TOMA DE MUESTRAS EN EL LABORATORIO CLINICO

El mdico utiliza el laboratorio como medio de ayuda para el diagnostico y tratamiento de paciente.

La peticin del anlisis pone en movimiento una gran cantidad de maniobras, para la obtencin de un resultado. Estos son utilizados para establecer juicios clnicos.

Por qu y para qu se solicita un anlisis?

1. Confirmar una impresin clnica. 2. Descartar un diagnostico. 3. Controlar un tratamiento. 4. Establecer un diagnostico. 5. Realizar exploracin selectiva o deteccin de una enfermedad.

 La recogida, manipulacin y procesamiento de la muestra antes de realizar el anlisis son fundamentales. El mdico genera el de este surgen el tipo, conservacin y manipulacin de las muestras a tomar, las cuales pueden ser:

pedido,

Sangre

1)Subcutnea 2) Venosa 3) Arterial

Orina

MUESTRA
Heces

1) Espontnea 2) De 24 horas 3) En horario determinado 4) De 2 horas

1) Seriado 2) Escobillado anal 3) Sangre oculta

Esperma

MUESTRAS SANGUINEAS Es el fluido ms utilizado.

Las venopunciones se deben estandarizar en trminos de la hora de recoleccin. Se debe definir muy bien el protocolo de preparacin de muestras, el tiempo de aplicacin del torniquete, la postura durante la toma de sangre, la temperatura, de transporte y el almacenamiento.

MUESTRAS SANGUINEAS
Los datos obtenidos de sangre venosa no pueden compararse con los obtenidos de sangre de capilares.
Los valores hematolgicos tambin dependen de la edad, sexo hbito de fumar, hora de da, posicin erecta o supina del paciente durante la toma, duracin de la estasis venosas producida por el torniquete y la administracin de lquidos y drogas.

Los 3 mtodos ms importantes para obtenerlo son: 1) Puncin venosa; 2) Puncin capilar 3) Puncin arterial.

La sangre oxigenada por el pulmn, es bombeada por el corazn hacia todos los rganos y tejidos para cubrir las necesidades metablicas.

 Esta sangre arterial tiene prcticamente una composicin uniforme en todo el cuerpo. La venosa vara segn la actividad metablica del rgano o tejido por lo que el punto donde se extrae la muestra puede influir en la composicin de la sangre venosa.

Esta tiene menos Oxigeno que la arterial tambin se diferencia por el pH, por su concentracin en Dixido de Carbono y su hematocrito.

 La sangre obtenida por puncin de la piel, que a veces se

denomina sangre capilar incorrectamente, es una mezcla de sangre procedente de arteriolas, vnulas y capilares por lo tanto es en parte arterial, y en parte venosa.

PREPARACIN DEL PACIENTE Ayuno del paciente:

Si exceptuamos la glucosa, los triglicridos y el fsforo inorgnico, los dems elementos sanguneos no se alteran significativamente despus de un desayuno normal por lo que el paciente no precisa guardar ayuno absoluto antes de la toma de sangre.

El paciente concurrir con 8 hs de Ayuno para efectuarse cualquier tipo de extraccin sangunea , siendo la excepcin la determinacin de triglicridos y perfil lipidico para las cuales el ayuno ser de 12 hs

Momento para la obtencin de los especmenes sanguneos:

Algunas sustancias exhiben variaciones diurnas de importancia. Ej: cortisol, hierro, glucosa, triglicridos y estriol. Estas sustancias pueden variar de 30 a 50 % durante el da.

A menos que se especifiquen lo contrario, es mejor obtener los especimenes sanguneos de 7 a 9 hs de la maana. Las alteraciones estn asociadas a los ritmos circadianos o ritmos biolgicos, que provocan cambios relacionados con el dia. Por ej. La secrecin de Catecolaminas es mayor durante el da que durante la noche, excepto en los veladores.

Ejercicio antes de la toma: La actividad muscular tiene efectos, tanto transitorios como de larga duracin, sobre diversos parmetros qumicos. Los efectos duraderos del ejercicio consisten en incrementos de las actividades de las enzimas musculares medidas en suero, ejemplo: creatinincinasa, aldolasa, aspartatoaminotransferasa y lactato-deshidrogenasa.

El ejercicio fsico prolongado modifica los niveles de cierto numero de las hormonas sexuales.

