La presencia de cada uno de los elementos que producen alteraciones vocales de manera aislada no ocasionan obligatoriamente una disfona,

ni una alteracin de la mucosa cordal; es ms bien la conjuncin de varios de estos elementos la que genera un traumatismo. Por otra parte, una vez presente la disfona o la lesin, es difcil determinar lo que es causa o consecuencia de la disfuncin vocal.

 SOPLO PULMONAR
El soplo fonatorio debe adaptarse a la fonacin. La inspiracin de aire debe ser suficiente segn el tipo de fonacin exigido (400 cm en el habla, hasta 1 500 en el canto). Un volumen areo fonatorio demasiado bajo exige unas resistencias larngeas ms elevadas para mantener una presin subgltica necesaria que permite la vibracin de la mucosa.

El volumen de aire fonatorio debe ser permanente a todo lo largo de la emisin vocal. Esta regularidad se lleva a cabo por la intervencin sucesiva de diferentes msculos: el diafragma ligeramente contrado al principio de la espiracin, as como los intercostales externos y medios con el fin de evitar una reduccin demasiado rpida de la caja torcica, que producira una disminucin demasiado rpida del volumen de aire fonatorio.

Cuando el volumen de aire fonatorio ha disminuido, los msculos espiratorios (intercostales internos, abdominales) van a contraerse para mantener una presin subgltica constante durante la fonacin. Al controlar la presin subgltica, los msculos espiratorios determinan la intensidad de la voz, sobre todo cuando es fuerte.

Es una respiracin baja, abdominal, tambin denominada costo diafragmtica, que parece la ms adaptada a la proyeccin de voz y al canto. Permite movilizar mayores volmenes areos y dosificar mejor la intensidad de la voz que una respiracin alta, torcica superior.

La utilizacin de una respiracin exclusivamente alta durante la utilizacin de la voz proyectada, somete la laringe a una situacin de exigencia (contraccin de los esternocleidomastoideos y de los suprahioideos), lo que conduce a una hipertona a nivel vestibular y farngeo. La diferencia de presin transgltica aumenta y en consecuencia las resistencias larngeas.

Los msculos respiratorios trabajan sinrgicamente con los msculos posturales; la verticalidad del tronco garantiza una mayor amplitud de los movimientos del diafragma y un mejor apoyo para los msculos espiratorios.

La prdida de la verticalidad como la que se observa en la utilizacin de la voz llamada de angustia est caracterizada por una acentuacin de la cifosis dorsal y de la lordosis cervical que permite aumentar la presin subgltica y por lo tanto la intensidad de la voz, pero tambin contribuye a acentuar la hipertona supragltica.

 VIBRADOR LARNGEO
La hipertona o la hipotona de los msculos intrnsecos de la laringe en fonacin han estado desde hace mucho tiempo involucradas en la gnesis de los traumatismos vocales, las disfonas han sido clasificadas como hipocinticas o hipercinticas. Pueden diferenciarse varios subgrupos de disfonas ligadas a un desequilibrio de la musculatura larngea

TIPO I
Hiperpertonicidad larngea de tipo isomtrico (igual medida): los msculos intrnsecos de la laringe y los suprahioideos estn hipertnicos, en particular el cricoaritenoideo posterior: en fonacin no est suficientemente relajado lo que provoca una fuga gltica posterior y aumenta entonces la hiperpertonicidad supragltica. La voz se percibe velada o area.

TIPO II
Hiperpertonicidad con contraccin lateral: O TIPO IIA Cuerdas vocales en hiperaduccin; las resistencias larngeas son elevadas, la voz tiene un timbre apretado, se fatiga y la fonacin es dolorosa. O TIPO IIB Bandas ventriculares en hiperaduccin: puede coexistir con el tipo IIA o acompaarse de una hipotona del msculo vocal.

