HEMINEGLIGENCIA

Concepto de atencin segn Mesulam (1985):

Para enfocar la conciencia sobre la parte relevante, se postulan mecanismos que, adems, inhiban la intrusin de estmulos distractores. Este conjunto de procesos neurolgicos es llamado atencin.

Este proceso atencional es dividido:

-La tnica se relaciona con el ciclo del sueo-vigilia y la formacin reticulada del tronco enceflico -La selectiva es la habilidad de dirigir el foco de la vigilancia hacia los aspectos relevantes del espacio sensorial

La atencin selectiva involucra 4 aspectos:

-Aspecto sensorial: relacionado a los estmulos presentes en el espacio externo (extracorporal), o referido al propio cuerpo (personal). -Aspecto motor: corresponde a la tendencia a realizar movimientos exploratorios y de bsqueda con la cabeza, ojos y miembros. -Aspecto lmbico: es la importancia motivacional que se le da a los estmulos. afectiva y

-Aspecto representacional: es la atencin relacionada a la imagen mental.

La negligencia es una falla para orientarse, actuar o responder a un estmulo que se presenta contralateral a la lesin cerebral. Esta falla est primariamente dirigida a estmulos o acciones que ocurren en el lado contralateral a la lesin hemisfrica y la misma no es debida a trastornos elementales sensoriales o motores (Heilman y col., 1993)

El trmino heminegligencia se aplica a un dficit que afecta al conocimiento que el paciente tiene de su propio cuerpo y del espacio del lado opuesto al de la lesin cerebral; es como si se tratase de un fallo de atencin hacia un lado del espacio, ms frecuentemente del lado izquierdo. La heminegligencia traduce un defecto de informacin que proviene del lado afectado, comprometiendo la motricidad, sensibilidad y sensorialidad.

El sndrome de heminegligencia unilateral, es definido como una alteracin en la atencin (falla atencional) que genera un defecto en la deteccin, reconocimiento y respuestas a estmulos provenientes del lado contralateral a la lesin cerebral. Esto deriva de pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular, teniendo afectado un lbulo parietal, generalmente el derecho.

La atencin est modulada por dos tipos de influencias: -una modalidad o dominio especfico (sonidos, estmulos tctiles, caras, colores, etc) ejercidas por grupos neuronales especializados y que estn en la corteza cerebral. -una modalidad o dominio inespecfico que se realiza a travs de: -la sustancia activadora reticular ascendente del tronco cerebral

-la corteza pre-frontal, parietal posterior y lmbico.

SUSTANCIA RETICULAR

Funciones Principales de la Sustancia Reticular:

-Regular el mecanismo sueo-vigilia

-Regular el tono muscular -Regular reflejos importantes de carcter defensivo

Sistema reticular activador o sistema reticular ascendente-descendente

Encargado de los ciclos de vigilia y sueo

Compromete las siguientes estructuras anatmicas: Corteza cerebral (despertarla o dormirla), Tlamo, Centros respiratorios, Cerebelo, Ncleos del tallo (centros cardiovasculares), Mdula espinal (tono muscular).

Conjunto neuronal conocido como Sistema Reticular Activador Ascendente de Magoun y Moruzzi Sueo vigilia o alerta

(visual, olfativa, dolorosa, molesta, etc)

(centro inhibidor)

Conjunto de fibras que forman el Sistema Reticular ActivadorInhibidor Descendente de Magoun y Moruzzi

Centro activador o facilitador

Accin inhibitoria

El sndrome de heminegligencia reflejara el compromiso en un sistema de dominio, es decir, la falla atencional del adulto se debera a trastornos funcionales en la modulacin del sistema.

Las caractersticas ms destacadas de este sndrome son:

-la hemi-inatencin: cuando la atencin del paciente es dirigida hacia su hemicuerpo afectado, el estmulo no puede ser reconocido. Los pacientes con defectos graves en la atencin, generalmente no reconocen los miembros afectados como suyos y suelen negar que estn hemipljicos. -la extincin de estmulos simultneos: el reconocimiento de estmulos (somestsicos o sensacin corporal, visuales, auditivos) puede ser apreciado en el hemicuerpo afectado. Sin embargo, al ser presentados estmulos idnticos bilaterales y simultneos, el paciente ignora el estmulo en el hemicuerpo contralateral a la lesin.

-la aloestesia: se aprecia cuando se estimula el hemicuerpo contralateral a la lesin cerebral y dicen haber percibido el estmulo somestsico en el hemicuerpo homolateral o ipsilateral a la lesin. -hemiacinesia: se refiere a la falta de utilizacin espontnea de un miembro en ausencia de dficit motora. Los pacientes se comportan como si estuvieran hemipljicos, pero pueden realizar movimientos normalmente cuando se les estimula. -la negligencia hemi-espacial: se observa en pacientes que suelen tener grandes dificultades para la ejecucin de pruebas en el espacio extrapersonal contralateral a la lesin cerebral.

