UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA POSTGRADO MEDICINA FAMILIAR CATEDRA MEDICINA INTERNA

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)

Dra. Janeth E. Quintero B. Residente 1er ao

EPOC
EPIDEMILOGIA. Distribucin mundial. Prevalencia: 2,5 3,5 % poblacin adulta. Se estima que alcanzar de 7 10 % de la poblacin. En la dcada de los 90: 3 mill. / muertes / EPOC Tasa de mortalidad: 1,5 / 100.000 hab en 1996 Estimndose para el 2020: 10 mill / muertes / EPOC En Venezuela en 1998 ocupo el 16 lugar en morbilidad. A nivel mundial se estima que pase de la causa num 12 a la 5ta casilla para el 2020 Mayor prevalencia: -Masculino, 3:1,> 60 aos, fumadores de ms de 30 paq / ao

Reunin de Consenso, Prevencin, Dx y Tto de EPOC en Venezuela. Tucacas, Mayo, 2000.

EPOC
OMS y el National Heart, Lung and Blood Institute de los Estados Unidos:

EPOC es un proceso patolgico que se caracteriza

por una limitacin al flujo a areo que no es completamente reversible, es usualmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas y gases nocivos.

Tomado de: Caballero A., a. Diagnstico y manejo integral del paciente con EPOC, 2da Edicin .Cap 1.

EPOC
BRONQUITIS CRONICA: Trastorno clnico caracterizado por tos y expectoracin crnica o recurrente, durante un periodo mnimo de 3 meses al ao y no menor de 2 aos consecutivos.

EPOC
ENFISEMA Se define en trminos anatomopatolgicos, a la destruccin de los alvolos y agrandamiento permanente de los espacios areos dstales al bronquiolo terminal, sin fibrosis.

EPOC
ASMA BRONQUIAL: Es un trastorno inflamatorio de las vas reas en individuos susceptibles que se asocia a obstruccin bronquial de grado variable con episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire, opresin torcica y tos.

EPOC
Factores de Riesgo
AMBIENTALES Tabaquismo: Activo-Pasivo-Materno Contaminacin: Intra y Extradomiciliaria Dietticos: Deficit de antioxidantes, Infecciones ENDOGENOS Genticos Dficit de alfa 1 antitripsina Hiperreactividad bronquial Atopia

EPOC
FISIOPATOLOGIA
INFLAMACIN

ENFERMEDADES DE VIAS AEREAS PERIFERICAS

DESTRUCCIN DEL PARENQUIMA PULMONAR

LIMITACIN AL FLUJO AEREO

HIPERINFLACIN PULMONAR

EPOC

ASMA

Bronquitis crnica

Enfisema

LIMITACION AL FLUJO AEREO

EPOC
Alteraciones anatmicas y sus repercusiones en la EPOC
LESIONES ANATOMICAS A NIVEL BRONQUIAL Hipertrofia de glndulas mucosas Hipertrofia de msculo liso Inflamacin Engrosamiento de las paredes broquiales ALTERACIONES FUNCIONALES Mayor produccin de esputo Hiperreactividad bronquial Reduccin del flujo areo

A NIVEL BRONQUIOLAR Obliteracin, estrechez y tortuosidad bronquiolar Inflamacin

A NIVEL DEL PARENQUIMA Enfisema (destruccin alveolar) Aumento del volumen residual Hiperinsuflacion pulmonar Disminucin de la capacidad de difusin Alteraciones en el intercambio gaseoso A NIVEL VASCULAR Engrosamiento de la intima Aumento del msculo liso Inflamacin

Limitacin u obstruccin al flujo areo

Limitacin al flujo areo

Hipertensin pulmonar

EPOC
DIAGNOSTICO
A. Sntomas:
1.- Tos y expectoracin: Tos crnica, agravada en las maanas. Expectoracin < 60 cc / da, persistente (Bronquiectasias), hemoptisis (descartar Ca), purulento (reagudizacin) 2.- Disnea: Presente en el 70% de pacientes, progresiva, aparece 10 20 aos despus de la expectoracin.

