GASES ARTERIALES

INTERPRETACION

Dr. JOE LOPEZ DIAZ

GASES ARTERIALES
TOMA DE MUESTRA

GASES ARTERIALES

La interpretacin de gases arteriales exige el conocimiento de las bases fisiolgicas de la respiracin y trastornos metablicos asociados. Requiere sistematizar la recoleccin de informacin. Debe establecer una correlacin clnica Puede dar inicio a un plan teraputico Es slo un examen auxiliar susceptible de fallas tcnicas.

GASES ARTERIALES

PaO2

PaCO2

HCO3

pH

GASES ARTERIALES
REGLA I
Existe una relacin inversa entre pH y PaCO2. Por tanto; cada valor de PaCO2 tiene un valor de pH calculable o estimado

PaCO2

pH

AGUDO

10 mmHg 10 mmHg 10 mmHg 10 mmHg

0.08 0.08 0.03 0.03

CRONICO (> 72 horas)

GASES ARTERIALES
REGLA I
Permite determinar cul es el trastorno primario
pHm pHc

Alcalosis respiratoria

Acidosis respiratoria

Acidosis metablica

GASES ARTERIALES
REGLA I

EJEMPLO

La cinta de registro de AGA seala una PaCO2 de 20 mmHg y un pHm de 7.5 El pHc ser de 7.56 ( 7.4 + ( 0.08 x 2 ) Si el pHm es de 7.5 ; el trastorno de base es una alcalosis respiratoria.
pHc pHm 7.4

GASES ARTERIALES
REGLA I

La cinta de registro de AGA seala una PaCO2 de 20 mmHg y un pHm de 7.1 El pHc es de 7.56 Si el pHm es de 7.1; el trastorno de base es una acidosis metablica

GASES ARTERIALES
REGLA II
Calcula el bicarbonato compensatorio en disturbios respiratorios

PaCO2 10 mmHg AGUDO 10 mmHg 10 mmHg CRONICO

HCO3 1 2 mEq 2 3 mEq 3 4 mEq

10 mmHg

5 6 mEq

DISTURBIO
ACIDOSIS METABOLICA ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS MIXTA ALCALOSIS MIXTA ALCALOSIS METABOLICA ALCALOSIS RESPIRATORIA

PRIMARIO

COMPENSATORIO

HCO3 PaCO2 PaCO2 PaCO2 HCO3 PaCO2

PaCO2 HCO3 HCO3 HCO3 PaCO2 HCO3

GASES ARTERIALES
REGLA II
EJEMPLO En un paciente con PaCO2 de 60 mmHg se espera encontrar un HCO3 registrado en la cinta de AGA de aproximadamente 26 a 28 mEq ( 24 + 2 a 4 mEq ) para poder concluir que el cuadro corresponde a una acidosis respiratoria pura. Si hallramos un valor de HCO3 menor de 26 mEq, debemos asumir que hay una disminucin de la reserva de bases por la presencia de acidosis metablica. Si por contrario existe un valor de HCO3 mayor de 28 mEq; debe haber una alcalosis metablica asociada.

GASES ARTERIALES
REGLA III
Calcula el PaCO2 compensatorio en acidosis metablica como trastorno primario
A c i d o s i s m e t a b l i c a PaCO2 = [( HCO3 x 1.5 ) + 8 ] 2 A l c a l o s i s M e t a b l i c a Casos leves a moderados ( HCO3 < 40 mEq) PaCO2 = ( HCO3 * 0.9 ) + 15 ) +/- 2 Casos severos ( HCO3 > 40 mEq )

PaCO2 = [ ( HCO3 * 0.9 ) + 9 ] +/- 2

GASES ARTERIALES
REGLA III

Esta regla puede aplicarse obviando la regla II ; si se demuestra con la I regla que el trastorno primario es una acidosis metablica. Puede citarse el caso particular de aquel paciente que tiene un registro de HCO3 de 10 mEq. Se asume de acuerdo a la frmula, que su PaCO2 esperado sea de aproximadamente 23 +/- 2 PaCO2 = ( 10 x 1.5 ) + 8 +/- 2 Si nuestro paciente tiene una PaCO2 < de 23 , tendr una alcalosis respiratoria concomitante ( est hiperventilando ). Si tiene una PaCO2 > de 23 ; tendr una acidosis respiratoria ( est hipoventilando ).