Estos pacientes omiten todo lo colocado en el lado izquierdo (Bisiach y Vallar, 1988). Una forma simple de ponerla de manifiesto, es solicitarle al sujeto que seale o tome objetos colocados en la mesa.

En el test de biseccin de lneas, el paciente es colocado frente a una hoja con lneas horizontales, en las cuales debe marcar el punto medio de cada una. Los pacientes desplazan la marca hacia la derecha de la lnea.

En los dibujos espontneos se debe analizar las caractersticas de los mismos, las omisiones, asimetras. Ver como dibuj el crculo, la margarita (flor) y la casa a la derecha de la hoja. A su vez, en la flor faltan los ptalos de la izquierda. La casa est inclinada como ocurre en las lesiones parietales derechas y adems del desorden constructivo, est abierta la parte izquierda de la figura.

El paciente coloc todos los nmeros en la mitad derecha del cuadrante, negligiendo la mitad izquierda del cuadrante, a pesar de que el reloj est colocado a la derecha de la hoja.

En la copia de la bicicleta, directamente omiti la mitad izquierda de la misma.

Heminegligencia personal: Tambin ha sido llamada hemisomatoagnosia. En este caso, la heminegligencia est relacionada al propio cuerpo. Para explorarlo, se le solicita al paciente que toque con el hemicuerpo sano, alguna parte del hemicuerpo contralateral a la lesin. En algunos casos, puede adjudicar su miembro a otra persona. Esta conducta frecuentemente se acompaa de anosognosia (negacin de una enfermedad).

Negligencia intencional o motora: Heminegligencia intencional es utilizado como sinnimo de hemi-acinesia. Se trata de un retardo en la iniciacin de los movimientos, o de ausencia de movimientos que puede simular una hemiparesia a pesar de no haber dficit motor. Corresponde a una dificultad de activar el comando motor.

Negligencia representacional: Es la negligencia hacia una mitad de la imagen mental. Para evaluar, se le solicita al paciente que imagine un lugar familiar y que describa lo que ve. Los pacientes con este sndrome, describen en el lugar imaginado menor cantidad de objetos del lado contralateral a la lesin.

La negligencia unilateral puede provocarse por lesiones en diferentes regiones cerebrales: -la corteza de la unin temporo-parietal -reas lmbicas como el giro del cngulo -reas subcorticales como el tlamo

-reas subcorticales mesenceflica

como

la

formacin

reticular

Tratamiento General:

-Es importante la estimulacin cognitiva de estos pacientes -Posible uso de sustancias dopaminrgicas

Conclusin:
-La negligencia es una falla para orientarse, actuar o responder a un estmulo que se presenta contralateral a la lesin cerebral. -El sndrome de heminegligencia unilateral, es definido como una alteracin en la atencin (falla atencional) que genera un defecto en la deteccin, reconocimiento y respuestas a estmulos provenientes del lado contralateral a la lesin cerebral. -La heminegligencia traduce un defecto de informacin que proviene del lado afectado, comprometiendo la motricidad, sensibilidad y sensorialidad. -Esto deriva de pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular, teniendo afectado un lbulo parietal, generalmente el derecho.

APRAXIA

Apraxia: Es un trastorno de los movimientos finos, de destreza, previamente aprendidos, a consecuencia de disfuncin neurolgica. Prdida de una accin previamente aprendida

Apraxia de los Miembros: Es un trastorno del comportamiento motor asociado con enfermedad cerebral, en particular con accidentes cerebrovasculares o demencia degenerativa de tipo Alzheimer. La apraxia secundaria a un accidente cerebrovascular a menudo est asociada con paresia (disminucin de fuerza muscular, ausencia parcial de movimiento voluntario) de la mano dominante.

Apraxia Ideomotora: Es definida como un trastorno en la organizacin espacial, secuencia y regulacin temporal de los movimientos gestuales. Los pacientes cometen ms errores cuando se les pide que pantomimen movimientos transitivos (actos como martillar, beber un vaso de agua) que intransitivos (tocar nariz, levantar brazo). Los errores son de tipo espaciales y temporales.

Dentro de los errores espaciales, por ejemplo, cuando se les pide que corten con tijeras una hoja de papel por la mitad, en lugar de mantener las tijeras en el plano sagital, la orientan en un plano lateral o transversal, o no mantienen consistentemente el plano. Es frecuente tambin que los pacientes cometan errores en la trayectoria del movimiento debido a una coordinacin articular defectuosa.
Dentro de lo errores temporales, es destacable la lentitud en la iniciacin del movimiento, o mltiples pausas durante el mismo.