TIPO III Hipertonicidad con contraccin anteroposterior del plano gltico, induciendo un movimiento anterior de los aritenoides y un movimiento posterior de la epiglotis. Existe un acortamiento pasivo de la cuerda vocal, con lo cual la voz se pone ms grave. El tipo III es tambin conocido con el nombre de sndrome de Bogart y Bacall, pues se encuentra a menudo en profesionales del espectculo (animadores de radio o de televisin, actores de cine).

VIDEO
Las voces de Lauren Bacall y Humphrey Bogart han dado nombre a un trastorno de la voz denominado sndrome Bogart-Bacall que consiste en una fatiga de la voz, ronquera o dolor de garganta. Este trastorno suele ocurrir en cantantes, actores y presentadores de radio y televisin. El motivo est en el empleo de un tono demasiado grave, de moda entre estos profesionales.

 RESONADORES
Al igual que existen las alteraciones de la coordinacin neumofnica, existen las alteraciones de la coordinacin fonorresonancial. El tamao y la forma de las cavidades farngeas, bucales y labiodentales deben adaptarse a la frecuencia del sonido emitido, en particular en la voz cantada.

La utilizacin inadecuada del aparato vocal en forma accidental no conduce obligatoriamente a una disfona ni a lesiones de la mucosa. En la gnesis de las alteraciones vocales de origen traumtico, se aade a menudo un factor cuantitativo el abuso vocal.

ABUSO VOCAL
Este puede definirse como la utilizacin intensiva de la voz. En la prctica clnica se ha observado en los pacientes que presentan una disfona o una laringopata disfuncional, rara vez aislado, ya que se asocia a un comportamiento caracterizado por exceso de trabajo vocal. Es muy probable que la repeticin de traumatismos sucesivos sea determinante en la aparicin de una disfona con o sin lesin de la mucosa.

O Profesores de las escuelas primarias y

secundarias, personal de comedores escolares. Los maestros en los ciclos preescolar y primario parecen estar ms expuestos que los profesores de los ciclos secundarios: un nmero de horas de enseanza superior a 25 horas por semana puede ser un factor determinante para que se declare una disfona.

La profesin de maestro es ejercida principal- mente por mujeres y existe poca diferencia de altura tonal entre la voz de la mujer cuyo tono usual se sita entre 220 y 230 Hz y la del nio entre 5 y 9 aos cuyo tono usual es en promedio de 270 a 280 Hz. Para hacerse or en un medio ruidoso, una mujer debe pues aumentar la intensidad de su voz, lo que exige agravar la voz o una tcnica vocal no siempre impartida durante la formacin de los maestros.

La agravacin voluntaria o no de la voz de los locutores se considera a menudo como un factor traumtico para la voz

FACTORES QUE AGRAVAN EL TRAUMATISMO VOCAL

Vinculados a las condiciones de emisin vocal El paciente se expresa usualmente en medio ruidoso: Aula Fbrica Obra Orquesta Discoteca Donde el paciente comunica con personas hipoacsicas. El factor traumtico lo constituye la obligacin de hablar de forma continua con fuerte intensidad.

El tabaquismo pasivo entra tambin en estos factores irritantes extrnsecos. El aire acondicionado que provoca variaciones bruscas de temperatura y un aire seco son tambin irritantes para la mucosa larngea.

 VINCULADOS A LA PERSONA EN S Emisin vocal en un episodio inflamatorio larngeo Se trata de un factor desencadenante
frecuente de las laringopata disfuncionales: el sujeto no puede o no quiere respetar el reposo vocal y fuerza la voz para poder comunicar. Presencia de reflujo Gastroesofgico ste es a menudo nombrado en la gnesis de las laringopatas disfuncionales de la glotis posterior.

Rinitis y sinusitis crnicas no tratadas

Administracin de medicamentos

Las secreciones rinofarngeas se escurren en la laringe, molestan la unin gltica y desencadenan una carraspera.

