Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Ctedra de Obstetricia y Ginecologa II

Enfermedad que abarca un espectro clnico desde Preeclampsia Eclampsia.

Comprende los trastornos del embarazo, parto y puerperio caracterizado por hipertensin, proteinuria y edema despus de la semana 20 de gestacin

Hipertensin inducida por el embarazo (HIE)

1) Preeclampsia a) Leve b) Grave

2) Eclampsia Hipertensin crnica, de cualquier etiologa que precede al embarazo Hipertensin crnica, con HIE sobreagregada

1) Preeclampsia sobreagreagada 2) Eclampsia sobreagregada

Hipertensin tarda o transitoria.

Preeclampsia: Hipertensin despus de la semana 20 de gestacin, acompaada por proteinuria y edema Eclampsia: Lo anterior, conjuntamente con convulsiones tonico-clnicas y coma.

Hipertensin Crnica: de cualquier etiologa, incluye pacientes con hipertensin preexistente, con elevacin de la presin arterial mayor o igual a 140/90 mm Hg en dos ocasiones, antes de la semana 20 de gestacin y aquellas en las cuales la hipertensin persiste ms de 6 semanas postparto.

Hipertensin Crnica con preeclampsia eclampsia sobreagregada: Desarrollo de una preeclampsia eclampsia en una paciente con hipertensin crnica previa. Caracterizada por aumento de por lo menos 30 mmHg en sistlica y 15 mmHg en diastlica o de 20 mmHg o ms en la PAM, respecto de los valores antes de la semana 20, en una hipertensa crnica. Hipertensin tarda o transitoria: Elevaciones de la presin arterial cerca del trmino, sin otra evidencia de preeclampsia. Tiene una rpida resolucin despus del parto y, si se hace recurrente, puede anunciar la aparicin de una Hipertensin Crnica.

5 10% de embarazos. Venezuela frecuencia es 1,5 6,2% preeclampsia y 0,05 a 0,5 para eclampsia.

Factores de Riesgo
-Nuliparidad - Antgenos Paternos - Edad - Antededentes de Hipertensin Crnica o enfermedad renal - Antecedentes de Preeclampsia Eclampsia - Historia Familiar de Preeclampsia Eclampsia - Diabetes, obesidad y resistencia a la insulina. - Embarazo mltiple. - Embarazo molar. - Otros: Hidrops fetalis no inmune, anticuerpos antifosfolpidos, tabaquismo, cromosomopatas (Trisoma 13, 21)

1) Placentacin anormal: Embarazo normal arterias espirales son vasos de baja resistencia por sustitucin del trofoblasto, se sustituye primero capa endotelial (1era migracin trofoblasto) y luego hacia capa muscular e inervacin adrenrgica, lo que conduce a vasodilatacin. (2da migracin trofoblasto)
En preeclampsia no hay 2da migracin. Se produce y se mantiene vasoconstriccin. Disminuye flujo tero-placentario. 2) Factores inmunolgicos y genticos: Respuesta anormal hacia trofoblasto, ausencia de anticuerpos bloqueadores, disminucin de reaccin inmunitaria mediada por clulas, activacin de neutrfilos y linfocitos T, produccin de radicales libres de oxgeno y citocinas: lesin de endotelio y activacin de coagulacin.

3) Estrs oxidativo: Prdida de equilibrio entre oxidacin y factores que la impiden (vit C, tocoferol, etc) peroxidacin lipdica cambia membranas celulares. La isquemia por vasoconstriccin aumenta radicales libres, hidroperxidos y activacin neutrfilos: Prdida equilibrio antixido.

4) El endotelio conserva el tono vascular, mantiene la integridad del sist cardiovascular y previene coagulacin intravascular. Los factores anteriores daan el endotelio, lo fragmentan, y aumenta su permeabilidad. La peroxidacin lipdica disminuye produccin de prostaciclinas y de niveles de xido ntrico o factor de relajacin del endotelio, por lo que predomina vasoconstriccin. El espasmo debido a dao endotelial lleva a produccin de endotelinas = agregacin plaquetaria y activacin de sist coagulacin.

5)Desbalance prostaciclina/tromboxano: Ambos factores aumentan en embarazo, a predominio de prostaciclina. En HIE aumenta tromboxano por inhibicin de ciclooxigenasa debido a altos niveles de perxidos.
6)Coagulopata: Activacin sist de coagulacin por disminucin de antitrombina III, e interaccin entre plaquetas y endotelio daado, disminuyen las plaquetas y se produce trombocitopenia.

