HEMOFILIA A

Norma Marn Crdova

a) Enfermedad de Von Willebrand b) Hemofilia B c) Hemofilia A d) Purpura trombocitopenica e) Tromboastenia Rpta: C

ENAM 2004 A - pregunta 61 - pg. 80

Trastorno de la coagulacin ms comn en la poblacin humana, afectando a cerca del 1% de la poblacin mundial. Es un defecto hereditario causado por una alteracin cuantitativa o cualitativa del factor de von Willebrand. (FVW) Esta glicoprotena de alto peso molecular juega un rol esencial en las fases tempranas de la hemostasia promoviendo la adhesin de la plaqueta al subendotelio y la agregacin plaquetaria.
Adems tiene la funcin de proteger y transportar al factor VIII de la coagulacin. (FVIII)

La prevalencia de la enfermedad es de aproximadamente una de cada cien personas. Sin embargo, la mayora de esas personas no presentan sntomas o lo presentan tardiamente . La prevalencia de casos significativos clnicamente es de cien por milln. Debido a que buena parte de las formas son ms bien leves, se detectan con mayor frecuencia en mujeres, cuya tendencia al sangrado se muestra durante la menstruacin . Puede ser ms severa o aparente en personas con sangre tipo O.

 Los hematomas son relativamente frecuentes post-ciruga y postparto con valores de FVIII inferiores al 50%. Incluso pueden aparecer hemartrosis con valores de FVIII inferiores al 5% (como ocurre en la hemofilia A).

Cabe destacar como las ms generalizadas las menorragias, que son con frecuencia el signo revelador de formas leves o moderadas de la enfermedad que han permanecido silentes durante la niez. Le siguen en frecuencia: epistaxis, gingivorragias, hematurias, hematemesis y melenas. Tambin ocurren hematomas de las partes blandas debido principalmente a concentraciones bajas de FVIII, consecuencia de la prdida de estabilidad de esta protena por dficit de FVW y en los infrecuentes casos de tipo 2N (deficiencia del FVW para estabilizar el FVIII

80% Mas frecuente

1 -3 personas por milln

Enfermedad de von Willebrand Conteo de plaquetas normal Tiempo de sangrado prolongado Reduccin del nivel de factor von Willebrand Disminucin de la agregacin plaquetaria (prueba de agregacin plaquetaria ) Reduccin del cofactor de ristocetina

Prueba laboratorio

Tipo 1

Subtipo 2A

Subtipo 2B

Tipo 3

Tiempo de sangra

>10 minutos

>10 minutos <50% de actividad <70% >0,5

>10 minutos <50% de actividad <70% <0,5

>10 minutos <10% de actividad <10% No aplicable 150.000-400.000/ L Prolongado

Cofactor ristocetina <50% de actividad Antgeno vWF Razn CBA/vWF:Ag N de plaquetas TTPA RIPA <50% >0,5

150.000-400.000/ L 150.000-400.000/ L <150.000/ L Algo prolongado Disminuye la agregacin con el uso de 1 mg/mL de ristocetina Normal Disminuye la agregacin con el uso de 1 mg/mL de ristocetina <70% Concentracin casi normal. Menos multmeros grandes e intermedios Normal

Agregacin con el Falta de agregacin uso de 0,25 mg/mL con el uso de 1 de ristocetina mg/mL de ristocetina <70% <5%

Actividad Factor VIII

30-50%

Multmeros de vWF Concentracin disminuida. Relacin entre multmeros normal

Concentracin casi Todos los multmeros normal. Menos estn muy multmeros disminuidos grandes

Federacin Mundial de Hemofilia, 2009

O anomala de Christmas La hemofilia B es causada por un rasgo hereditario recesivo ligado al cromosoma X con el gen defectuoso localizado en dicho cromosoma. Las mujeres tienen dos copias del cromosoma X, de modo que si el gen del factor IX en uno de los cromosomas es defectuoso, el gen en el otro cromosoma puede hacer el trabajo de producir suficiente factor IX. Los hombres, sin embargo, tienen nicamente un cromosoma X, de tal forma que si el gen del factor IX en ese cromosoma es defectuoso, tendrn hemofilia B. La mayora de las personas con hemofilia B son hombres. La prevalencia mxima es en adultos varones jvenes de 20 a 30 aos de edad. La hemofilia B afecta a todas las razas y todos los grupos tnicos por igual.