1 Reunin de Consenso, Prevencin, Dx y Tto de EPOC en Venezuela. Tucacas, Mayo, 2000.

EPOC
Grados de Disnea:
Grado 0: sin disnea. Grado I: al andar rpido, subir 2 pisos una cuesta Grado II: al subir 1 piso, debe caminar lentamente para su edad a su propio paso por terreno llano debe parar a tomar aire. Grado III: se detiene a tomar aire luego de 100 mts. luego de unos minutos de hacerlo en terreno llano. Grado IV: en reposo, para vestirse o salir de casa.

1 Reunin de Consenso, Prevencin, Dx y Tto de EPOC en Venezuela. Tucacas, Mayo, 2000.

EPOC
Diagnstico:
3.- Otros. Prdida de peso : 25 % en pacientes estables. Cefalea matutina que mejora en el transcurso del da. Secundaria a hipercapnia por hipoventilacin con retencin de CO 2 . Alteraciones del sueo: Sndrome de Overlap (Apnea Obst del sueo + EPOC) B. Signos: Trax hiperinsuflado (en tonel), uso de msculos accesorios de la respiracin, aplanamiento de hemidiafragmas, disminucin de ruidos respiratorios y cardacos, espiracin prolongada, sibilancias espiratorias, descenso heptico.

Aspecto clnico Apariencia general

Predominio bronqutico BB o Tipo B Obeso, abotagado, extremidades calientes 40-55 Tos

Predominio enfisema PP o Tipo A Delgado, emanciado, espiracin labios entrecerrados, ansioso, extremidades fras, uso de msculos accesorios 50-75 Disnea

Edad en aos Sntoma de comienzo

Cianosis
Disnea Tos Expectoracin Infec. respiratorias altas Inspeccin del trax Percusin del trax Auscultacin respiratoria Hipertensin pulmonar " Cor pulmonale" Radiografa de Trax

Marcada
Moderada Ms evidente que Disnea Copiosa Comunes Trax en tonel Hipersonoridad Sonidos disminudos Murmullo vesicular disminuido Comn Cardiomegalias, bronquiectasias, infiltrtados peri- broncovascular, atrapamiento de aie Ambulatoria, falla corazn derecho y coma

Leve o ausente
Invalidante Menos evidente que disnea Escasa Ocasionales Trax en tonel Hipersonoridad marcada Sonidos muy disminudos Murmullo vesicular casi desaparecido En infecciones y terminal Corazn pequeo y en gota Diafragmas chatos. Hipertransparencia pulmumar. Incapacidad, infecciones respiratorias agudas, falla derecha y coma

Evolucin

EPOC
Exmenes Bsicos
o Espirometra o Prueba con broncodilatadores o Radiografa de torax.

o Gases arteriales o Oximetra o Laboratorio: HC,esputo, orina,etc Exmenes Diagnsticos o Electrocardiograma Adicionales o Determinacin de alfa 1 antritripsina o o o o Oximetra nocturna Ecocardiograma TAC Test de marcha de 6 o 12 min, etc

Exmenes Opcionales

EPOC
ESPIROMETRIA:
Simple
Volumen corriente (VC) Volumen de reserva inspiratorio (VRI) Volumen de reserva espiratorio (VRE) Capacidad vital (CV) Capacidad vital forzada (CVF) Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) Relacin VEF1/CVF Flujo espiratorio forzado

Forzada

Tomado Horacio Giralda Estrada Diagnostico y manejo integral del paciente con EPOC. 2da edicin. Cap 7

EPOC
CLASIFICACIN DEL EPOC SEGN EL VEF 1 Y SU RELACIN CON CVF1
VEF < 80% del valor predictivo y relacin VEF/capacidad vital forzada <70%
ESTADIO I II III VEF1 (% valor terico) > 60% 40-59 % < 40%