Factores inmunolgicos y genticos Mala adaptacin Placentacin defectuosa Perfusin Placentaria Disminuida

Patologa vascular previa: Diabetes, HTA, LES

Enf Trofoblstica

Disfuncin Endotelial
Permeabilidad capilar aumentada Proteinuria Edema Activacin coagulacin

Vasoespasmo

Trombocitopenia: CID

HIPERTENSIN, convulsiones, RCIU, DPP, SF

Sntomas
Sensacin de pesadez y presin craneal Cefalea Fronto-occipital Mareo Insomnio Agitacin Trastornos visuales: escotomas centelleantes y ambliopa Epigastralgia: Signo de Chaussier

Signos
Hipertensin: Importante conocer los valores previos embarazo y 2-3 primeros meses. Se establece de forma progresiva. Diastlica tiene mayor significado que sistlica como diagnstico temprano, se eleva primero. Edema: No condiciona el diagnstico pero es frecuente. Se localiza en miembros inf, se extiende a abdomen, cara, manos, vulva, y persiste en reposo. Puede generalizarse y ocasionar edema pulmonar y ascitis. Incremento intersticial de 2 a 3 L. Se detecta por control de peso materno y presin sobre regin sacra, tibia, tobillo, etc. Proteinuria: Posterior a dems signos. Valor > 0,3 gr en muestra de orina 24 h. Valor > o igual a 100 mg en una muestra o 2 cruces o ms, en 2 muestras tomadas al azar en un perodo de 6 horas.

Preeclampsia leve

1)Presin Arterial 140/90 mmHg, PAM 105 mmHg. Sistlica excede los 30 mmHg y diastlica excede 15 mmHg con respecto a valores basales, en la primera mitad del embarazo y se comprueba con dos tomas de tensin con 6 horas de intervalo.
2) Presencia de edema grado I-II: Edema grado I: en pies o en reas pretibiales y II: marcado en extremidades inferiores. 3) Proteinuria 0,3 g en muestra de orina de 24 h. Sin sobrepasar los 3 g, 2 cruces ms en 2 muestras de orina tomadas al azar, con 6 h de intervalo.

Preeclampsia grave: 1) Presin arterial 160 mmHg sistlica 110 mmHg diastlica, PAM 126 mmHg , con intervalo de 6 horas, en reposo. 2) Edema grado III (cara, manos, pared abdominal inferior y sacro), grado Iv (ANASARCA y ascitis) 3) Proteinuria 5 gr en muestra orina de 24 h, 3 4 cruces en 2 muestras tomadas al azar con 6 hr de diferencia. 4)Trastornos cerebrales o visuales: cefalea persistente, escotomas centelleantes, visin borrosa, reflejos osteotendinosos exaltados, alteraciones de conciencia. Dolor persistente y severo en epigastrio y/o hipocondrio derecho. Premonitorio de hemorragia subcapsular o ruptura heptica. Edema agudo de pulmn. 7) Evidencia clnica o de laboratorio de coagulacin intravascular diseminada o trombocitopenia ( 100.000 plaquetas por mm3) 8) Oliguria < 400 mL en 24 h, o < 30 mL/h-

Accidente agudo paroxstico que complica la HIE ,precedido por sntomas de preeclampsia, junto con contracciones tnico clnicas y coma. Se presenta con ms frecuencia en ltimo trimestre y a trmino. En eclampsia puerperal ocurre a las 24 horas.

Clnica:
En perodo prodrmico, aparecen trastornos nerviosos como excitabilidad, cefalea intensa frontooccipital, diplopa, escotomas centelleantes, amaurosis, vrtigos, tinitus, epigastralgia y elevacin brusca de presin arterial. Si no se trata aparece el ataque convulsivo.

La aparicin de convulsiones sin causa subyacente y sin sntomas que la precedan es diagnstico suficiente de eclampsia

1) Hematocrito: la hemoconcentracin es indicador de severidad, pero est disminuido si hay hemlisis o anemia previa.
2) Creatinina: Niveles aumentados estn asociados con oliguria y sugieren gravedad. 3) cido rico: valores > 4,5 mg ALARMA. Encima de 6 mg OMINOSO. 4) Recuento de plaquetas: <100.000 mm3 5) Proteinuria 24h: Indica compromiso renal, aparece generalmente en etapas tardas 6) Transaminasas: Su aumento indica preeclampsia grave con compromiso heptico o Sndrome HELLP.

Maternos: Fondo de ojo, TAC, RM, con finalidad diagnstica y pronostica. Fetales: Ecografa, control electrnico fetal, perfil biofsico, amniocentesis y ultrasonografa. Doppler en arterias uterinas, umbilicales y cerebrales, para medir resistencia vascular. Diagnstico diferencial: Debe hacerse con: Hipertensin arterial crnica, Glomerulonefritis, Sndrome nefrtico, Hiperaldosteronismo, Feocromocitoma, Hiperplasia suprarrenal y Coartacin de la aorta.