 El volumen del plasma, esta disminuido significativamente despus del ejercicio, despus de tres semanas de reposo en cama y despus de exponerse al fro.

El paciente no habr realizado ejercicios previo a la extraccin de la muestra sangunea

Posicin del paciente: Debe tranquilizarse al paciente, el estrs provocado por la flebotoma puede afectar los resultados del laboratorio como cambios en la concentracin de catecolaminas y gases en sangre. Las modificaciones posicinales afecta: Albmina, protenas, diversas enzimas, calcio, bilirrubina, colesterol, triglicridos, angiotensina, aldosterona y renina.

Acostado
Existe un acomodo o distribucin hemodinmica y de otros lquidos corporales.

Sentado:

Empieza la salida de liquido intravascular al espacio intersticial y, por lo tanto, se produce hemoconcentracin.

Torniquete:
Este puede producir xtasis venoso localizado, la muestra se hace hemoconcentrada, induciendo valores errneamente altos para todos los especimenes proteicos y todas las especies ligadas a protenas.

El mismo no debe prolongarse por mas de 1 minuto. Se pide al paciente que cierre el puo, lo cual distiende las venas, el ejercicio excesivo del puo debe evitarse, dado que el mismo puede producir elevacin en la concentracin de potasio, como en la de la LDH. Las muestras para determinar Lactato deben ser tomadas sin torniquete.

Transporte de las muestras Los tubos deben ser transportados en el menor tiempo
posible al laboratorio.

Los tubos deben mantenerse en posicin vertical para promover la formacin del coagulo y minimizar la agitacin del liquido, lo cual reduce la posibilidad de hemlisis.

 El tubo tapado elimina la posibilidad de contaminacin exgena de la muestra, evaporacin, posibilidad de derrame y la produccin de aerosoles. Las muestras para la determinacin de estado cido-base deben transportarse en hielo a 4c.
El manejo suave evita la hemlisis y no se vern afectadas: LDH, AST, potasio, hierro, ALT, fsforo, protenas totales, albmina, magnesio, calcio, fosfatasa cida y disminucin de la T4.

 Debe evitarse la exposicin a la luz especialmente porque se afectaran las vitaminas A y B6, beta-carotenos, porfirinas y bilirrubina.

Deber realizarse un pequeo interrogatorio al paciente

para saber si el mismo toma algn medicamento o esta en tratamiento , pues estos pueden interferir en algunas determinaciones

Alteraciones gestacionales
En el embarazo se producen cambios profundos en diversos procesos metablicos y bioqumicos: orina, hipfisis, tiroides, corteza suprarrenal, lpidos sricos, protenas sricas, funcin heptica y glucosuria. Disminucin de la concentracin de la hemoglobina y el hematocrito. A las mujeres en edad frtil deber preguntrseles si pudieran estar embarazada, dado que, este estado altera muchas determinaciones y debe tenerse en cuenta

MANEJO DE LAS FRACCIONES SANGUNEAS

Coagulacin de las muestras: Los tubos deben mantenerse en posicin vertical para promover la formacin del coagulo, la sangre coagula normalmente en pocos minutos, mas rpido si se agrega un activador, la formacin del coagulo debe ser completa para poder centrifugar si no se formara fibrina.

Plasma Se utiliza un tubo que contiene un anticoagulante, el cual puede ser centrifugado inmediatamente. Los anticoagulantes usados son Citrato; EDTA; heparina sdica y heparina de litio. Los dos primeros previenen la coagulacin por extraccin del Calcio de la sangre mediante precipitacin o unin en forma no ionizada. No pueden usarse para las determinaciones de Calcio, Magnesio y Fosfatasa alcalina.

Qu ventajas tiene el plasma sobre el suero?

1) Economa de tiempo, se elimina la espera de la coagulacin de la sangre. 2) Rendimiento mas alto, en sangre total, puede obtenerse de un 15 a 20 % mas de muestra 3) Puede ocurrir coagulacin en suero, postcentrifugacin 4) El resultado del plasma es mas representativo del estado biolgico. 5) Riesgo bajo de hemlisis y trombocitlisis, las plaquetas permanecen intactas.

Obtencin de las Puncin capilar: muestras La sangre capilar contiene ms glucosa, mas leucocitos,
mas glbulos rojos y hemoglobina. Pero las plaquetas son mas bajas. Los glbulos rojos de la sangre de capilares son menos frgiles que los venosos.