ANION GAP:

La reduccin del HCO3- como carga negativa debe ser restituda

A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L

CALCULO DEL ANION GAP

MIDA LOS NIVELES SERICOS DE SODIO, CLORO Y BICARBONATO Na+ + (K+ + Ca2+ + Mg2+) = HCO3- + Cl - + (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgn) Na+ - (HCO3- + Cl -) = (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgn) - (K+ + Ca2+ + Mg2+)

A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L

A.G. = ANIONES NO MEDIDOS PROTEINAS (15 mEq/L) ACID. ORG. (5 mEq/L) FOSFATOS SULFATOS (2 mEq/L) (1 mEq/L) --CATIONES NO MEDIDOS CALCIO POTASIO (5 mEq/L) (4,5 mEq/L)

MAGNESIO (1,5 mEq/L)

CORRECCIN DEL ANION GAP EN FUNCIN A LA ALBMINA: A.G. CORREGIDO = A.G. CALCULADO + 2,5 x (4 ALBMINA MEDIDA).

LA DISMINUCION EN 0,1 g/dl DE PROTEINAS TOTALES PRODUCE DISMINUCION DE 0,25 mEq/L DE A.G. LA DISMINUCION EN 0,1 g/dl DE ALBUMINA SERICA PRODUCE DISMINUCION DE 0,25 mEq/L DE A.G.

PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA DE ACUERDO AL MECANISMO Y AL ANION GAP:

MECANISMO DE ACIDOSIS ANION GAP ELEVADO Acidosis lctica PRODUCCION ACIDA INCREMENTADA Cetoacidosis: Diabtes, Inanicin, Alcohol. Ingestin: Metanol, etilenglicol, aspirina, tolueno (inicial). ANION GAP NORMAL

Algunos casos de IRC

DISMINUCION DE ELIMINACION RENAL DE ACIDOS Insuficiencia renal crnica ATR tipo 1 (distal) ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo)
Diarrea u otras prdidas intestinales ATR tipo 2 (proximal)

PERDIDA DE BICARBONATO O DE PRECURSORES DE BICARBONATO

Post tratamiento de cetoacidosis Ingestin de Tolueno Inhibidores de anhidrasa carbnica Derivacin ureteral (Ej. Asa ileal)

EXISTE OTRO DISTURBIO ASOCIADO EN EL PACIENTE CON UNA ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP?:

DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:

HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12)

SI HCO3 CORREGIDO (cg) > 26 mEq/L ==> ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA. SI HCO3 CORREGIDO (cg) < 22 mEq/L ==> ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADA.

ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12
Na+

CASO CLINICO HCO3=5,Na=123,Cl=99 - ( Cl+ HCO3- )

123-(99+5)=19

HCO3- Corr = HCO3- Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 5 + (19 12) HCO3 Corr = 12 HCO3Corregido

< 22 mEq/L Ac. Metablica No Anin Gap > 26 mEq/L Alc. Metablica

ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12
Na+

CASO CLINICO HCO3=10,Na=130,Cl=80 - (Cl+ HCO3-)

130-(80+10)=40
HCO3- Corr = HCO3- Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 10 + (40 12) HCO3 Corr = 38

HCO3Corregido

< 22 mEq/L Ac. Metablica No Anin Gap > 26 mEq/L Alc. Metablica

OXIGENACION PaO2

Constituye parte de la evaluacin de los gases arteriales. Va implcita a una ventilacin adecuada Proporciona informacin del intercambio gaseoso Puede sealar el grado o severidad del dao pulmonar Permite valorar la necesidad del uso de Oxgeno suplementario Puede establecer criterios de indicacin de asistencia ventilatoria ventilacin mecnica.

P.Atmosfrica 760 mmHg

PpO2
21% FiO2 0.21 150 mmHg

PAO2 PaO2 DA-aO2

DETERMINANTES GASOMETRICAS
PAO2 = FiO2 ( P.Atm P. vapor H2O ) PaCO2 / 0.8 760 mmHg 47 mmHg DA aO2 = PAO2 PaO2 DA aO2 por edad = FiO2 x Edad + 2.5 PaO2 previsto = [ % ]O2 inspirado x 5

Indice de Shunt = PaO2 / FiO2

RECURSOS DE OXIGENACION
L / min Ambiente Cnula binasal 1 2 3 4 5 6 3 - 15 6 7 8 9 10 % O2 21 24 28 32 36 40 44 24 - 50 60 70 80 90 95 FiO2 0.21 0.24 0.28 0.32 0.36 0.40 0.44 0.24 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 0.95

Mscara de Venturi Mscara c/reservorio

PaO2 < de 60 aos Hiperoxia Normal Hipoxemia leve Hipoxemia moderada Hipoxemia severa > 100 mmHg 90 - 100 70 - 89 50 - 59 < 50

PaO2 > de 60 aos > 90 mmHg 80 90 60 79 40 59 < 40

En presencia de FiO2 ambiental

INDICE DE SHUNT
( PaO2 / FiO2 )

NORMAL VN

: :

450 > 280

Lesin leve
Moderada Severa

:
: :

