SNDROME DE TORCH

Laura Judith Urbina Riveros Neonatologa VIII Semestre Medicina UMNG

FORMAS DE INFECCIN NEONATAL

TOXOPLASMOSIS

*Toxoplasma gondii *Protozoo en forma de medialuna *Excremento de gato *Ingesta quistes oocistos de u

*Toxoplasmosis Por primoinfeccin 0.1-1% *30-50% embarazadas en primoinfeccin la transmiten *incidencia 1:1000 vivos RN

RIESGO DE TRANSMISI N FETAL *1 trimestre: 10-20% *2 trimestre: 25-30% *3 trimestre: 60-80%

PATOGENIA

Ingestin de alimentos con quistes u oocitos-------gastrointestinal Liberan bradizoitos y esporozotos donde se multiplican---invaden y matan a las clulas------diseminacin hematgena-----placenta acmulos en corin, decidua y cordn umbilical-----invasin de taquizoitos en vsceras, SNC----necrosis tisular.

FORMA SISTEMICA 5%

LESIONES AISLADAS 10%

SIN SNTOMAS 85%

*<20 SEMANAS Ttrada de Sabn: hidrocefalia calcificaciones IC convulsiones coriorretinitis. *>20 SEMANAS Meningoencefali tis, fiebre, ictericia hepatoesplenom egalia, exantema, neumonitis, diarrea

*Lesiones SNC *Lesiones Oculares Pronstico variable

20-30%

*Afeccin SNC
*Coriorretini tis Hasta los 20 aos si no reciben tto.

CLNICA

MATERNO

*IgG #2 entre 2-6 semanas

*IgM: detectable 2 sem, pico 4-6 sem, declina 6-9 mes. *Profilaxis: medidas higinicas en seronegativas. *Emprico: Espiramicina *Confirmado: pirimetamina+ sulfadiacina Ac Flico (DHFR)

FETAL

*GenB1 por PCR lquido amniotico 18-20 sem (7080%). POSNATAL Tincin Sabin *IgM especifica Fieldman <50%. (14 d) *IgG 6-12 mes *PCR sangre o LCR Pirimetamina VO *2mg/kg/d/2 x 2d

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

*1mg/kg/d/2 x2-6m
*Interidiario hasta neg Sulfadiazina VO 100mg/kg/d/2

Ac Folico
10 mg/3 semana

*Virur RNA *Togaviridae *Contacto directo o secrecin nasofarngea * Subclnica 30%

*Incubacin 18+/- 3 dias *vacunacion *>90% mujeres frtiles tienen Acs

RIESGO DE INFECCIN FETAL viremia *1 trimestre: >80% *13-30 Semanas: 30%

*ltimo Mes: 100%

RUBEOLA

PATOGENIA

1- Daos son el resultado de una vasculitis resultante de una necrosis del tejido inflamatorio.
Tasa de infeccin:

2- Otro mecanismo el dao celular I trimestre 81% propuesto es 23-30 sem 30% directo por el virus. 13-16 sem 54% 31-36 sem 60%
17-22 sem 36% 9 mes 100%

3- Se ha demostrado que en etapas tempranas del embarazo se produce una reduccin de la actividad mittica a nivel celular.

PRIMERAS 12 SEMANAS 85-90%

* Ttrada de Greg Cardiopata (ductus y estenosis pulmonar), microcefalia sordera cataratas

12-16 SEMANAS 15%

*Sordera *Lesiones Oculares: Glaucoma Coriorretinitis *Microcefalia

>16 SEMANAS

CLNICA
EMBARAZO TARDO Enfermedad Sistmica con: *Erupcin generalizada (eczema seborreico) Lesiones purpricas Neumona Intersticial *Hepatoesplenomegalia Meningoencefalitis Excrecin viral hasta mes 30

Secuelas mnimas o sin secuelas *A termino *Bajo Peso * 20-40% diabetes 35 aos *5% Alteracin tiroidea

MATERNO

FETAL

* IgG e IgM IgM rx cruzada otros o postvacunal

*ARN viral x PCR lquido amniotico *IgM sangre cordn >20 sem gestacin *RN IgG 6-12 sem o IgM * Medidas de Sostn * Sintomtico

* Profilctico: Vacuna - Pre y en edad frtil

-No embarazo
-No 3-5 meses previos a embarazo

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

CMV

*Virus DNA *Herpes Virus 5 * Va sexual y por secreciones

*Primoinfeccin 1-2.5% gestantes -30-40% infeccin fetal *Crnica sistmica y

*Leche Materna *Canal de Parto Subclnico, mononucleosis *Intrauterino 1-2%

*Recurrente (latencia)

PATOLOGIA
1- Infeccin de las clulas endoteliales provoca una angitis, responsable de una mala perfusin a nivel cerebral dando un mal desarrollo.