SINTOMAS : Hemofilia B

sangrado nasal hematomas sangrado espontneo sangrado dentro de las articulaciones asociado con dolor y edema hemorragia del tracto gastrointestinal y urinario sangre en la orina o en las heces sangrado prolongado producido por heridas, extracciones dentales y ciruga sangrado excesivo despus de la circuncisin

HEMOFILIA B

TPT prolongado tiempo de protrombina normal tiempo de sangra normal Fibringeno normal disminucin de los niveles del factor IX srico Actividad Factor VIII normal

La hemofilia A es la forma ms comn de hemofilia y, tras la enfermedad de von Willebrand, es el segundo trastorno gentico asociado con hemorragia grave. Se trata de una enfermedad hereditaria causada por una reduccin en la cantidad o en la actividad del factor VIII de coagulacin . . Los primeros signos de la hemofilia pueden ocurrir a muy temprana edad incluso ya con el parto al utilizar frceps o extraccin por vaco en los partos vaginales, provocando en la cabeza moretones o hematomas e incluso hemorragia intracraneal. El sangrado prolongado de una circuncisin o una puncin venosa es otro de los primeros signos comunes de la

SINTOMATOLOGIA

: Hemofilia A

Los afectados por hemofilia A pueden tener una hemorragia en cualquier zona, pero los sitios ms comunes son las articulaciones rodillas, tobillos, codos), msculos y apa rato digestivo. Las hemartrosis Hemartrosis, es el evento ms frecuente y, espontneas son tan caractersticas de representa el 65% a 80% de todas la hemofilia que casi son el principal las hemorragias en el paciente hemoflico diagnstico de la enfermedad. Los individuos con hemofilia grave tienen sangrado espontneo frecuente hacia articulaciones y otros tejidos, lo que deja a estas articulaciones y esos tejidos rgidos y dolorosos. El sangrado grave tpicamente aparece despus de traumatismo, lesin o intervencin quirrgica. Los individuos con hemofilia leve o moderada pueden experimentar sangrado despus de traumatismo, lesin o intervencin quirrgica.

Sangrado nasal Sangrado de las encas Sangrado menstrual anormal Hematomas Erupcin cutnea

Cuadro 1 Enfermedades Hematolgicas con manifestaciones Reumticas I. Trastornos de Glbulos Rojos y enfermedades por depsito de fierro: A. Hemoglobinopatas - Siclemia

- Talasemia
B. Hemosiderosis

II: Neoplasias de Leucocitos y predecesores

A. Leucemias: Aguda, Crnica B. Linfoma C. Mieloma mltiple III. Defectos de Coagulacin y Plaquetas A. Hemofilias : A y B. B. Trombocitopenias

Existen muchos reportes sobre artropata hemoflica severa, las cuales ocurren, siendo rodillas, tobillos, codos y hombros, las articulaciones ms frecuentemente comprometidas . El detectarla en casos leves o moderados sugiere que hemorragias leves o espordicas pueden ser suficientes para iniciar dao articular.
Revista Peruana de Reumatologa : Volumen 1 N 2, Ao 1995 LIMA-PERU

HEMOFILIA A TPT prolongado. Es un examen que mide el tiempo de coagulacin en el plasma (la porcin lquida de la sangre). Est enfocado en un paso especfico del proceso de coagulacin. Tiempo de protrombina normal Tiempo de sangrado normal Niveles normales de fibringeno Actividad baja del factor VIII srico

MODERADO 1-5 % : Estos pacientes sufren de sangrados solo luego de golpes muy fuertes o en extracciones de muelas y cirugias. Pueden pasar meses sin sangrados en las articulaciones y msculos. SEVERO: 0 - 1% de dosaje de Factor. Son los pacientes que sufren de mas sangrados en su vida. Srticulaciones y msculos son afectados, sin un cuidado y tratamiento adecuado producen deformacin de las articulaciones y discapacidad. Sufren de "sangrados espontaneos

Los pacientes con PTI pueden permanecer asintomticos, o presentar hemorragia cutnea persistente (sobre todo en reas expuestas a los traumatismos) o hemorragias por las mucosas (epistaxis o sangrado nasal, menorragia o sangrado vaginal, equimosis). Las hemorragias internas y las hemartrosis (hemorragias articulares) son raras.