Archivos de Bronconeumonologa,Vol37.N7.ao2001

EPOC

ENFISEMA

BRONQUITIS
CRONICA

EPOC

Guas Clnicas 2004; 4 (8). Fisterra.com

EPOC
TRATAMIENTO Medidas preventivas Educativa: Suspensin del hbito tabaquico. Inmunizacin antinfluenza y antineumococos. Evitar contaminantes ambientales ocupacionales. Educar al paciente y al grupo familiar sobre la enfermedad, factores de riesgo y estimularlos activamente en la terapia

EPOC
TRATAMIENTO Intervenciones no farmacolgicas: Oxigenoterapia: PaO2 en reposo < 55 mmHg PaO2 entre 55 y 59 mmHg con evidencia de: Hipertensin Pulmonar Cor pulmonale crnico ICC Arritmias Policitemia

EPOC
TRATAMIENTO Intervenciones no farmacolgicas:
Soporte nutricional Dieta normocalrica, Carbohidratos: 40-50 % Lpidos: 40-45 % Protenas: 1 gr / kg peso / da. Rehabilitacin pulmonar Ciruga: Bullectoma Reduccin de volumen pulmonar Transplante pulmonar

EPOC
REHABILITACIN RESPIRATORIA: Programa multidisciplinario para el cuidado de los pacientes con deficiencias respiratorias crnicas, individualizado, pero que incluye al grupo familiar; diseado para optimizar la capacidad fsica, social y autonoma del paciente. COMPONENTES: Medidas Educativas, nutricin. Fisioterapia respiratoria - Fisioterapia torcica para la movilizacin de secreciones. - Reeducacin respiratoria. - Tcnicas de relajacin. Terapia ocupacional Entrenamiento muscular

EPOC

Ejercicios con los miembros superiores

EPOC
B agonista: - Estimula receptores B2

TRATAMIENTO

- Activa la adenilatociclasa, aumenta el AMP cclico. - Afecta cambios en el compartimiento de calcio. - Dirige la relajacin del msculo liso bronquial.
receptores muscarnicos - Un efecto aditivo con los frmacos betaagonistas que puede ser til cuando el control de la enfermedad es difcil, - Su duracin de accin ms prolongada puede ser de utilidad para controlar sntomas nocturnos

Anticolinrgicos: - Son antagonistas especficos de los

EPOC
TRATAMIENTO Intervencin farmacolgica: 1.- Broncodilatadores: a.- B2 Agonistas inhalados:

a.1.- Accin corta: Salbutamol, terbutalina a.2.- Accin prolongada: Salmeterol, Formoterol. b.- Anticolinrgicos inhalados: b.1.- Accin corta: Ipratropio b.2.- Accin prolongada: Tiotropio Anticolinergicos inhalados + B2 Agonistas inhalados Fenoterol + Bromuro de Ipatropium.

EPOC
Metilxantinas: - Dirige la relajacin del msculo liso bronquial. - Inhibe la degranulacin del mastocito. - Mejora el transporte mucociliar, contractilidad del diafragma. Corticoesteroide:- Reduce el numero de mastocitos sobre la mucosa. - Mejora la sensibilidad del receptor B agonista. - Suprime reacciones inflamatorias tardas. Antileucotrienos:- Efecto broncodilatador 1 a 3 horas de la adm. Y antiinflamatoria entre las 2 y 4 semanas.

EPOC
TRATAMIENTO Intervencin farmacolgica: c.- Metilxantinas: Teofilina, Aminofilina PO2 y PCO2, uso restringido

VEF1,

2.- Corticoesteroides: a.- Inhalados: Budesonida 800mcg/dia , fluticasona 1000 mcg/dia, 1500 beclometasona. b.- Orales. Prednisona 30 mg/d x 2 semanas

EPOC

INHALADORES

EPOC
Presentaciones comerciales: Foraseq: 1) Cap Budesonida 200- 400mcg 2) Cap Furamato de Formoterol 12mcg Foradil: Furamato de formoterol 12mcg Pulmicort turbuhaler: Budesonida 100 200 mcg Flixotide: Fluticasona 50 y 125 mcg Eloconex: Furamato de Mometasona 200 mcg Symbicort Turbuhaler.: Budesonida/Formoteril 80/4,5 mcg y 160/ 4,5 mcg Ventide: Salbutamol 100 mcg Beclometaso 50 mcg