2- Efecto teratognico directo sobre el desarrollo del feto.

3- Induce alteraciones sobre el ciclo celular, produciendo dao cromosmicos.

PRECOZ <20 semanas

TARDA >20 semanas

Retraso del crecimiento intrauterino

GRAVE

SINTOMTIC OS 10-15 % Hepatomegalia Esplenomgalia Hepatitis Ictericia Sndrome purprico Anemia hemoltica Microcefalia Calcificaciones Cerebrales Periventriculares Coriorretinitis

ASINTOMTIC OS 85-90% 10-20% Desarrollo normal Secuelas neurosensoriales Retardo mental, ceguera y sordera Retraso psicomotror

*Aborto *Prematurez 20%

CLNICA

SNC: microcefalia, calcificaciones periventriculares Atrofia ptica Hepatoesplenomega lia Ascitis o hidrops fetal

MATERNO

* IgG e IgM *PCR orina y sangre * Cultivo celular

FETAL

*ADN viral x PCR lquido amnitico

*Cultivo celular lquido amnitico

20 SEMANAS
* GANCICLOVIR Muy toxico * RN virus o su ADN en orina, sangre, faringe, LCR * IgG altos hasta 6-12 meses * GANCICLOVIR 6-15 mg/kg/2 dosis x 6 semanas Efectos txicos en neonatos

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

HERPES

*Virus DNA *Herpes Simple 1 y 2 * Genital * Bucal * Contacto

* 1/3500 a 1/30.000 partos * 70- 80% VHS 2

* 87% canal de parto * 1 y trimestres infeccin excepcional 2

* Primoinfeccion 30-50% de fetos

* Reinfeccin 15% de fetos

* Trasplacentario raro

TRASPLACENTA RIO

INTRAPARTO 90-95%

Microcefalia

30-50% Ictericia Hepato Y esplenomegalia, trastornos de coagulacin bajo microcefalia peso,

35% Gingivoestomatitis Queratitis Panadizo

calcificaciones intracraneanas
Retardo psicomotor RCIU

CLNICA

Vesculas en piel
Fiebre Malestar general Adenopatias inguinales

convulsiones, distermia, coriorretinits, vesculas en la piel y lesiones drmicas cicatrizales. Letargia, irritabilidad shock

Dolor
Prurito Edema 3 dias- 3 semanas

Mortalidad 50 70%

MATERNO

* ADN por PCR * Cultivo celular Lesiones/ Fluidos corporales *Test Tzank

FETAL

* ADN por PCR * Cultivo celular Lesiones/ Fluidos corporales *Test Tzank ACICLOVIR 20 mg/kg c/8 hrs 14-21 das EV TTO LOCAL afeccin ocular

* Cesrea profilctica
*Evitar contacto directo con lesiones. *Aciclovir >36 sem evita reactivacin

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

HEPATITIS B

*Virus DNA *Doble cpsula

* Placentaria: filtraciones placentarias * Natal: LA, secreciones maternas, o sangre materna con AgS * Pos natal: leche materna

FISIOPATOLOGA

Tiene un perodo de incubacin de 45 160 das despus de la exposicin. Se localiza primariamente en las clulas del parnquima heptico, pero varios antgenos circulan en la sangre durante pocos das a varios aos. A pesar de la viremia aguda o persistente el VHB raramente cruza la placenta y la infeccin neonatal ocurre al nacimiento o poco despus.

La mayora de RN de madres infectadas al nacer son negativos alAgsHB, pero se se vuelven positivos durante los primeros tres meses.

FACTORES DE RIESGO
1.

Presencia de antgeno Hbe y ausencia de anti Hbe en el suero materno. Origen racial asitico Hepatitis aguda materna en el tercer trimestre o en el post parto inmediato Ttulos de HBs Ag ,ms altos en el suero materno Antigenemia presente en hermanos mayores.

2. 3.

4. 5.

HALLAZGOS

PRESENTACIONES CLNICAS

CLNICA

Prematurez. Amplio espectro patologa. de

Infeccin aguda transitoria leve. Hepatitis crnica activa con

Rara vez estn enfermos y habitualmente se encuentran asintomticos.

Ictericia < 3%

cirrosis o sin ella.

Estado de portador crnico asintomtico de HBs Ag Hepatitis B fulminante letal( rara) Hepatitis persistente crnica.

