o Sistema Nervioso Perifrico
Burchiel KJ. Posttraumatic and postoperative Neuralgia. Pain 1996 An Updated Review / IASP Press
Nervios craneales Cordn espinal Races posteriores Plexos nerviosos Nervios perifricos
Burchiel KJ. Post-traumatic and postoperative Neuralgia. Pain1996 An Updated Review / IASP Press
Mdula espinal
Alteracin de controles modulatorios Sensibilizacin central Neuroplasticidad Expresin gentica
Nervios perifricos
Cruces efpticos
Fibras Simpticas
Descargas ectpicas Sensibilizacin perifrica Interaccin anormal entre fibras Hipersensibilidad a catecolaminas
Diabetes : 20 - 25% tienen PND1 Pacientes 50 a con Herpes Zoster: 25 50% tienen NPH1 Pacientes con mastectoma : sobre un 20% desarrollan dolor post mastectoma2 Pacientes con cncer : 1/3 tienen DN3 Dolor lumbar crnico : 7% se asocia a DN4
1. Schmader. Clin J Pain. 2002;18:350-4. 2. Stevens et al. Pain. 1995;61:61-8 3. Davis and Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21(2):137-42. 4. Deyo and Weinstein. NEJM 2001;344(5):33 370
Nociceptivo
Quemante, urente, paroxstico Aparece semanas despus de la lesin Acompaado de alodinia Resistentes a AINEs y a opiceos Responde al tratamiento con antidepresivos tricclicos y Anticonvulsivantes
Descrito en forma variada Alivia al disminuir o desaparecer la lesin Responde a AINEs y opiceos No alivia con antidepresivos tricclicos y Anticonvulsivantes
Modificado de Woolf C, Bennet G, Doherty M. Towards a mechanism based classification of pain. Pain 1998;77:227229.
Dolor Neuroptico
Otras Caractersticas Clnicas Insomnio Ansiedad Depresin Prdida de peso Calidad de vida disminuda La tolerancia al dolor depende de factores individuales, culturales y religiosos
Tipos de Dolor
Dolor neuroptico
Dolor iniciado o causado por una lesin primaria o disfuncin en el sistema nervioso (bien perifrico o central )1
Dolor mixto
Dolor con componente neuroptico y nociceptivo
Dolor nociceptivo
Dolor causado por lesin a tejidos corporales (msculo esqueltico, cutneo o visceral)2
Ejemplos Perifrico Neuralgia post-herptica Neuralgia del trigmino Neuropata diabtica perifrica Neuropata post-quirrgica Neuropata post-traumtica Central Dolor post- ictus Descriptores comunes2 Urente Hormigueo Hipersensibilidad a tocar o al fro
Ejemplos
Ejemplos
1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57
El dolor persistente interfiere con la funcionalidad, incrementa el sufrimiento y disminuye la calidad de vida.
La mejora en las tcnicas de deteccin, evaluacin y tratamiento del dolor crnico, puede optimizar los cuidados provistos al paciente anciano brindando alivio y confort.
En un estudio realizado en un instituto de cuidados crnicos, el 66% de los pacientes encuestados padecan dolor crnico, pero solamente haba sido detectado y tratado por el medico tratante en el 24% de los casos.
Los ancianos son renuentes a verbalizar el dolor como sntoma de sus mltiples enfermedades. El anciano tambin puede temer que el dolor crnico presagia enfermedades graves o la muerte, negndolo.
Evaluacin I :
En geriatra el dolor crnico debe evaluarse con en modelo de Dolor Total. Dicho modelo incluye los aspectos Fsico, Psquico Social y Espiritual del fenmeno doloroso. Estrategias inadecuadas en la evaluacin conlleva a un pobre control del dolor y con ello a un alivio inexistente.
Evaluacin I :
Historia clnica y un completo examen fsico. Valoracin del dolor adaptadas al anciano. Exmenes complementarios
Evaluacin I :
Historia clnica y un completo examen fsico. Valoracin del dolor adaptadas al anciano. Exmenes complementarios
Evaluacin I :
Historia clnica y un completo examen fsico. Valoracin del dolor adaptadas al anciano. Exmenes complementarios
Evaluacin I :
Historia clnica y un completo examen fsico. Valoracin del dolor adaptadas al anciano. Exmenes complementarios
El laboratorio y la evaluacin radiolgica pueden ser necesarios en muchos casos. Para confirmar o descartar numerosos diagnsticos mas siempre la historia y el relato de dolor y el examen fsico son la base del diagnstico.
TRATAMIENTO
Opioides Analgsicos No opioides Farmacolgico Coanalgsicos
TRATAMIENTO
Opioides Analgsicos No opioides Farmacolgico Coanalgsicos
TRATAMIENTO
EFECTO PLACEBO Cambio en la enfermedad del paciente atribuible a un aspecto simblico de este, ms que a una propiedad fisiolgica o farmacolgica especfica
TRATAMIENTO
EFECTO NOCEBO
Aquel que causa enfermedad (o muerte), debido a expectativas de enfermedad ( o muerte) y por estados emocionales asociados.
Turner 2001
Tratamiento No Farmacolgico
Las estrategias de manejo No Farmacolgico del dolor consisten en un amplio espectro de tcnicas.