200 250
100 200 < 100

%
100 S A T U R Hb A C I O N 90

OXIMETRO DE PULSO

50

30

60

100

PaO2 mmHg
GASES ARTERIALES

GASES ARTERIALES
La interpretacin adecuada de gases arteriales debe ser capaz de responder las siguientes preguntas : 1. Trastorno primario 2. Trastorno secundario 3. Estado de compensacin 4. Existencia de hipoxemia 5. Valoracin de gradiente A-a 6. Posibilidad de correccin con O2

GASES ARTERIALES
La interpretacin de gases arteriales, exige una correlacin clnica

GASES ARTERIALES
ACIDOSIS METABOLICA PRE RENAL RENAL CETOACIDOSIS DBT INANICION ACIDOSIS LACTICA INTOX. SALICILATOS DIURETICOS ANTIACIDOS CORTICOIDES HCO3 EXOGENO

ALCALOSIS METABOLICA

GASES ARTERIALES
EXTRAPULMONAR

ACIDOSIS RESPIRATORIA

SNC NERVIOS PERIFERICOS MUSCULOS CAJA TORACICA PLACA MIONEURAL

PULMONAR
PAQUIPLEURITIS FIBROSIS PULMONAR

ALCALOSIS RESPIRATORIA

EXTRAPULMONAR GESTACION PULMONAR NEUMONIA

GASES ARTERIALES
P.Atmosfrica 760 mmHg

PpO2
21% FiO2 0.21

VT = 10 cc / Kg VT = VA + VD VD = 2 2.5 cc / Kg VD / VT = 0.3
VD

VE =

VT x

FR

150 mmHg

VA

VE = VE = VE =
VE VE = =

VT x VT x VT x

FR FR FR

PaCO2 PaCO2

EJEMPLO

Paciente de 40 aos, peso 60 Kg, que ingresa por emergencia con signos de deshidratacin moderada, fiebre, tos con expectoracin mucopurulenta y dolor torcico. EF : PA : 80 / 60 P : 120 T : 39C R : 28 Sat Hb : 80 General : Deshidratado moderado, despierto, orientado. Regional : CVC : RC rtmicos, taquicrdicos RESP : crepitos en base de HTD ABD : Blando, depresible. Normal. AGA : pH: 7.1 PaCO2 : 15 HCO3 : 10 PaO2 : 50 FiO2 : 0.50

Aplicando la regla I; observaremos que el PHc ser 7.56 7.40 + 2.5 ( 0.08 ) = 7.60 Como el pH medido es de 7.1 ; asumiremos que el trastorno primario es una acidosis metablica probablemente debida a un componente prerenal ( deshidratacin ) + acidosis lctica ( sepsis) Aplicando la regla III ( por ser ste un trastorno primario de tipo acidosis metablica ) encontraremos que existe un valor de PaCO2 esperado para el valor de HCO3 de 10 ; que sera de 23 mmHg. PaCO2 : (HCO3 x 1.5) + 8 +/-2 = 23 mmHg Como nuestro paciente tiene una PaCO2 de 15 podemos decir que existe una alcalosis respiratoria concomitante; ( el paciente est sobrecompensando ); probablemente debido a un disbalance V / Q determinado por una neumona de base de HTD. El cuadro clnico se considera descompensado por hallarse el pH fuera de los valores de normalidad ( 7.4 ).

En relacin a la hipoxemia; podemos decir que sta es severa debido a que para una oferta de O2 en alveolo de 287.7 mmHg slo se logra obtener una PaO2 de 50. As se explica porqu tenemos un GA-a de O2 elevado al igual que su ndice de shunt. = 0.5 ( 713 ) 15 / 0.8 = 337.75 = 337.7 5 50 = 287.75 PaO2 / FiO2 = 50 / 0.50 = 100 este paciente rene criterios de hipoxemia severa o refractaria , que obligara a descartar con los exmenes de laboratorio pertinentes la posibilidad de : SDRA TEPA Metahemoglobinemia Shunt Anatmico De acuerdo a su evolucin , el paciente puede demandar su transferencia a UCI. por por la posibilidad de asistencia con ventilador mecnico. PAO2 GA-aO2

PLAN TERAPEUTICO
DIAGNOSTICO GASOMETRICO
ACIDOSIS METABOLICA

MECANISMO FISIOPATOLOGICO
PRERENAL ACIDOSIS LACTICA ( SEPSIS )

TERAPEUTICA
REPOSICION DE VOLUMEN CRISTALOIDES EXPANSORES PLASMATICOS INOTROPICOS O2 SUPLEMENTARIO ANTIBIOTICOTERAPIA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

DISBALANCE V/Q ( NEUMONIA )

DESCOMPENSADA

pH : 7.1 ; HCO3 : 10

BICARBONATO EXOGENO

GRADIENTE A a O2 elevado

DISBALANCE V/Q

( V/Q < 1)

O2 SUPLEMENTARIO

MUCHAS GRACIAS