Cuidados Paliativos no

paciente grave

Aspectos Prticos
Dr Ricardo Tavares de Carvalho Grupo de Cuidados Paliativos HC FMUSP So Paulo Abril 2012

Estatstica de Mortes no Brasil

Introduo
DATASUS(Brasil) 1.000.000 de mortes 285.000 por doenas cardiovasculares 190.000 por neoplasia 102.000 por doenas respiratrias

Cerca de 600.000 mortes por D. crnicas

......muitos falecem em ambiente de emergncia/UTI

Assistncia Mdica Tradicional

Alocao de recursos

Teraputica modificadora da doena (curativa)

Tempo

Diagnstico

Morte

Fim da Vida na UTI

Estudo Brasileiro
(M. Soares, R Terzi, J Piva)
Intens Care Med 2007;33:1014-17

Compilado das publicaes no assunto. Epidemiologia da morte nas UTIs - 96 a 100% dos mdicos tomam esse tipo de deciso (limitao PSV). - limitao de PSV 11-36% dos bitos - em pac com Cncer mediana dias aps a internao para decisao de 4 dias. - raramente so retirados da UTI.

Fim da Vida na UTI

Estudo Brasileiro
(M. Soares, R Terzi, J Piva)
Intens Care Med 2007;33:1014-17

- ONR e no introduo PSV so mais comuns. - limita-se menos hidratao, nutrio e vent. mecnica do que dilise, transfuso, vasopressores e RCP. - envolvimento da famlia 39-51% (pediatria). - < 50% das decises so registradas. - 70% dos registros no so verdicos (pediatria). realizadas todas as manobras de RCP sem sucesso.......
J. Pediatr 2000 76:429-33

Assistncia Morte
BRASIL

Ranking - Posio 38/40

CRITRIOS

-Estrutura poltico -organizacional

-- Disponibilidade da assistncia paliativa -- Custos da assistncia paliativa

--Qualidade da assistncia paliativa

Fonte: Economist Intelligence Unit Jul/2010

Qual deve ser o momento de decretar TERMINALIDADE ? ... ESSA a QUESTO???

Fim da Vida na UTI

Challenges in EOL Care in ICU
Intensive Care Med 2004; 30:770-84

Reunio especialistas- Bruxelas Abril 2003

- H problemas com EOL care nas UTIs? - Qual a epidemiologia da morte nas UTIs? - Como explicar diferenas entre pases? - Quem toma deciso de limitar PSV na UTI?

- Qual o cuidado apropriado para os que morrem na UTI?

Fim da Vida na UTI

Lynn J et al. New horizons 1997;5:56.

Nova forma de olhar o problema! A morte na UTI previsvel e estar no fim da vida uma condio identificvel. Introduzir Cuidados Paliativos no plano teraputico de todos os pacientes na UTI, incluindo aqueles nos quais se busca a cura agressivamente.
Ethics Commitee SCCM 2001 Crit Care Med 29 : 2332-48

Palliative care must begins from the moment the patient enters the unit. The goal is the achievement of best possible quality of live for patients and their families

Cuidados Paliativos
Abordagem teraputica que visa melhorar a qualidade de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam problemas decorrentes de uma doena grave, ativa, progressiva (que ameaa a vida), atravs da preveno e alvio do sofrimento, com identificao precoce, avaliao adequada e tratamento impecvel dos problemas no s fsicos, mas tambm os psico-sociais e espirituais. (OMS 2002)

APROPRIAR-SE

DO CONHECIMENTO

M Assistncia a Terminalidade + EUTANSIA

Sedao para conforto MORFINA 100mg Soro Fisiolgico 100ml 05.....10.......20ml/h IV ACM

M1...M2...M3....etc Analgesia para conforto

MORFINA 10mg gua destilada 10ml

2cc IV ACM SN 8/8h

Fim da Vida na UTI

ETHICUS
JAMA 2003;290:790-97

Abreviao do processo de morte 94 casos - uso de Opiides- Morfina ( IV) 73 casos - mediana dose 13,4 mg/h - BDZ Diazepan ( IV) (principal) - mediana dose 13,8 mg/h Essas doses so as MESMAS usadas para retirada de PSV e controle de sintomas em outros estudos !!!!!!!!
JAMA 1992; 267:949-63

Estatstica de EUTANASIA????

Crit Care Med 1997; 25:1324-31

NOVOS TEMPOS....NOVOS PROFISSIONAIS

 POSSVEL

SIM !!

Biotica e Legislao em Cuidados Paliativos

Aspectos Jurdicos

Resoluo do CFM 2006

Art. 1 - permitido ao mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem da vida do doente, em fase terminal, de enfermidade grave e incurvel, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. Pargrafo primeiro: O mdico tem obrigao de esclarecer ao doente ou responsvel legal as modalidades teraputicas adequadas a cada situao.
Pargrafo segundo: A deciso referida no caput deve ser fundamentada e registrada no pronturio. Pargrafo terceiro: assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinio mdica.

Biotica e Legislao em Cuidados Paliativos

Aspectos Jurdicos
Resoluo do CFM 2006

Art. 2 -Pargrafo segundo: O doente deve continuar a receber todos os cuidados necessrios para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, assegurada a assistncia integral, o conforto fsico, psquico, social e espiritual,inclusive assegurando-lhe o direito da alta hospitalar.
Art. 3 - Esta resoluo entrar em vigor na data de sua publicao, revogando-se as disposies em contrrio. Brasil 09 de Novembro de 2006

Repercusso
Promotor de Braslia argumenta que a resoluo incita eutansia passiva. Juiz 14 vara do DF acata a acusao e suspende a resoluo por uma liminar. Em Dezembro de 2010 o Ministrio Pblico reconhece como INDEVIDA a cassao da res. 1805/2006. Toda discusso d resoluo PODER DE LEI

UM CDIGO NOVO
Resoluo CFM 1931

Biotica e Legislao em Cuidados Paliativos

CDIGO DE TICA MDICA
Resoluo CFM n.1931, de 17 de setembro 2009. Em vigor desde 13 de Abril de 2010.

Nas situaes irreversveis e terminais, o mdico evitar a realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios e propiciar aos pacientes sob sua ateno todos os cuidados paliativos apropriados. (Cap. I Princpios Fundamentais, XXII). vedado ao mdico abandonar pacientes sob seus cuidados. Pargrafo segundo - Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos seuis familiares, o msdico no abandonar o paciente por ser este portador de molstia crnica ou incurvel e continuar a assisti-lo ainda que para cuidados paliativos. Cap V Art. 36) vedado ao mdico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante. (Cap.V, Art. 41). Pargrafo nico. Nos casos de doena incurvel e terminal, deve o mdico oferecer todos os cuidados paliativos disponveis sem empreender aes diagnsticas ou teraputicas inteis ou obstinadas, levando sempre em considerao a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.