Enfermedad heptica alcohlica

Facultad de Medicina Universidad de Crdoba, 2010

Enfermedad heptica alcohlica Generalidades

Causa el 40% de las cirrosis Origina el 30% de los hepatocarcinomas (CHC) Mayor incidencia en varones Afectacin con menor dosis en mujeres Tiempo necesario de ingesta: 10-12 aos tomando dosis abusivas:
40-80 gramos de alcohol /da en varones 20-40 gramos de alcohol /da en mujeres

Slo enferman el 30-50% de bebedores !

Enfermedad heptica alcohlica Clculo de gramos de alcohol

Densidad : Masa / Volumen

Masa : Volumen x Densidad

Densidad del alcohol: 0.8
Ejemplo:
Calcular los gramos de alcohol en 1 litro de vino 1 litro : 1000 ml. Grados alcohol del vino: 12% Volumen de alcohol: 12% x 1000 : 120 Masa de alcohol : 120 x 0.8 : 96 gramos de alcohol

Enfermedad heptica alcohlica Generalidades

Bebida

% Alcohol

Alcohol (gr./litro)

Dosis diaria lmite para la enfermedad alcohlica

Hombres 3-6 latas 4-8 vasos 3-6 vasos Mujeres 1.5-3 latas 2-4 vasos 1.5-3 vasos

Cerveza Vino Licores

5% 12 % 40 %

40 100 320

Espectro de la enfermedad
Enfermedad heptica alcohlica Alcohol Hepatitis (VHB, VHC) Colangiopatas,
Aos de evolucin Hepatitis / Inflamacin Fibrosis Cirrosis CHC

HEPATITIS

FIBROSIS Fibrosis No/S Normal No

CIRROSIS COMPENSADA Fibrosis y ndulos S Normal Anormal No

CIRROSIS DESCOMPENSADA Fibrosis y ndulos S Anormal S

Histologa Hipertensin portal Funcin heptica Descompensacin

Inflamacin No Normal No

Espectro de la enfermedad
Enfermedad heptica alcohlica

Esteatosis heptica (90 %) Esteatohepatitis Hepatitis aguda alcohlica Fibrosis heptica (10-35 %) Cirrosis (8-20 %) Hepatocarcinoma

Espectro de la enfermedad
Enfermedad heptica alcohlica

Esteatosis

Esteatohepatitis

Hepatitis Aguda Alcohlica

Fibrosis

Cirrosis Hipertensin portal Descompensaciones

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

La biopsia no es imprescindible Hallazgos similares a EHNA Esteatosis: Infiltracin grasa central (esteatosis macrovacuolar) Esteatohepatitis: Inflamacin aadida
Degeneracin balonizante del hepatocito Hialina de Mallory (Amiodarona) Infiltracin por polimorfonucleares

Fibrosis
Fibrosis central perivenular Fibrosis perihepatocitaria (chicken-wire)

Cirrosis: Ndulos (micronodular) y fibrosis

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Hgado normal

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Esteatosis heptica

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Esteatosis heptica

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Balonizacin, esteatosis, Mallory, PMN

Lucey MR et al. NEJM 2009;360:2758-69

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Esteatohepatitis alcohlica

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Esteatohepatitis alcohlica

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Balonizacin de hepatocitos

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Cuerpos de Mallory

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Cuerpos de Mallory

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Hgado normal

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Hgado esteatsico

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Cirrosis micronodular

Problemas para el diagnstico

Enfermedad heptica alcohlica

Negacin por los pacientes Vergenza social Ausencia de sospecha clnica Ausencia de marcadores:
GGT (>50 U/l) VCM (>99 fl) Transaminasas Bateras de test psicolgicos

Hepatitis Aguda Alcohlica Diagnstico

Enfermedad heptica alcohlica

Clnica: Desde asintomtica a ictericia, cansancio,

prdida muscular, fiebre, dolor abdominal, ascitis

Exploracin Fsica: Hepatomegalia, dolor a la

palpacin, soplo heptico, estigmas de hepatopata crnica, esplenomegalia, descompensaciones hepticas.

Laboratorio:
AST (< 300 U/l). AST/ALT >2 Anemia macroctica y leucocitosis con neutrofilia Elevacin de la Bilirrubina > 5 mg/dl Descenso de la Albmina Alteracin de las pruebas de funcin heptica

Cofactores negativos
Enfermedad heptica alcohlica

Hepatitis VHC
Obesidad (3x)

(20-30%; 10x)

Hbito tabquico

Patogenia (I)
Enfermedad heptica alcohlica

Metabolismo del alcohol: Hgado >> estmago Enzimas implicadas:

Alcohol Deshidrogenasa (siempre activa, isoformas) Citocromo P450 2E1 (CYP2E1) Inducible y en grandes cantidades Catalasa