PUNCION EN EL PIE

TECNICA 1) Seleccionar el punto para la puncin. En lactantes casi

siempre se elige la superficie plantar interna o externa del taln. En nios de ms edad puede utilizarse la superficie palmar de la ltima falange del 2,3 o 4 dedo de la mano. Otro punto es la superficie plantar del 1 dedo del pie, la cara lateral de un dedo junto a la ua y el lbulo de la oreja. La zona no debe presentar edema ni punciones anteriores.

2) Calentar la zona de la puncin con una compresa hmeda a una temperatura no superior a 42C con esto se aumenta el flujo sanguneo por las arteriolas y los capilares, consiguiendo una muestra con un mayor componente arterial que resulta til en las determinaciones de pH y gases.

3) Limpiar la zona de puncin con una solucin acuosa de alcohol al 70%. Se deja secar la piel y no se toca la zona con ningn objeto que no haya sido previamente esterilizado.

4) La puncin se lleva a cabo con una lanceta estril, realizando un nico movimiento con el instrumento casi en paralelo con respecto a la superficie de la piel. Cuando se realiza en el taln se sujetara ste con el 1 dedo sobre el arco y con el pulgar proximal al punto de puncin, en la zona del tobillo.

Debe utilizarse una lanceta de menos de 2,4 mm de longitud para no lesionar el calcneo (hueso del taln).

5) Desechar la primera gota de sangre enjugndola con una gasa estril. A continuacin, regular el flujo de sangre mediante presin con el pulgar. No hay que realizar maniobras de ordee.

6) Recoger la muestra en un recipiente adecuado. Para volmenes pequeos se pueden utilizar capilares desechables de vidrio de pequeo calibre y extremo abierto. El grosor puede ser uniforme o disminuir gradualmente en uno de los extremos. Vienen heparinizados o no y con agitados magntico o no. La aspiracin de la muestra en forma oral no se recomienda en absoluto por razones de seguridad. Para sellarlos se emplean compuestos de arcilla y plstico.

7)

Indicar en el informe que los resultados corresponden a sangre de puncin subcutnea, teniendo en cuenta que existen importantes diferencias en las concentraciones de glucemia, potasio, protenas totales, calcio y hematocrito entre la sangre venosa y la de este tipo.

Puncin venosa
La facilidad de la obtencin de la muestra venosa hace que este sea el mtodo principal de extraccin. La mayora de las sustancias analizadas se encuentran presentes en forma soluble o dispersas en forma homognea.

Tambin se evitara la extraccin en la extremidad en que haya una venoclisis o transfusin de sangre, soluciones glucosadas o con electrolitos. Siempre libere el torniquete antes de extraer la aguja esto evitara que aparezca un hematoma.

Cuando se obtienen mltiples muestras, quitar el torniquete al termino de un minuto de haber comenzado la extraccin de sangre, para evitar la hemoconcentracin.

Venas superficiales del brazo: Cefalica Baslica Media Baslica Mediana Ceflica Radial accesoria Cubital superficial Radial superficial

1) Se paciente, eliminando su tensin. El estrs afecta la secrecin de hormonas suprarrenales. La ansiedad conduce a hiperventilacin ante de la extraccin provoca cambios en el equilibrio cido-base; aumento en la concentracin de lactato y en la concentracin de los cidos grasos.

TCNICA debe tranquilizar al

 Se ha de colocar adecuadamente al paciente para tener acceso fcil y cmodo a la fosa radial. Hay que preparar todo el material necesario para la extraccin. Se aplica un torniquete. La incorrecta aplicacin del torniquete y el ejercicio del puo pueden conducir a resultados errneos. Para lactato deben tomarse sin torniquete por que la rigidez aumenta el valor.

Se limpia la zona de venopuncin con un algodn con solucin a de alcohol al 70%.

Se comienza en el punto de la puncin y se prosigue la limpieza hacia afuera, siguiendo un movimiento en espiral. Se deja secar la zona y no se toca con ningn objeto que no haya sido esterilizado previamente.

Se realiza la venopuncin a) se penetra a travs de la piel con la aguja formando un ngulo de aproximadamente 15 con el brazo y con el bisel hacia arriba se sigue la direccin de la vena. La aguja debe ser calibre adecuado 0.8 por que es el dimetro del glbulo rojo y estos no se rompen produciendo hemlisis.