Fisiopatologa: La apraxia ideomotora est asociada con lesiones en varias estructuras del sistema nervioso: -lbulo parietal inferior -reas premotoras

-cuerpo calloso
-ganglios basales (*) -tlamo (*)
(*) probablemete

rea Premotora: Las seales nerviosas motoras generadas en esta rea, producen patrones de movimientos complejos en la coordinacin motora. Ej: colocar hombros y brazos de forma que las manos se orienten a realizar una actividad determinada.

Lbulo parietal inferior (formulas del movimiento representadas en esta rea) Transformadas rea premotora (modelos inervatorios) hemisferio izquierdo

Movimiento mano izquierda

Cuerpo calloso

Modelos inervatorio hemisferio izquierdo

rea premotora hemisferio derecho

programa rea motora primaria hemisferio derecho rea motora primaria del hemisferio izquierdo

Movimiento mano derecha

Apraxia por Desconeccin: Pacientes con hemorragia del cuerpo calloso, presentan apraxia ideomotora de la mano izquierda tanto a la orden verbal como a la imitacin y con el uso de objetos, confirmando que la representacin del movimiento est generalmente almacenada en el hemisferio izquierdo y que la lesin de la rodilla y de regin rostral del cuerpo calloso, puede interrumpir la trasmisin de las frmulas del movimiento o engramas visuocinestsicos al hemisferio derecho, causando apraxia ideomotora de la mano izquierda.

Apraxias Disociadas: Las lesiones callosas, tambin pueden producir apraxias disociadas. Un paciente con apraxia disociada de la mano izquierda, no puede realizar gestos a la orden verbal pero s pueden llevarlos a cabo a travs de la imitacin y con el uso de objetos. Es probable que estos pacientes hayan tenido una representacin bilateral del movimiento, pero slo el lado izquierdo es para el lenguaje. Por lo tanto, la lesin callosa caus una apraxia disociada de la mano izquierda, debido a que el comando verbal no tena acceso al hemisferio derecho, pero al estar la representacin del movimiento almacenada en ambos hemisferios, los impulsos visuales o tctiles podan activar el hemisferio derecho.

Apraxia de Conduccin: Este tipo de apraxia describe a pacientes que tienen mayor dificultad para realizar movimientos gestuales a la imitacin, mientras que lo son en menor medida a la orden verbal. En base a esta disociacin entre la comprensin del gesto y la incapacidad de su imitacin, se plante una representacin separada de la recepcin (input) y la produccin (output) del gesto. La ubicacin de la lesin no est establecida.

Apraxia Conceptual: Es la prdida del conocimiento mecnico y del instrumento; el paciente falla porque es incapaz de acceder a los aspectos particulares del repositorio semntico, donde est almacenada la memoria respecto a la forma en que los objetos y los instrumentos deben ser usados. Los pacientes con apraxia conceptual, cometen errores de contenido y de seleccin de los instrumentos. Los pacientes con este tipo de apraxia no recuerdan el tipo de accin asociado con un instrumento especfico, o con un objeto, por lo cual producen errores de contenido. Por ejemplo, cuando se le pide al paciente que demuestre el uso de un destornillador, ya sea a travs de una pantomima o usando el instrumento, el paciente puede realizar la pantomi-

ma de un movimiento de martillo, o usar el destornillador como si fuera un martillo.

Estos pacientes pueden ser incapaces de recordar qu instrumento especfico est asociado con un objeto especfico. Por ejemplo, cuando se le muestra un clavo parcialmente clavado, el paciente selecciona un destornillador en lugar de un martillo para completar la accin.
Hay pacientes que intentan peinarse con un cuchillo o colocarse un fsforo en la boca cuando se le pide que enciendan un cigarro. Este tipo de apraxia es ms frecuente en pacientes con dao cerebral difuso. Ej, demencias degenerativas del tipo Alzheimer.

Apraxia Cintica de los Miembros: La alteracin de las reas motoras y sensitiva primaria y premotoras, producen la apraxia cintica del miembro contralateral al hemisferio daado. Afecta todo tipo de movimientos transitivos e intransitivos, evocados a travs de cualquier modalidad: verbal, visual o tctil. Los movimientos se caracterizan porque son torpes, groseros y estn precedidos por pausas, durante las cuales el paciente intenta llevar a cabo el movimiento.

Los movimientos en s son imprecisos, pero estn adecuadamente seleccionados, tienen una secuencia correcta y una orientacin espacial normal.