ASURANSI KESEHATAN

Pembimbing : dr. Hadiyanto

Penyusun: Ruth Irena Gunadi (2010-061-068) Novi Dwiyanti (2010-061-069) Frederick Cokro (2010-061-115) Reginald Maleachi (2010-061-116) Belly Sutopo (2010-061-117) M. Sandi Deviano (2011-061-077) Budi (2011-061-078)

Definisi Asuransi
A system of protection against loss in which a number of individuals agree to pay certain sums for a guarantee that they will be compensated for any specified loss by fire, accident, death etc.
(Webster dictionary)

Pasal 246 KUHD (Kitab UndangUndang Hukum Dagang):

Asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian dimana penanggung dengan menikmati suatu premi mengikat dirinya terhadap tertanggung untuk membebaskannya dari kerugian karena kehilangna, kerugian, atau ketiadaan keuntungan yang diharapkan yang adakan dapat dideritanya olehnya karena suatu kejadian yang tidak pasti.

(UU Republik Indonesia No.2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian)

Asuransi adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dimana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan, atau kehilangan keuntungan yang di harapkan.
Atau, tanggungjawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti; atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas hidup atau meninggalnya seseorang yang dipertanggungkan.

Sejarah Asuransi Kesehatan di Dunia

Sejak 1.000 tahun Sebelum Masehi masyarakat kuno telah mengenal prinsip dasar asuransiyaitu yang dikenal dengan istilah Hukum Laut. Dengan kata lain Segala yang dikorbankan untuk manfaat bersama harus dipikul (kontribusi) secara bersama-sama. Hukum kuno tersebut menjadi dasar dari prinsip asuransi, bukan hanya asuransi kesehatan, tetapi semua asuransi a common contribution for the common good (HIAA, 1994)

Sejarah Asuransi Kesehatan di Dunia

Masyarakat China kuno juga sudah dikenal konsep asuransi yaitu masyarakat memberikan dana secara rutin kepada sinshe tanpa memperhatikan apakah mereka sakit atau tidak. Ketika salah seorang anggota keluarga masyarakat sakit, mereka membawa si sakit ke shinse tanpa membayar lagi.

Sejarah Asuransi Kesehatan di Indonesia

Sakit dan mati dalam kehidupan masyarakat Indonesia yang religious merupakan takdir Tuhan rendahnya kesadaran penduduk untuk membeli atau mempunyai asuransi kesehatan Fasilitas kesehatan sebagai faktor yang sangat penting untuk mendukung terlaksananya asuransi kesehatan juga tidak berkembang secara baik dan distribusinya merata

Sejarah Asuransi Kesehatan di Indonesia

Sisi regulasi, Pemerintah Indonesia relatif lambat memperkenalkan konsep asuransi kepada masyarakat melalui kemudahan perijinan dan kepastian hukum dalam berbisnis asuransi atau mengembangkan asuransi kesehatan sosial bagi masyarakat luas

Badan Asuransi Pembayaran Klaim Premi

PPK Pelayanan Kesehatan

PESERTA

Manfaat Asuransi Kesehatan

Manfaat umum meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
Manfaat khusus : 1)Mengurangi risiko ketidakpastian o Sakit peristiwa yang tidak pasti o Masalah orang dengan pendapatan rendah/tidak tetap tidak setiap saat dapat menyiapkan biaya pengobatan o Asuransi mengurangi risiko tersebut

Manfaat Asuransi Kesehatan

2) Mengubah risiko perorangan menjadi resiko kelompok o Asuransi suatu mekanisme gotong royong yang dikelola secara formal dengan hak dan kewajiban yang disepakati secara jelas (risk sharing) o Dana yang digunakan hasil pengumpulan/ perangkuman (pooling) asuransi sebagai mekanisme risk pooling o Dana yang terkumpul digunakan untuk kepentingan bersama asuransi sebagai mekanisme hibah bersama o Iuran/premi pada asuransi tabungan tidak berhak meminta kembali dana yang sudah dibayar, meskipun tidak pernah sakit

Komponen Pelayanan Asuransi

Komponen masukan Peserta / masyarakat baik perorangan ataupun keluarga Perusahaan asuransi (BAPEL, badan penyelenggara asuransi) PPK ( penyelenggara pemeliharaan kesehatan) Pemerintah Komponen proses Dari studi kelayakan dan rencana usaha BAPEL, serta monitoring dan evaluasi. Komponen keluaran Berupa pembayaran sebagian atau keseluruhan paket sesuai premi yang disetujui. Komponen dampak Peningkatan status keseharan masyarakat