PREECLAMPSIA
Edad Paridad Aparicin hipertensin Edema Proteinuria Reflejos osteotendinosos Fondo de Ojo Exploracin Cardaca cido rico Hgado Edades extremas (precoces y tardas) Nulpara Despus de la semana 20 de gestacin No hipertensin previa Presente (Grado variable) Presente (Grado variable) Hiperrreflecia Edema, espasmo arteriolar, palidez de retina Normal Aumentado Dolor hipocondrio derecho, aumento transaminasas

HTA CRNICA
Mayor edad Multpara Antes de la semana 20 o previa embarazo Ausente o escaso Ausente o escasa Normales Retinopata hipertensiva crnica Hipertrofia ventricular izquierda Normal Normal Normal

Pruebas hematolgicas Trombocitopenia, coagulacin intravascular diseminada, anemia hemoltica

Conducta mdica: 1. 2. 3. 4. 5. Hospitalizacin o ambulatorio Reposo en decbito lateral izquierdo Dieta hiperproteica normosdica Sedantes: - Fenobarbital 50 a 200 mg/da VO. - Diazepam 5 a 10 mg/da VO. Laboratorio c/15 das: creatinina, cido rico, plaquetas, proteinuria de 24 h, enzimas hepticas 6. Control de peso, signos vitales y fondo de ojo 7. No se utilizan hipotensores para no comprometer la perfusin placentaria a menos que la PAD sea > 100 mmHg.

Conducta obsttrica:
1. Si el cuadro se ha estabilizado el control puede ser ambulatorio 2. La paciente debe cumplir con el tratamiento, reposo y vigilancia mdica 1-2 veces por semana 3. Embarazos < 37 semanas con respuesta favorable al tratamiento se permite evolucin del embarazo en beneficio a la maduracin fetal 4. Embarazos a trmino con cuello maduro se har induccin del parto. Si el cuello no es favorable se evalan condiciones maternas/fetales para decidir conducta.

 Conducta mdica:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Hospitalizacin Reposo en decbito lateral izquierdo Dieta hiperproteica normosdica (absoluta las que lo ameriten) Soluciones hidroelectrolticas: Hidratacin bsica: 30 ml/Kg.Peso/da. Se utiliza soluciones Dextrosa al 5% y cloruro de sodio al 0,30% Sedantes: Sulfato de magnesio VE, se inicia con 6g diluidos en 100 ml de Sol. 0.45% lento en 30 min, seguido de 6g en 500 ml de Sol. No exceder 1 g/h Durante la infusin debe vigilarse: presin arterial, reflejos osteotendinosos, diuresis < 30ml/h, frecuencia respiratoria < 15 x min, somnolencia, hipo o arreflexia, disminucin de PAD En caso de intoxicacin: gluconato de calcio al 10% IV. En el postparto se continua el uso de sulfato de magnesio por 6 a 12 h, dependiendo de su evolucin Otros sedantes: - Fenobarbital: 100-200 mg IV y luego dosis de mantenimiento de 100 mg IV c/8-12h. - Diazepam: 10-20 mg IV. Luego administrar 10-20 mg IM c/6-8 h.

7. 8. 9.

 Conducta mdica: 10. Hipotensores: -Alfa-metildopa 250-500 mg VO c/8-12 h. Dosis mx: 2 gr/24 h -Nifedipina 10-30 mg VO c/6-8 h. Dosis mx: 120 mg/da -Hidralazina 5-10 mg IV, se puede repetir a los 20-40 min. Dosis de mantenimiento VO 50 mg c/ 6-8 h - Atenolol 50-100 mg VO diario - Labetalol 200-800 mg VO BID. Dosis mx: 2400 mg/da 11. Crisis hipertensivas: cifras tensionales > 170/110 mmHg -Nifedipina 10 mg Sl c/20 min sin exceder los 40 mg/24 h -Clonidina 1 amp 0.150 mg IM diluida hasta 20 ml sol. 0.9% EV a razn de 1 ml/min. Dosis mx: 0.45 mg/da -Hidralazina: 5-10 mg IM o EV c/15-20 min si la TAD est entre 105-110 mmHg. Dosis mx: 30 mg.

 Conducta mdica: 12. Evaluacin fetal 13. Maduracin pulmonar: Betametasona: 12 mg IM c/24 h x 2 dosis Dexametasona: 6 mg IM c/12 h x 4 dosis 14. Exmenes de Laboratorio 15. Control de signos vitales 16. Fondo de ojo.