Reaccin qumica: Alcohol Acetaldehido Acetato

ADH CYP2E1 ALDH

Hepatitis aguda Alcohlica Fisiopatologa Enfermedad heptica alcohlica

Lucey MR et al. NEJM 2009;360:2758-69

Patogenia (II)
Enfermedad heptica alcohlica

Potencial lesivo del Acetaldehido:

Efectos txicos: nuseas, cefalea, rubor facial Desencadena respuesta inflamatoria Desencadena respuesta inmune Aumenta el estrs oxidativo Altera el metabolismo de Hidratos de Carbono y Lpidos, provocando la aparicin de esteatosis Lesin mitocondrial: megamitocondrias y apoptosis Hipoxia perivenular (Zona 3) Aumento de citoquinas proinflamatorias y TNF Activacin de clulas estrelladas Fibrosis

Hepatitis aguda Alcohlica Fisiopatologa Enfermedad heptica alcohlica

Lucey MR et al. NEJM 2009;360:2758-69

Hepatitis AGUDA Alcohlica

Enfermedad heptica alcohlica

Inflamacin aguda heptica con presencia de polimorfonucleares Clnica: Dolor abdominal, fiebre, leucocitosis, alteracin analtica Se considera grave si:
Encefalopata heptica Factor discriminante >32 (DF o I. Maddrey) DF= 4.6 x prolongacin TP (sg) + Bil total (mg/dl) MELD elevado (MELD 21 20% mortalidad a 3 meses)

Mortalidad a 1 mes:
DF <32: 10% DF>32: 50%

Otras complicaciones: EH, PBE, SHR

Factores Pronsticos
Enfermedad heptica alcohlica

Grado de lesin histolgica Estado de nutricin Funcin heptica y complicaciones Factores: Maddrey, MELD, Encefalopata Comorbilidades Abstinencia etlica Supervivencia a 5 aos:
Esteatosis: 70-80 % Hepatitis alcohlica o cirrosis: 50-75 % Hepatitis alcohlica y cirrosis: 30-50 %

Hepatitis Alcohlica
Enfermedad heptica alcohlica

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Mortalidad a los 28 das segn complicacin

DF >32

Encefalopata

SHR

Enfermedad Alcohlica. Pronstico

Enfermedad heptica alcohlica

100

Supervivencia a los 4 aos

80 60 40 20 0 Hgado graso Hepatitis Alcohlica Cirrosis Cirrosis + H.Alcohlica

Chedid A. Am J Gastroenterol 1991.

Orrego. Gastroenterology 1987

Cirrosis Alcohlica
Enfermedad heptica alcohlica

70 60 50 40 30 20 10 0 Child A (5-7)

Supervivencia a los 5 aos

Child B (8-10)

Child C (11-15)

Tratamiento (I)
Enfermedad heptica alcohlica

1. 2.

Abstinencia etlica Correccin de la desnutricin

Estado hipercatablico Nutricin hipercalrica NET, SNG, NPT

3.

Glucocorticoides
Problemas para su aplicacin Slo a HAA grave (DF / Encefalopata) No usar si HDA o infeccin Menor mortalidad si HAA grave en metanlisis Con todo, slo responden el 40 %

Tratamiento (II)
Enfermedad heptica alcohlica

4.

Pentoxifilina Inhibe la produccin de TNF Inhibe la sntesis de citoquinas Inhibe la estimulacin de c. estrelladas 400 mg/8 horas durante un mes Reduccin de la mortalidad: 24.5% vs 46% Anticuerpos anti-TNF (Etanercept, Infliximab)

5.

Tratamiento (III)
Enfermedad heptica alcohlica

6.
7. 8. 9.

Otros: SAMET, Silimarina, Vitamina E, N-Acetil cistena, antioxidantes. Descartados: Propiltiouracilo, Colchicina, esteroides anabolizantes MARS Trasplante heptico
Evaluacin preoperatoria de la abstinencia
o o

Contraindicado si etilismo activo Valorable si > 6 meses de abstinencia etlica

Despistaje de contraindicaciones Inclusin en lista Supervivencia postrasplante similar Recidiva etlica post-trasplante Preocupacin por la donacin

Tratamiento
Tratamiento
Psicoterapia

Enfermedad heptica alcohlica

Objetivo
Mantener abstinencia

Superv.
?

Comentarios

Corticoides
Pentoxifilina Infliximab Etanercept Nutricin Oxandrolona

Reducir inflamacin
Disminuir TNF- Disminuir TNF- Disminuir TNF- Revertir malnutricin Mayor masa muscular

+
+ ? ? ? ? Menos SHR Ms infeccin y muerte Ms infeccin y muerte

Vitamina E
Silimarina

Antioxidante
Antioxidante

?
?

Lucey MR et al. NEJM 2009;360:2758-69