Los antihistamnicos administrados en el tratamiento de las afecciones alrgicas resecan la mucosa respiratoria y en particular la mucosa larngea, al igual que algunos antidepresivos. Los corticoides inhalados provocan a largo plazo una atrofia de la mucosa cordal. Los andrgenos en la mujer, as como las pastillas anticonceptivas con fuertes dosis de progesterona agravan la voz.

LESIONES ASOCIADAS A UN TRAUMATISMO VOCAL

Traumatismos vocales crnicos

HEMORRAG IA SUBMUCOS A
Corresponde a una ruptura vascular de los capilares de la mucosa cordal. La sintomatologa incluye una disfona o una afona dolorosa, de instauracin brutal o rpidamente progresiva. Aparece generalmente en profesionales de la voz, durante perodos de trabajo intenso

Pero tambin puede presentarse en otras circunstancias: despus de una traquetis, despus de accesos de tos repetidos; gritos violentos de pnico durante circunstancias particularmente dramticas.

La voz hablada est ronca o velada y le falta intensidad; la voz cantada es imposible.

En la laringoscopia indirecta se observa la parte superior de las cuerdas vocales de un color rojo intenso, ms o menos extendido, predominante a nivel del tercio medio, unilateral o bilateral.

LATIGAZO LARNGE O
Aparentemente se ejercen tracciones extremadamente fuertes en el msculo vocal que provocan la ruptura de sus fibras Ruptura de las fibras musculares del msculo vocal al realizar un esfuerzo vocal particularmente brusco.

En la laringoscopia inmediatamente visible una lesin a nivel de la punta de la apfisis vocal del Aritenoides

Los sntomas descritos en este tipo de accidente son los mismos que en la hemorragia submucosa, con un inicio ms ntido y un dolor ms intenso

Traumatismos vocales crnicos

Los efectos del traumatismo vocal crnico se ejercen generalmente en dos localizaciones del plano gltico.

Patologa de la glotis anterior

NDULOS

Los ndulos son pequeas tumefacciones situadas en el medio de la cuerda vocal ligamentaria, una frente a otra, ligeramente por debajo del borde libre. Su aspecto es variable: pueden ser de tamao pequeo, bastante redondeados, sobre todo en el nio. Son blancos o de color rosado, coloreados por una fina red vascular. Es caracterstico el aspecto de la glotis en reloj de arena durante la fonacin.

La disfona del paciente portador de ndulos es variable, ya que ella resulta a la vez:
El paciente presenta una disfona con hipertona vestibular, una fuga gltica posterior y una acumulacin de secreciones mucosas en el medio de la cuerda vocal.

Del desequilibrio muscular que han originado los ndulos

De la importancia de la fuga gltica en fonacin, que da al timbre su carcter velado o soplado segn la importancia de la prdida de aire fonatorio

La emisin de sonidos de baja intensidad resulta difcil, sobre todo en las frecuencias graves.

De la heterogeneidad de la estructura de la cuerda vocal

los ndulos fibrosos o hiperplsicos conducen a una irregularidad de la frecuencia vibratoria y por tanto a un timbre ms bien ronco.

La incidencia de los ndulos vocales vara con la edad y el sexo. Los ndulos en los adultos, se detectan de forma predominante en mujeres, particularmente en las que cantan a menudo. Esta distribucin refleja probablemente diferencias culturales en el uso vocal en hombres y mujeres. Los ndulos vocales son el resultado de la reaccin del tejido del pliegue vocal al traumatismo y estrs fsico crnico de abuso o mal uso vocal.

CAUSAS
MAL USO Y ABUSO VOCAL TABAQUISMO

PACIENTES HABLADORES
INFLAMACIONES RINOFARINGEAS

Tratamiento
La rehabilitacin vocal es preferible a la extirpacin quirrgica como primer mtodo de tratamiento para los ndulos vocales inmaduros y no fibrosos. Frecuentemente, la reduccin del traumatismo del pliegue vocal, gracias a las tcnicas de terapia de voz que cambian el mtodo abusivo del paciente en la produccin de la voz, es suficiente para reducir el tamao de los ndulos vocales no fibrosos o para eliminarlos.