 Conducta obsttrica: 1. Induccin de trabajo de parto: si las condiciones del cuello uterino lo permiten. Esta induccin debe hacerse luego de una evaluacin maternofetal y una vez iniciado el tratamiento. 2. Cesrea: con cuello uterino desfavorable, cuadro clnico grave y/o deterioro de la salud fetal, sin importar la edad gestacional y cuando se haya esperado un perodo prudencial de 24 a 48 horas. 3. Conservadora: si hay mejora del cuadro clnico y bienestar fetal conservado, se permitir la evolucin hasta donde sea posible.

 Conducta obsttrica: (las principales indicaciones para la interrupcin de un embarazo) 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. Maternas: PAD > 110 mmHg despus de 24 h de tratamiento Pruebas renales o hepticas alteradas Trombocitopenia Coagulacin intravascular diseminada Diagnstico de DPPNI Fetales: Evidencia de madurez pulmonar Retardo de crecimiento intrauterino Oligoamnios severo Restriccin del crecimiento intrauterino.

 Conducta mdica:
1. 2. 3. 4. 5. Se debe seguir las pautas para preeclampsia grave Oxigenoterapia 6 litros/minuto (mascarilla al 30%) Medidas de proteccin lingual e inmovilizacin Mantener vas areas permeables Tratamiento de convulsiones: Diazepam 10 mg EV sin diluir, lento y se continua bajo el esquema de preeclampsia grave

Conducta obsttrica: (6 horas despus de la ltima convulsin)

1. Interrupcin del embarazo una vez iniciado el tratamiento, independientemente de la edad gestacional 2. Se har induccin del parto en pacientes con cuello maduro 3. Cesrea: si no ceden las convulsiones y el cuello es desfavorable.

Mdicas:
1. Disfuncin de los sistemas nervioso central, respiratorio, renal y heptico 2. Sndrome HELLP 3. Paro cardio-pulmonar.

Obsttricas:
1. 2. 3. 4. Desprendimiento prematuro de placenta Retardo de crecimiento intrauterino bito fetal Prematuridad

 Hemlisis, Elevacin de las enzimas Hepticas, Disminucin de Plaquetas Traduce las complicaciones sistemticas de la preeclampsia por lo tanto las pautas de clnica y manejo sern las mismas La presencia de HTA no es una constante, el 20% de las pacientes con Sndrome de HELLP cursan con TA normal El factor determinante es la hemlisis, definida como la presencia de una anemia hemoltica microangioptica La afectacin heptica se debe a los depsitos de fibrina en los sinusoides hepticos provocan la obstruccin del flujo sanguneo con isquemia celular

Clnicamente se caracteriza por malestar general, nuseas, vmitos, cefalea, escotomas y dolor en hipocondrio derecho o epigastrio.

 Estas alteraciones se diagnostican mediante la determinacin de:

1. Hemolisis: - Frotis de sangre perifrica anormal: presencia de hemates fragmentados (esquistocitos) - LDH > 600 U/L - Bilirrubina indirecta > 1,2 mg/dl
2. Aumento de las enzimas hepticas: aspartato aminotransferasa > 70 U/L 3. Plaquetas bajas: recuento de plaquetas < 100.000 mm3 con o sin activacin de otros factores de coagulacin

 El tratamiento es similar al de la preeclampsia grave pero por ser de instalacin brusca requiere ciertas medidas como: 1. Transfusin plaquetaria con menos de 40.000 mm3. El recuento de plaquetas debe realizarse durante las 24 h postparto 2. Heparina 5000 UI subcutneo c/12 h 3. Dexametasona 10 mg IV c/12 h, hasta que el recuento plaquetario sea > 100.000 y luego 5 mg c/12 h por dos dosis. (se recomienda esta conducta en caso de sustitucin plaquetaria)

 Una vez establecido el diagnstico por encima de las 34 semanas se debe considerar la terminacin del embarazo, por el rpido deterioro de la condicin materna.

Por debajo de las 34 semanas en caso de disfuncin multiorgnica, CID, infarto, hemorragia heptica, insuficiencia renal, sospecha de desprendimiento de placenta o de bienestar fetal, el tratamiento debe ser estabilizar a la paciente mediante antihipertensivos, sulfato de magnesio, transfusin de derivados plaquetarios y la finalizacin de la gestacin.
Se recomienda la administracin de betametasona (12 mg IM) para acelerar maduracin pulmonar fetal, seguido de la finalizacin del embarazo a las 48 horas.