Tratamiento No farmacolgico
La Fisioterapia es una de ellas. Dependiendo de la patologa a tratar, pueden utilizarse mtodos fsicos como el calor o el fro. El efecto relajante del calor es notorio y til en las contracturas. El efecto antiinflamatorio del fro es til para controlar los sntomas de la inflamacin.
Tratamiento No Farmacolgico
TENS o estimulacin elctrica nerviosa transcutnea. Esta tcnica consiste en la aplicacin de una corriente elctrica que estimula las fibras A, B (tctiles) encargadas de transmitir el estmulo nervioso hacia el cordn posterior de la mdula modulando negativamente la aferencia de informacin nociceptiva (teora de la compuerta). Esto sugiere un notorio alivio del dolor especialmente en los Trigger Points .
Tratamiento No Farmacolgico
El ultrasonido es otro mtodo de suma utilidad que logra mediante impulsos continuos o pulstiles de ondas sonoras alcanzar planos profundos siendo til su aplicacin, por ejemplo en patologas como el dolor sacroilaco.
Tratamiento No Farmacolgico
La magnetoterapia utiliza ondas magnticas que polarizan diferentes componentes de estructuras celulares, generando analgesia por efecto antiinflamatorio, til en enfermedades articulares degenerativas.
Tratamiento No Farmacolgico
HIPNOSIS: Estado de hipersugestionabilidad. La mente est mas dispuesta al cambio. El paciente est mas motivado para el control de sus respuesta psicolgicas, fisiolgicas y comportamiento
Tratamiento No Farmacolgico
Tratamiento No Farmacolgico
TRATAMIENTO
CONCLUSIONES
El tratamiento del dolor no es solo farmacolgico. Existen diferentes tcnicas y procedimientos que complementan las terapias. El tratamiento del dolor requiere la participacin de un equipo interdisciplinario.
TRATAMIENTO
Opioides Analgsicos No opioides Farmacolgico Coanalgsicos
Teraputica Farmacolgica
Comparado con un paciente joven
El adulto mayor exhibe notorias diferencias farmacocinticas y farmacodinmicas. Prolongacin de la vida media de frmacos Aumento en su concentracin plasmtica Efectos adversos, Toxicidad Negativas interacciones medicamentosas.
El efecto farmacolgico de las drogas puede ser diferente en el anciano an cuando la concentracin plasmtica fuera la misma que en el joven.
Teraputica Farmacolgica
Cuando vamos a medicar a un paciente anciano. Determinar si el dolor es Nociceptivo, Neuroptico o Mixto. Prescribir un frmaco por vez Debemos comenzar con poco y aumentar de a poco. Menor dosis posible del frmaco Incrementndolo lentamente. Titulando a cada paciente en particular, Monitoreando los efectos adversos y el alivio producido. Las medicaciones con vida media o corta son las ideales ya que tienen menor riesgo de acumulacin de frmaco, durante el perodo de titulacin.
TRATAMIENTO
Opioides Analgsicos No opioides Farmacolgico Coanalgsicos
SNC
Analgesia dosis dependiente Depresin respiratoria dosis dependiente Reducen respuesta ventilatoria al CO2 ya la hipoxia
Respiratorio
No hay depresin miocrdica directa Reduccin de la resistencia vascular perifrica Aumento de la capacidad venosa Bradicardia(excepto meperidina)
TRATAMIENTO
Opioides Analgsicos No opioides Farmacolgico Coanalgsicos
FARMACOS ADYUVANTES
Grupo farmacolgico Antidepresivos Benzodiazepinas Neurolpticos Anticonvulsivantes Corticoides Drogas Amitriptilina. Diazepam,Bromazepan, Lorazepam, Clonazepam. Haloperidol,Clorpromazina, Prometazina. Carbamacepina, Fenitona, Gabapentin. Prednisona, Dexametasona.
Intensificacin de los efectos inibidores de la noradrenalina y serotonina liberadas de vas descendientes en la mdula espinal Mejora de la ansiedad y depresin asociadas al dolor crnico Las propiedades analgsicas no dependen de las propiedades antidepresivas
Desipramina
Clomipramina
+ + ++ ++ + +
++ ++ ++ ++ ++ +
Canal de Na
++
Canal de CA++ Receptores Gaba Metabolismo GABA Receptores de Glutamato Metabolismo de Glutamato
Anemia Aplsica
Safety Issues W ith- Anticonvulsants UNIV W ISCONSIN CME (US) for Neuropathic Pain
Agent
All anticonvulsants Carbamazepine Lamotrigine Gabapentin Pregabalin Topiramate
DOSIS (mg) 500 a 1000 c/6 h 300 A 600 c/ 6 h 400 c/ 8 h 10 c/ 12 h 250 a 500 c/8 h 100 c/12 h 500 c/4 a 6 h
OPIODES DBILES
DOSIS (mg)
CODEINA
30 a 60 c/4 a 6 h
TRAMADOL
50 a 100 c/4 a 6 h
MORFINA
DOSIS (mg)
ORAL
15 a 30 c/ 4 a 6 h
PARENTERAL
5 a 10 c/ 4 a 6 h