Cuando la sangre comience a fluir, se suelta el torniquete.

 Una vez que se haya extrado toda la muestra, hay que indicar al paciente que relaje el puo y que no bombee con la mano.

Se coloca un algodn sobre el punto de puncin, se extrae la aguja y se ejerce presin sobre la zona. Verificar el estado del paciente, si se ha mareado o si la hemorragia est controlada. Las jeringas plsticas descartables deben ser de un material que no libere gas.

La sangre arterial se utiliza para medir la pO2 y pCO2 y establecer el pH. Las determinaciones de gases en sangre son fundamentales en el estudio de los problemas de Oxigenacin que se producen en las enfermedades como la neumona, neumonitis y la embolia pulmonar.

PUNCIN ARTERIAL

Los pacientes sometidos a oxigenoterapia prolongada o ventilacin mecnica son monitoriados para evitar los extremos de oxigenacin que producen anoxia con acidosis respiratoria o toxicidad por O2.

En los pacientes cardiovasculares en estado critico y en aquellos otros sometidos a intervenciones importantes, especialmente cardiacas y pulmonares, hay que controlar con atencin los niveles de hipoxia.

Las punciones arteriales son tcnicamente ms difciles de realizar. El aumento de la presin en las arterias dificulta la interrupcin de la hemorragia y condiciona con mayor frecuencia la aparicin de hematomas. El espasmo arterial es una constriccin refleja que limita el flujo de sangre. Los pacientes pueden acusar despus de la puncin de la arteria radial molestias como quemazn, vibracin, hipersensibilidad, sensacin punzante o calambre.

Sitios de puncin arterial

Las arterias braquial y radial son las preferidas, la femoral es fcil de punzar pero en esta hay que tener cuidado pues tiende a sangrar mas que las otras arterias, por que es mas grande, por esa razn hay que tener cuidado en personas mayores porque la perdida de sangre puede ser importante hasta advertirla. La arteria se identifica por el pulso, se debe limpiar adecuadamente la zona para una puncin asptica.

Prueba de Allen
1) Apoyar la mueca del paciente sobre una toalla enrollada y que cierre la mano. 2) Se ejercer presin en las arterias radial y cubital 3) Se le pide al paciente que abra la mano, se observa que la palma palidece. 4) Se quita la presin sobre la arteria cubital y se pide que abra la mano y se observa que en la palma aparezca un color rosado, si no ocurre la recuperacin del color utilizar la otra mano.

TCNICA 1) Se selecciona el punto de puncin. La

arteria ms utilizada es la radial. Otras arterias son la femoral y la braquial a la altura de la fosa antecubital.

2) Se prepara la jeringa. Se humedece el embolo y la aguja o cnula con una solucin anticoagulante estril y se desecha el exceso de la misma.

Se registra la temperatura del paciente y la concentracin de oxigeno del aire inspirado (FiO2) y el valor de hematocrito.

Se palpa la arteria se limpia la zona y se sita el dedo sobre la arteria. Con el bisel de la jeringa hacia arriba, para no lastimar la arteria, se punciona la piel de 5- 10 mm distal mente debajo del dedo.

 Se expulsan las burbujas de aire y se tapa la jeringa. Se mezcla la el anticoagulante mediante la inversin suave de la jeringa. Se coloca la muestra en un bao de agua helada para su transporte al laboratorio. Las jeringas que contienen heparina liofilizada (congelada y desecada) presentan notables ventajas a) Ahorro de tiempo ya que no es necesario prehumidificar el cilindro; b) No se plantean problemas de dilucin.

sangre con

La sangre debe extraerse sin excesiva succin ya que sta tiende a causar espuma y hemlisis. Preferiblemente la jeringa deber llenarse espontneamente por presin de la sangre arterial.

Cdigo de colores de los tapones de los tubos de acuerdo a la norma ISO 6710

Tubo rojo: glicemia

Tubo azul: coagulacin

Tubo verde: electrolitos plasmticos Tubo lila: hematologa Tubo gris: glucosa

Tubo negro: V.H.S

El tubo de tapa roja es para sacar sangre sin anticoagulante, el lila para hemograma, la verde sangre con heparina ( un anticoagulante) y hay uno negra para la eritrosedimentacion y hay una color rosa para los coagulogramas.

MUCHAS GRACIAS!!