EPOC
TRATAMIENTO Intervencin farmacolgica: 3.- Mucolticos; Bromexina, Acilcistina, Ambrolxol disminuyen la viscosidad del moco, efecto protector. 4.- Antibiticos: en caso de exacerbaciones causadas por infecciones. 5.- Tratar la depresin y ansiedad

Tomado Horacio Giralda Estrada Diagnostico y manejo integral del paciente con EPOC. 2da edicin. Capitulos 12-13.

EPOC
EPOC GENERAL Supresin del tabaco Vacuna antiinfluenza Vacuna antineumococcica ESTADIO INICIAL PERSISTENCIA DE SINTOMAS prolongada pautados o combinados con anticolinergicos Valorar uso de esteroides inhalados Rehabilitacin pulmonar Ciclos de esteroides orales Valorar tratamiento quirrgico

B 2 de accin corta a B 2 de accin

demanda

LEVE

B 2 de accin
MODERADA

prolongada + anticolinergicos de accion prolongada Metilxantinas Esteroides inhalados Rehabilitacin Pulm. Oxigenoterapia domiciliariA

GRAVE

Guas Clnicas 2004; 4 (8). Fisterra.com

EPOC

SIGNOS DE ALARMA Disnea que no responde al tratamiento. Taquipnea >25 respiraciones por minuto. Insuficiencia respiratoria. Uso de musculatura accesoria en reposo. Alteracin del sensorio. Cianosis de reciente aparicin. Edemas perifricos de reciente aparicin. Disminucin marcada de la actividad diaria.

Guas Clnicas 2004; 4 (8). Fisterra.com

EPOC
EXACERBACIONES AGUDAS DE LA EPOC Se define como la presencia de los siguientes hallazgos clnicos: empeoramiento de la disnea, aumento de la purulencia y aumento del volumen del esputo, con o sin sntomas de infeccin del tracto respiratorio superior. Se clasifica segn su severidad en Leve: cuando aparece uno de los sntomas cardinales. Y fiebre sin otra causa, IRA en los ltimos 5 das, aumento de sibilancia, tos y FC. Moderada: cuando aparecen 2 de los 3 sntomas. Severa: Cuando aparecen los tres sntomas.
Guas Clnicas 2004; 4 (8). Fisterra.com

EPOC
CAUSAS DE LAS EXACERBACIONES: 1.- Respiratorias

a.-Infecciones: Bacterianas: 60% H. influenzae 50%, S. pneumoniae, M. catarralis, menos frecuente P. aeruginosa,S. aureus y enterobacterias. Virales: Adenovirus.

b.-Inhalacin de irritantes c.-Neumotrax d.-TEP e.-Depresiones respiratorias f.-Ca de pulmn.

Mycoplasma pneumoniae

EPOC
CAUSAS DE LAS EXACERBACIONES 2.-No Respiratorias: a.- Insuficiencia cardaca, b.-Cardiopata isqumica, c.-Infecciones no respiratorias, d.-Aplastamiento vertebral (osteoporosis), e.-Tx o Fx costales o vertebrales, f.-Reflujo gastroesofgico, g.-Desnutricin, h.-Miopatia, i.-Ansiedad
Archivos de Bronconeumonologa,Vol37.N7.ao2001

EPOC
DIAGNOSTICO. 1.- Clnico: Severidad 2.- Rx de trax. 3.- Gasometria arterial. 4.- EKG. 5.- Hematologa completa, quimica, teofilinemia en pacientes que han sido tratados con teofilina

EPOC
Dx Diferencial: Neumonas Neumotorax ICC Edema pulmonar TEP Ca pulmonar Derrame Pleural Aspiracin bronquial.

EPOC

EPOC
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Inadecuada respuesta de los sntomas al manejo ambulatorio. Incapacidad para caminar. Incapacidad para dormir o comer por disnea. No condiciones en el hogar para su manejo. Alto riesgo de comorbilidad. Estado mental Alterado: Confusin o letargia Empeoramiento de la hipoxemia.