Perkembangan Asuransi Kesehatan Di Indonesia

Perkembangannya lambat dibandingkan dengan negara tetangga Tidak tersedianya faktor Faktor :
Deman dam pendapatan penduduk yang rendah Terbatasnya jumlah perusahan asuransi Buruknya kualitas fasilitas pelayanan kesehatan serta tidak ada kepastian hukum di Indonesia

Perkembangan Asuransi Kesehatan Di Indonesia

1968 - Pemerintah mengeluarkan kebijakan : mengatur pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri dan Penerima Pensiun (PNS dan ABRI) beserta anggota keluarganya berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 230 Tahun 1968 Menkes membentuk Badan Khusus di lingkungan Departemen Kesehatan RI : Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK), oleh Prof. Dr. G.A. Siwabessy cikalbakal Asuransi Kesehatan Nasional.

Perkembangan Asuransi Kesehatan Di Indonesia

1984 - Untuk lebih meningkatkan program jaminan pemeliharaan kesehatan, Pemerintah menerbitkan PP No: 22 Th 1984 : Pemeliharaan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil,Penerima Pensiun (PNS, ABRI dan Pejabat Negara) beserta anggota keluarganya Dengan PP Nomor 23 Th 1984, status badan penyelenggara diubah menjadi Perusahaan Umum Husada Bhakti.

Perkembangan Asuransi Kesehatan Di Indonesia

1991 - Berdasarkan PP No 69 Tahun 1991, kepesertaan program jaminan pemeliharaan kesehatan yang dikelola Perum Husada Bhakti ditambah dengan Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya. Disamping itu, perusahaan diijinkan memperluas jangkauan kepesertaannya ke badan usaha dan badan lainnya sebagai peserta sukarela.

Perkembangan Asuransi Kesehatan Di Indonesia

1992 - PP No 6 Tahun 1992 status Perum diubah menjadi Perusahaan Perseroan (PT Persero) dengan pertimbangan fleksibilitas pengelolaan keuangan, kontribusi kepada Pemerintah dapat dinegosiasi untuk kepentingan pelayanan kepada peserta dan manajemen lebih mandiri.

Tahun 1992 diterbitkan 3 buah UU yang berhubungan dengan asuransi: 1. UU No.2 tentang asuransi 2. UU No.3 tentang JAMSOSTEK 3. UU No. 23 tentang kesehatan yang didalamnya terkandung pasal 65-66 tentang JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat). JPKM memberikan pelayanan yang komprehensif (preventif, promotif, kuratif, rehabilitatif).

Perkembangan Asuransi Kesehatan Di Indonesia

2005 - PT. Askes (Persero) diberi tugas oleh Pemerintah melalui Departemen Kesehatan RI, sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1241/MENKES/SK/XI/2004 dan Nomor 56/MENKES/SK/I/2005, sebagai Penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin (PJKMM/ASKESKIN).

Perkembangan Asuransi Kesehatan Di Indonesia Peserta mendaftarkan diri

(keluarga, kelompok atau unit organisasi), membayar iuran tertentu secara teratur

Pemberi Pelayanan Kesehatan ( PPK ) pelayanan kesehatan paripurna & berjenjang. Badan Penyelenggara JPKM (Bapel JPKM) Trias manajemen (kepesertaan, keuangan & pemeliharaan kesehatan). Pemerintah (badan pembina) mengembangkan, membina & mendorong penyelenggaraan JPKM

Perkembangan Asuransi Kesehatan Di Indonesia

Dasar Penyelenggaraan :
UUD 1945 UU No. 23/1992 tentang Kesehatan UU No.40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1241/MENKES/SK/XI/2004 dan Nomor 56/MENKES/SK/I/2005,

Perkembangan Asuransi Kesehatan Di Indonesia

Prinsip Penyelenggaraan mengacu pada :
Diselenggarakan secara serentak di seluruh Indonesia dengan azas gotong royong sehingga terjadi subsidi silang. Mengacu pada prinsip asuransi kesehatan sosial. Pelayanan kesehatan dengan prinsip managed care dilaksanakan secara terstruktur dan berjenjang. Program diselenggarakan dengan prinsip nirlaba. Menjamin adanya protabilitas dan ekuitas dalam pelayanan kepada peserta. Adanya akuntabilitas dan transparansi yang terjamin dengan mengutamakan prinsip kehati-hatian, efisiensi dan efektifitas.