The New England Journal of Medicine, Volume 346:995-100

SINTOMATOLOGIA Sangrado en la piel o membranas mucosas. Cambios en el estado de conciencia. Confusin Fatiga fcil Fiebre Dolor de cabeza FC >100 lpm Palidez Manchas purpurinas en la piel producidas por pequeos vasos sangrantes cerca de la superficie cutnea (prpura). Dificultad respiratoria Cambios en el habla. Debilidad Color amarillento de la piel (ictericia). Pruebas de Laboratorio

Plaquetas : < 50 000 mm Tiempo de Protrombina : normal Tiempo de Tromboplastina : normal AC contra plaquetas Tiempo de sangria : aumentado Factor VIII : normal

Los sntomas de la tromboastenia varan La Tromboastenia de considerablemente: Glanzmann (GT) es un a. propensin a los moretones trastorno de la coagulacin que b. hemorragias nasales afecta al linaje megacarioctico c. hemorragias en las encas y que se caracteriza por la d. periodos menstruales abundantes o ausencia de agregacin prolongados (menorragia) o hemorragia plaquetaria. A pesar de posterior al parto desconocerse la prevalencia, este sndrome es poco frecuente. Con un patrn de herencia de tipo autosmico recesivo en la que el recuento de plaquetas es normal, pero aparecen aisladas sobre el frotis de sangre El tiempo de sangrado es prolongado, la retraccin del cogulo est ausente o disminuida y plaquetas no se aglutinan al agregar ADP. Fibringeno plaquetario es baja. Se presenta una alteracin de la disponibilidad del factor plaquetario 3. La glicoprotena IIb/IIIa no es detectable en muestras de sangre (usando una prueba llamada citometra de flujo) Factor VIII : normal

Laura M. Rodrguez Yarihuamn

Las complicaciones hemorrgicas mas frecuentes en la hemofilia A son a nivel de:

a) b) c) d) e)

Pleura SNC Articulaciones Estomago Ninguna

S.M Preg. 951 pag. 212

a) Pleura

Hemorragias de las vas respiratorias no son ms frecuentes en los pacientes hemoflicos aunque pueden ser ms graves. Son secundarias a enfermedades del aparato respiratorio (tuberculosis, tumores, fstulas artero venosas y otras alteraciones bronquiales. En todos estos casos ser necesario establecer un diagnstico mediante radiologa o broncoscopio.
Asociacin hemoflica de Madrid

b) SNC

La presentacin ms grave es la hemorragia del SNC, que puede ocurrir tras traumatismos leves o de forma espontnea. Pueden representar causa de muerte, especialmente en nios. Estas hemorragias pueden ocasionar dolor, nuseas, vmitos, somnolencia, confusin, torpeza, debilidad, convulsiones y prdida de la conciencia. Ante la sospecha clnica, se debe instaurar de inmediato terapia sustitutiva con factor VIII.
Federacin espaol de Hemofilia 2008

c) Articulaciones

El hemartros es la afectacin msculo-esqueltica ms frecuente. Constituye hasta un 75% de las complicaciones hemorrgicas en la hemofilia A. Cursa con tumefaccin articular, dolor e impotencia funcional. Se debe tratar precozmente, para evitar lesiones degenerativas residuales, con reposo, fro local y rehabilitacin adecuada. Los hemartros de repeticin pueden conducir a una artropata crnica, ante lo que se debe plantear un tratamiento profilctico. Estas hemorragias se producen, fundamentalmente, en rodilla en un 44%, en codo en un 25%, en tobillo en un 15%, en hombro en un 8%, en cadera en un 5% y en otras localizaciones en el 3% de los casos. Federacin espaol de Hemofilia 2008

d) Estomago

Hemorragias digestivas: No son las mas frecuentes en Hemofilia, estas son secundarias a lesiones digestivas: hernia de hiatos, lcera gstrica o duodenal, varices esofgicas, tumores y enfermedades ulcerativas intestinales como la enfermedad de Crohn y colitis y ulcerosa. Clinicamente se manifiestan por hematemesis (vmitos de sangre), melenas (sangre oscura en las heces) y rectorragias (sangre roja en la deposicin). Adems del tratamiento sustitutivo ser necesario diagnstico mediante endoscopia.
Asociacin hemoflica de Madrid

Federacin Mundial de Hemofilia

KATIA VELASQUEZ HUAYTA

MIR 2010 106. Cul de las siguientes NO es una manifestacin hemorrgica de la hemofilia?
1.

Epistaxis. 2. Hemartros. 3. Equimosis. 4. Hemorragias musculares. 5. Petequias.