EPOC
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Hipercapnia. Fatiga de los msculos respiratorios Necesidad de ventilacin mecnica Aparicin o empeoramiento del Cor Pulmonale. Otras Comorbilidades: (Cardiopata, IRC, DM, Cncer, etc.) Planificacin de ciruga invasiva o procedimiento diagnstico que empeore la funcin pulmonar.

CORRELACION DE LA SEVERIDAD DEL EPOC CON MICROORGANIMOS EN LA EXACERBACION Y TRATAMIENTO RECOMENDADO

CLASIFICACION EPOC FEV1 MICROORGANISM OS TRATAMIENTO RECOMENDADO

Leve

>50

H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis C. pneumoniae

H.Influenzae S. Pneumoniae. R M. catarrhalis Enterobacterias (K. pneumoniae. E. coli) H. influenzae S. pneumoniae. R Enterobacterias (K. pneumoniae. E. coli) P. aeruginosa

Cefalosporinas de 2da G Nuevos macrlidos

Moderado

35-50

Betalactmicos + Inhib de beta- lactamasa o Fluoroquinolonas activas frente a neumococo Fluoroquinolonas activas frente a neumococo Ciprofloxacina si se sospecha Pseudomona Betalactmicos + Inhib de beta- lactamasa en alergia a Q.

Grave

<35

EPOC
Tratamiento de la exacerbacin leve a moderada Broncodilatadores en nebulizacin e inhaladores con o sin cmara espaciadora: B2 agonistas + anticolinrgico.
Antibiticos: Amoxacilina / Clavulnico x 10 das Ampicilina / sulbactron x 10 das Moxiflocina x 5 das TMP / SMX x 10 das Macrlidos Esteroides orales: Prednisona 30 a 40 mg / da x 10das Prednisona 30 mg / da x 7 das Teofilina de accin prolongada 5 mg/Kg/Peso mx. 400 mg/da

EPOC
Tratamiento de exacerbacin moderada a severa Broncodilatadores: B2 agonistas + anticolinergicos Aminofilina: 0.5 mg/kg/hora Esteroides orales: metilprednisolona 0.5 a 1 mg x kg cada 6 horas por 72 horas. Antibioticos: Quinolonas, Cefalosporinas 2da y 3era generacin. Oxigenoterapia. Otros: hidratacin, soporte ventilatorio no invasivo

EPOC-ASMA
Caractersticas que definen el sndrome Asma: Sntomas Episdicos: Tos, Sibilancias, Disnea. Obstruccin de la va area con un componente reversible. Hiperrespuesta bronquial a una variedad de estmulos especficos e inespecficos. Inflamacin de la va area. tendencia hacia enfermedad atpica y alergia.

Mani S. Kavuru and Herbert P. Wiedemann. Diagnstico y manejo del Asma. 2da edicion pag 18.

EPOC-ASMA
Caracterstica
Edad de inicio Tabaquismo Patrn Snt. Atopia asociada Esputo Desencadenante externo Rel VEF1/CVF CPT Flujo espiratorio

Asma
<40 a Variable Episodicos Frecuente Escaso Frecuente Normal Normal Variable

Bronquitis C.
>40 a Excesiva Episodicos Prog Ocasional Abundante Ocasionales Baja Normal o Bajo

Enfisema
>40 a Excesiva Progresivo Ocasional Escasos Ocasionales Baja Aumento severo Bajo

Modificado de Kaliner M, Leamansker R. JAMA 1992; 268:2815

EPOC-ASMA
FISIOPATOLOGIA
ANTIGENO

MASTOCITO Histamina Leucotrienos Prostaglandinas

BRONCOESPAMO EDEMA

MACROFAGO

Linfocitos Neutrofilos Eosinofilos

LESION EPITELIAL INFLAMACIN

HIPERSECRECION MUCOSA

RAP

RAT

Tomado Horacio Giralda Estrada Diagnostico y manejo integral del paciente con EPOC. 2da edicin. Capitulos 12-13.