Jenis Asuransi Kesehatan

1. Berdasarkan Hubungan Ketiga Komponen Asuransi a. Asuransi tripartied : ketiga komponen terpisah satu sama lain. (dwiguna berjangka)

b. Asuransi bipartied : PPK merupakan milik atau dikontrol oleh perusahaan asuransi(prudensial)

Jenis Asuransi Kesehatan

2. Berdasarkan Jumlah Peserta a. Asuransi kesehatan individu - peserta perorangan. Allianz Prudential - AXA b. Asuransi kesehatan keluarga - peserta satu keluarga. (Askes Jamkessos Jamkesda) c. Asuransi kesehatan kelompok - peserta satu kelompok. ( Askes Allianz Jamkesda)

Jenis Asuransi Kesehatan

3. Berdasarkan Keikutsertaan Anggota a.Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance) askes pegawai negeri b.Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance) Prudential Allianz 4. Berdasarkan Kepemilikan Badan Penyelenggara a.Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance) b.Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance)

Jenis Asuransi Kesehatan

5. Berdasarkan Peranan Badan Penyelenggara
Asuransi a.Hanya pengelola dana Dwiguna berjangka b.Juga sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan - Askes

6. Berdasarkan Pertanggungan Jenis Pelayanan a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan

b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan

Jenis Asuransi Kesehatan

7. Berdasarkan Pertanggungan Jumlah Dana a.Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung b.Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung 8. Berdasarkan Cara Pembayaran kepada Penyelenggara Pelayanan Kesehatan a.Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment). b.Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan jumlah anggota/ penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah.

Jenis Asuransi Kesehatan

9. Berdasarkan Waktu Pembayaran terhadap PPK a. Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan (Retrospective Payment), b. Pembayaran di muka (pre payment) yaitu diberikan sebelum pelayanan diselenggarakan 10. Berdasarkan Jenis Jaminan a. Jaminan dengan uang. Prudential - Jevuska b. Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed Care) JPKM askes

Kartu Jakarta Sehat (KJS)

Suatu program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang diberikan oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta melalui UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta kepada masyarakat dalam bentuk bantuan pengobatan.

Kartu Jakarta Sehat (KJS)

Tujuan : Memberikan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi penduduk Provinsi DKI Jakarta terutama bagi keluarga miskin dan kurang mampu dengan sistem rujukan berjenjang Target : Semua penduduk DKI Jakarta yang mempunyai KTP / Kartu Keluarga DKI Jakarta yang belum memiliki jaminan kesehatan, diluar program Askes, atau asuransi kesehatan lainnya

Kartu Jakarta Sehat (KJS)

Manfaat KJS 1. Rawat Jalan diseluruh Puskesmas Kecamatan / Kelurahan di Provinsi DKI Jakarta. 2. Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) di Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat II, (RSUD, RS vertikal dan RS Swasta yang bekerjasama dengan UP. Jamkesda) wajib dengan rujukan dari Puskesmas. 3. Rawat Inap (RI) di Puskesmas dan Rumah Sakit yang bekerjasama dengan UP. Jamkesda.

 Persyaratan yang harus dibawa saat berobat di Puskesmas :

1. Kartu Jakarta Sehat atau Kartu Gakin/Kartu Jamkesda. 2. Bagi yang belum memiliki KJS, dapat menunjukkan KTP dan Kartu Keluarga Provinsi DKI Jakarta.

Persyaratan Pasien berobat gratis di Rumah Sakit 1.Wajib membawa surat rujukan dari Puskesmas. 2.Kartu Jakarta Sehat / Kartu Jamkesda / Kartu Gakin. 3.Bagi yang tidak memiliki Kartu Jakarta Sehat cukup menunjukkan KTP dan Kartu Keluarga Provinsi DKI Jakarta.

Kartu Jakarta Sehat (KJS)

UNIT GAWAT DARURAT RS Hanya untuk menerima kasus-kasus Emergency Untuk Penentuan Rawat Inap Pasien UGD dirawat ditentukan oleh Dokter yang merawat Pasien UGD tidak perlu rawat inap tetap dilayani (Life Saving) kemudian diarahkan kembali ke Puskesmas jika obat habis.