RPTA: 5

Comentario

La hemolifia es una enfermedad hereditaria producida por el dficit congnito de una de las protenas que participan en la coagulacin.

Cuando este dficit es moderado o severo se producen hemorragias espontaneas que afectan sobre todo a las Las petequias NO son manifestaciones articulaciones (opcin 2 correcta ) y a las hemorragicas partes blandas. de La hemartrosis mas frecuente la de la rodilla. sangrado no se la hemofilia (opcion 5).es Se forman porSi laelextravasacion trata a tiempo se pequeo produce una que puede acabar con la de un numero deartropata eritrocitos por anormalidades destruccin completa de la articulacin en los vasos o en las nada tienen (que ver Tambin son frecuentes lasplaquetas hemorragia y intramusculares opcin 4 con el deficit los factores de3la coagulacion correcta ) y las de equimosis (opcin correcta ) que son pequeas hemorragias que aparecen en la superficie de la piel o de las mucosas tras un traumatismo o golpe contuso. Las hemorragias orofaringeas espontaneas como las epistaxis o las secundarias a precedimientos quirurgicos menores como las extracciones dentales tambien son muy comunes en estos pacientes (opcion 1 correcta).
Bibliografia AMIR

 ANNA BENITES GASTAADU La Hemofilia clsica(Deficiencia

del Factor VIII) se relaciona con lo siguiente, excepto: (Pediatra 1395, pg. 256(sm))
A. B. C. D. E.

Hemartrosis en grandes articulaciones Tiempo parcial de tromboplastina anormal Nivel normal del antgeno del factor VIII Tiempo de coagulacin anormal Hematuria frecuente

CTO 8VA ED. HEMATOLOGIA. ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA Pg. 30.- AMIR 3RA ED. HEMATOLOGIA . ALTERACIONES DE LA COAGULACION. HEMOFILIA. Pg 51.

HEMOFILIA

Concepto y clasificacin Es una enfermedad hereditaria producida por el dficit congnito de una de las protenas que participan en la coagulacin.

Dado que las mujeres portadoras (al tener dos cromosomas X, uno de ellos afecto) objetivan una actividad del factor VIII de alrededor del 50%, estas personas no presentan CTO 8VA ED. HEMATOLOGIA. ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA Pg. sintomatologa 30.- AMIR 3RA ED. HEMATOLOGIA . ALTERACIONES DE LA COAGULACION. HEMOFILIA. (hace falta un Pg 51.

Hemofilia Adficit del factor VIII (FVIII). Herencia recesiva ligada al cromosoma X. Es la ms frecuente o CLASICA. - Hemofilia B dficit del factor IX (FIX). Herencia recesiva ligada al cromosoma X. - Hemofilia C dficit del factor XI (FXI). Herencia autosmica recesiva.

HEMOFI LIA CLASICA o A

Se trata de la ditesis VIA INTRINSECA hemorrgica hereditaria ms frecuente dentro de las carencias de los factores de coagulacin. Es un trastorno ligado al cromosoma X, ya que el cromosoma X presenta los genes para la sntesis del factor VIII La severidad clnica de la enfermedad es variable segn familias, pero constante en una familia dada.

CTO 8VA ED. HEMATOLOGIA. ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA Pg. 30.- AMIR 3RA ED. HEMATOLOGIA . ALTERACIONES DE LA COAGULACION. HEMOFILIA. Pg 51.

TIPOS SEGN EL % DE ACTIVIDAD DEL FACTOR VIII

Severa

cuando la actividad es inferior al 1%.

Moderad cuando se encuentra una concentracin del 1 al 5%. a

cuando encuentra en una concentracin del 5 al 25% de lo normal. CTO 8VA ED. HEMATOLOGIA.
ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA Pg. 30.- AMIR 3RA ED. HEMATOLOGIA . ALTERACIONES DE LA

Leve

 Hemartros (90%): sobre todo en rodillas, seguida de codos, tobillos, hombros y muecas. Hemorragias Clnica intramusculares. Otras: hematuria, hemorragia intracraneal, orofaringe, digestivas,...

CTO 8VA ED. HEMATOLOGIA. ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA Pg. 30.- AMIR 3RA ED. HEMATOLOGIA . ALTERACIONES DE LA COAGULACION. HEMOFILIA. Pg 51.

Diagnstic o

- Laboratorio: Pruebas de coagulacin.