EPOC-ASMA
EVALUACIN CLINICA:
Historia clnica - Sntomas: tos, sibilante recurrente, disnea. - Patrn de sntomas. Factores precipitantes y/o agravantes Historia familiar Perfil de exacerbaciones tpicas Impacto del asma sobre el paciente y su familia Medicin objetiva de la funcin pulmonar: Espirometra. Rx de trax.

EPOC-ASMA

Servicio de Atencin Primaria de Cambre- SERGAS- A Corua- Espaa, www.fisterra.com

EPOC-ASMA
Asma leve intermitente Tiene sntomas < 2 veces/semana; nocturnos < 2
veces/ mes. Funcin pulmonar normal

Consejo antitabaco [A] Medidas de higiene ambiental No precisa medicacin diaria Beta-2 de accin corta segn sntomas: < 3 inhalaciones por semana (de rescate) [B]

Asma leve persistente Afecta a la actividad diaria

Funcin pulmonar: FEV1 o FEM > 60 % y < 80% Sntomas nocturnos > 1 vez /semana Variabilidad FEM >30% Esteroide inhalado (*) (200-800 mcg/da) [A]. Si persisten sntomas: Beta-2 de larga duracin (sntomas nocturnos) [B]. Mantener solamente si mejora el control [B]. Funcin pulmonar normal Variabilidad FEM 20-30%

Asma moderada persistente Puede afectar la actividad habitual

Sntomas > 2 veces/semana, nocturnos > 2 veces/ mes Esteroide inhalado (*) (800-2000 mcg/da) [A] y Beta-adrenrgico de larga duracin [A] Si mejora el control [B]. Beta-2 de corta duracin a demanda (mximo 3-4 veces/ da)
Asma grave persistente Sntomas continuos Vida diaria muy alterada Sntomas todas las noches

Funcin pulmonar: FEV1 o FEM < 60 % Variabilidad FEM >30%

Esteroide inhalado (*) (1200-4000 mcg/da) [A] Beta-adrenrgico de larga duracin [A] Esteroide oral a la mnima dosis posible para controlar sntomas [A] Teofilina retard (en algunos casos) [B] Ipratropio inhalado (en ancianos) [A] Antagonista de los leucotrienos [B]. Evaluar efecto, respuesta favorable en 3-4 semanas de tratamiento
Elaborado sobre documentos: National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 2: guidelines for the diagnosis and management of asthma. 1997 y SIGN. British guideline on the management of asthma. 2003.

EPOC-ASMA
EXACERBACIN DEL ASMA (STATUS ASMATICO)
Fischl y col. Establecieron en predictivo, a saber: 1.- Pulso > 120 lat/min 2.- FR > 30 x min. 3.- Pulso paradjico > 18mmHg su estudio un ndice

4.- FEM < 120 l/min

5.- Disnea de maderada a severa. 6.- Uso de musculos accesorios. 7.- Sibilancia ( torax silencioso) Se puede acompaar de alteracin del sensorio, tos, dificultad para deambular, alteracin del sueo.

EPOC-ASMA
TRATAMIENTO. VEF1 o FEM >50% 1.- B agonistas inhalado hasta 3 dosis 1era hora. 2.- Oxigeno suplementario SO > 90%. 3.- Corticosteroides sistemicos 60 a 80 mg de metilprednisolona. 4.- Continuar tratamiento 1 a 3 horas Valorar considerar el alta

EPOC-ASMA
TRATAMIENTO: VEF1 o FEM <50% 1.- B agonista inhalado a altas dosis combinado con anticolinergico, nebulizado, cada 20 min por una hora. 2.- Oxgeno hasta alcanzar SO > 90%. 3.- Corticosteroide sistmico. Valorar respuesta, sntomas de severidad, considerar amenaza o paro respiratorio verdadero: UCI Intubar Ventilacin mecnica con oxgeno 100%B agonistas y anticolinergicos Esteroides sistmicos-