Los ndulos vocales maduros fibrosos, por otra parte, no responden a las tcnicas de terapia de voz. El primer mtodo de tratamiento para los ndulos vocales en este estado de desarrollo es la extirpacin quirrgica. Como los ndulos vocales son consecuencia del abuso vocal, pueden recaer despus del tratamiento, si las conductas vocales abusivas no se eliminan. VIDEO 1 VIDEO 2

Programa de higiene vocal.

TERAPIA VOCAL

Reposo vocal o reducir el uso de la voz

Eliminarse las conductas abusivas

Eliminacin del ataque gltico duro. Apoyo respiratorio amplio, para permitir una produccin de voz lo ms eficaz posible. Reduccin de la intensidad de voz.

PLIPOS
Los plipos vocales son tumoraciones benignas del epitelio, que aparecen en el borde libre de los pliegues vocales, a consecuencia de un traumatismo. Hay dos tipos de plipos: 1) plipos ssiles o de base ancha, que pueden abarcar extensiones variadas de los pliegues vocales y 2) plipos pedunculados, en los cuales la masa est sujeta al pliegue vocal por un apndice en forma de pednculo.

El examen revela de ordinario una lesin unilateral del pliegue vocal. El plipo aparece como una masa ingurgitada ssil o pedunculada, llena de lquido o de sangre. Los plipos larngeos se encuentran normalmente en la unin del tercio anterior y dos tercios posteriores y en el borde del pliegue vocal, la misma localizacin de los ndulos vocales. Los plipos larngeos se encuentran tambin en las superficies superior e inferior de los pliegues vocales.

VIDEO

La disfona es de intensidad variable y al igual que cualquier lesin situada a nivel cordal, depende de la importancia de la fuga del aire en fonacin. El timbre es generalmente ms ronco que cuando existen ndulos. los plipos se observan ms a menudo en el hombre adulto, entre 40 y 50 aos; son excepcionales en el nio y el anciano.

CAUSAS
- Traumatismo del pliegue vocal debido a uno o

muchos perodos de abuso o mal uso vocal. - Reacciones consecuencia de : * Desequilibrio tiroideo * Alergias * Infeccin de las vas respiratorias * Uso excesivo del alcohol * Fumar demasiados cigarrillos

Los plipos vocales, ssiles o pedunculados, suelen ser unilaterales. En consecuencia, una caracterstica vocal generalmente asociada a este tipo de lesin es la diplofona, que es la percepcin auditiva de dos tonos distintos durante la fonacin. La diplofona en pacientes afectados de plipos vocales est causada posiblemente por la masa aumentada, que el plipo aade a un solo pliegue vocal.

Tratamiento
O La extirpacin quirrgica suele ser el

mtodo ms adecuado para los plipos pedunculados y ssiles que ocupan una gran porcin del borde del pliegue vocal. La ciruga puede posponerse en los casos de los plipos ssiles pequeos, para ver si una terapia de voz es eficaz para reducir el tamao de la lesin.

La terapia de voz suele ser el tratamiento inicial para estos plipos ssiles pequeos. Requieren generalmente de 2 a 6 meses de terapia. Esta terapia debe tener por meta establecer conductas vocales en el paciente, encaminadas a reducir el tamao del plipo. La terapia vocal tambin puede estar indicada, despus de la ciruga, con el propsito de mejorar las conductas vocales, lo que impedir la recada del plipo y eliminar cualquier ronquera o soplo.

- Debe considerarse un programa de reposo vocal. Debe instruirse un programa de higiene vocal cuya principal meta es identificar los factores relacionados con el abuso o mal uso vocal del paciente. Deben eliminarse o alterarse los ejemplos siguientes de abuso o mal uso vocal
Debe eliminarse el ataque gltico duro. * Debe aumentarse el apoyo respiratorio. * Debe reducirse la intensidad de voz * Debe reducirse el uso vocal.