DAFTAR RUMAH SAKIT DI PROVINSI DKI JAKARTA YANG KERJASAMA

JAKARTA PUSAT RS Cipto Mangunkusumo RSAL Mintoharjo RSPAD Gatot Soebroto RS Moh. Ridwan Meureksa RSUD Tarakan RS Pertamina Jaya RS Kramat 128 RS Moh. Husni Thamrin RS Sint Carolus RS PGI Cikini RS Islam Jakarta RS Husada RS Menteng Mitra Afia RSB Budi Kemuliaan Klinik Hemodialisa Tidore JAKARTA SELATAN RS Fatmawati RS Marinir Cilandak RS Pusat Pertamina RS Jakarta RS Agung RS Setia Mitra RS Zahirah RS. Dr. Suyoto RS. Bhayangkara Selapa Polri RSIA Budi Jaya Jakarta Medical Centre II Klinik Hemodialisa Cipta Husada Jakarta Kidney Center

JAKARTA UTARA RSUD Koja RS Pelabuhan Jakarta RS Atmajaya RS Satyanegara RS Sukmul Sisma Medika RS Islam Jakarta Utara RS Port Medical Center RSPI Prof. Sulianti Saroso RSIA Hermina Podomoro RS Mulyasari Klinik Hemodialisa Lions JAKARTA BARAT RS Pelni RS Puri Mandiri Kedoya RS Sumber Waras RS Bhakti Mulia RS Patria IKKT RS Medika Permata Hijau RSUD Cengkareng RSKB Cinta Kasih Tzu Chi RSJ Jakarta RS Kanker Dharmais RSAB Harapan Kita RS Jantung Harapan Kita

JAKARTA TIMUR RS Persahabatan RS Kesdam Jaya Cijantung RS Polri Sukanto RS Pusdikkes RSPAU Antariksa RSUD Pasar Rebo RSUD Budi Asih RS Haji Jakarta RS Harapan Bunda RS UKI Cawang RS Harum RS Islam Jakarta Timur RS Harapan Jayakarta RS Kartika Pulo Mas RS Mediros RS Rawamangun RSJ Bunga Rampai RSKO Cibubur RS Duren Sawit Yayasan Ginjal Diatrans Indonesia RSIA Hermina Jatinegara RSIA Bunda Aliyah

MODEL ASURANSI KESEHATAN

ASPEK ASURANSI KESEHATAN SOSIAL 1. KEPESERTAAN 2. PERHITUNGAN PREMI Wajib/pokok ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Sukarela/perorangan

Group rating/community rating Rating by class, sex, age, etc.

3. SANTUNAN/BENEFIT 4. PREMI/IURAN

Menyeluruh/komprehensif Persentase gaji

Sesuai kontrak Angka absolut Sehat-sakit

5. KEGOTONGROYONGAN Kaya-miskin

Sehat-sakit
Tua-muda High risk-low risk 6. KENAIKAN BIAYA 7. PERAN PEMERINTAH 8. PENGELOLAAN + ++++ Non-Profit/nirlaba +++ + For profit/laba

Asuransi Konvensional
Asuransi kesehatan konvensional (asuransi kesehatan tradisional) merupakan suatu bentuk asuransi kesehatan dengan pembayaran premi berdasarkan community rating, yaitu cara penghitungan yang menyebabkan setiap anggotanya membayar premi dengan jumlah yang sama namun berdasarkan karakteristik risiko kelompok, serti usia atau masalah kesehatan yang sedang dialami anggotannya

Managed Care
Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan, serta serta meliputi ketentuan:
Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan. Ada program peningkatan mutu layanan.

Jenis Managed Care

HMO (Health Maintanance Organization) PPO (Preferred Provider Organization) POS (Point of Service)

Perbedaan
ASURANSI KONVENSIONAL Tujuan: menghindari kerugian penanggung Cara penentuan premi berdasarkan resiko yang dihitung berdasaran data biologis (experience rating),sehingga peningkatan Risiko biaya lebih mahal cost containment manajemen utilisasi Risk transfer Risiko terpilih MANAGED CARE Tujuan : meningkatkan status kesehatan Menggunakan community rating yaitu risiko dihitung berdasarkan data komunitas Terdapat cost containment Dilakukannya manajemen utilisasi Risk sharing Komprehensif.