(el TTPa se normaliza tras incubar el plasma Nivel normal del del paciente con antgeno del factor otro normal VIII porque contiene el factor Niveles del factor deficitario: Factor VIII deficitario; si no se corrige, - Genotipo: estudio de lasugiere mutacin la responsable del dficit. Importante presencia de para el diagnstico de posibles inhibidores antiportadoras y para el diagnstico factor, ej. prenatal. sndrome CTO 8VA ED. HEMATOLOGIA. ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA Pg. antifosfolpido). 30.- AMIR 3RA ED. HEMATOLOGIA . ALTERACIONES DE LA COAGULACION. HEMOFILIA.
Pg 51.

TTPa (alargado) con TP normal

Tiempo de coagulacin anormal

Prueba poco sensible e inespecfica que consiste en medir el tiempo que tarda en coagularse una muestra de sangre colocada en un tubo limpio. El valor normal es de 5-11 min. Se encuentra alargado en las coagulopatias por deficiencia de algn factor, en caso de presencia de anticoagulantes o en coagulopatias por consumo.
CTO 8VA ED. HEMATOLOGIA. ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA Pg. 30.- AMIR 3RA ED. HEMATOLOGIA . ALTERACIONES DE LA COAGULACION. HEMOFILIA. Pg 51.

 ANNA BENITES GASTAADU La Hemofilia clsica(Deficiencia

del Factor VIII) se relaciona con lo siguiente, excepto: (Pediatra 1395, pg. 256(sm))
A. B. C. D. E.

Hemartrosis en grandes articulaciones Tiempo parcial de tromboplastina anormal Nivel normal del antgeno del factor VIII Tiempo de coagulacin anormal Hematuria frecuente
CTO 8VA ED. HEMATOLOGIA. ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA Pg. 30.- AMIR 3RA ED. HEMATOLOGIA . ALTERACIONES DE LA COAGULACION. HEMOFILIA. Pg 51.

NANCY VASQUEZ URIOL

ENAM 09- A (23)pag : 276

Pregunta: Paciente con TEC, se encuentra inconsciente y se sospecha hemorragia subaracnoidea. Familiar afirma que el paciente es HEMOFLICO. En el perfil de coagulacin, qu prueba est alterada ?: A. Tiempo parcial de tromboplastina B. Tiempo de trombina C. Tiempo de protrombina D. Tiempo de sangra E. Tiempo de lisis en globulina

A. Tiempo Parcial de tromboplastina (TPT)

La va intrnseca es evaluada a travs del TPT. El TPT se encuentra prolongado en pacientes con deficiencias de los inhibidores de los factores XII, XI, VIII,IX , V, de protrombina o de fibringeno, pero es normal en los pacientes con una deficiencia pura de factor VII.

B. Tiempo de Trombina

Evalua la conversin de fibrinogeno (I) a fibrina. Es el tpo. Requerido para la coagulacin del plasma despus de la adicin de trombina. El tpo. de trombina se encuentra prolongado en pctes con niveles reducidos de fibrinogeno, con fibrinogeno anormal o cuando existen inhib. De la conversion como la heparina.
Fisiopatologia, Smit-thier, 2da ed.2002 pag 289

La va extrnseca de la coagulacin es evaluada mediante la determinacin TP en una sola etapa. El TP se encuentra prolongado en pacientes con deficiencias de los factores VII,X,V, protrombina o de fibringeno y es ampliamente utilizado en el control de la anticoagulacin teraputica mediante las drogas de tipo cumarnicos.

C. Tiempo de Protrombina (TP)

D. Tiempo de sangra

Es la clave para el establecimiento del diagnostico de un trastorno hemosttico debido a la anormalidad en la funcin plaquetaria Un tiempo de sangra prolongado en presencia de un recuento plaquetario normal o solo ligeramente disminuido sugiere la existencia de un trastorno de la funcin plaquetaria
Fisiopatologia, Smit-thier,2da ed 2002.pag 289

E. Tiempo de lisis en globulina

El cogulo debe permanecer formado entre 2 y 4 horas El tiempo de lisis del cogulo formado en el ensayo es inversamente proporcional a la actividad fibrinoltica plasmtica. Un tiempo acortado indica presencia de plasmina o aumento de activadores (u otras enzimas proteolticas) En casos de observarse un test prolongado, en pacientes con antecedentes trombticos se deben estudiar los componentes del sistema fibrinoltico pre y post estasis venoso.

Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano de hemostasia y trombosis. Segunda edicin. 1990