MATERNO

* TGO-TGP elevadas * Bilis Elevadas * Hepatitis: HBsAg, HBeAg, anti Hbe y anti HBc

FETAL

* TGO-TGP elevadas * Bilis elevadas * Hepatitis: HBsAg y anti HBe Ig anti HBV 0.5 ml IM 12hrs post natal Seguimiento 12-15 m Vacuna HBV 0.5 ml IM 0, 1,2,4,6 Madre HBsAg +

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

VARICELA
PATOLOGIA

*Virus DNA * Bicatenario * Herpes Virus tipo 3 * Contacto con lesiones cutneas o secreciones

* Replicacin viral * Destruccin al ectodermo fetal

* Ultimos 14 das preparto * Primeros das posparto *RN: enfermedad comienza a los 10 das de vida

FISIOPATOLOGA

Si el nio nace dentro de los 5 das posteriores a la aparicin de la erupcin en la madre, la enfermedad ser ms severa, ya que no hay tiempo suficiente para la formacin de anticuerpos maternos.

Si la enfermedad materna comienza ms de cinco das antes del parto o durante los primeros cuatro das de vida, se produce transmisin placentaria de anticuerpos y los decesos fetales son menos frecuentes.

Muerte fetal < 20 sem gestacin bajo 2% peso, afeccin fetal Prematuridad, lesiones cutneas Anomalas oculares Anomalas genitourinarias Anomalas neurolgicas Embriopata Anomalias gastrointestinales), varicelosa Anomalas esquelticas

Varicela Fetal Asintomtica

>20 semanas 3 semanas antes parto Afectacion fetal 0.5-6% No Secuelas

Grave Afeccin visceral 5-16 da 5 d pre y 2 d pos 20% RN 30% mortalidad

Varicela Neonatal Congnita Tarda

Varicela Neonatal Congnita Precoz

* 21 das antes del parto *5 das tras parto

Leve 4 dia 21-5 d preparto 34% RN No mortalidad

EXTREMIDADES

Hipoplasia o atrofia de una extremidad, parlisis con atrofia muscular e hipoplasia o ausencia de los dedos de la mano causado por invasin de los plexos braquiales y lumbares.

CLNICA

OJOS

Microftalma, corioretinitis, cataratas, atrofia ptica, sndrome de Horner (ptosis, miosis y enoftalmo).

PIEL

Lesiones cutneas cicatriciales y secuelas de lesiones cutneas ampollares infectadas.

SNC

Microcefalia, convulsiones, encefalitis, atrofia cortical, retardo mental.

CLNICA

PULOMONES

En casos fatales. Dos a cuatro das despus del comienzo

de la erupcin. Fiebre, cianosis y hemoptisis. Radiografa de trax muestra patrn ndulo miliar difuso.

OTROS ORGANOS

Necrosis focal en hgado, suprarrenales, intestino, riones y timo. Glomerulonefritis, miocarditis, ataxia cerebelosa y encefalitis.

CRITERIOS QUE ORIENTAN EL DX VARICELA CONGNITA Evidencia clnica o serolgica de infeccin materna. * Presencia de lesiones cutneas FETAL/ * Clnica Clnica MATERNO NEONATAL congnitas compatibles. * Ecografa fetal * IgM + Evidencia inmunolgica de infeccin * PCR en LA *IgG x 2 entre intrauterina: * Tzank 15 dias + -Persistencia aumento 4x de IgG antivaricela despus * IgM e IgG de * los meses de vida. Ag 7 lesin * Ag lesiones -Presencia de IgM antivaricela en el feto o *PCR * Cultivo neonato. -PCR positiva en lquido amnitico. Clnica de herpes zoster en edad de lactante.

DIAGNSTICO

Madre en Contacto con infectado

IgG (-) Ig Especfica Varitect 1cc/kg/IV 72-96 hrs previo parto

Varicela antes de 21 das antes del parto

Varicela 21 a 5 da previo al parto

Aciclovir 45 mg/kg/da 4 dosis IV 7-10 dias en enfermedad grave No es til Varitect

TRATAMIENTO

Antivrico en enfermedad grave Neonato a aislamiento y vigilacia Neonato con clnica: Aciclovir 45 mg/kg/da 4 dosis IV 7-10 dias

Varicela da 5 pre parto y da3 pos parto

MADRE: Retrasar parto paso Acs Aislamiento x 7 das No lactancia

TRATAMIENTO
Ig especfica VARITECT 1 cc/kg/IV Aislamiento y vigilancia clnica Sintomatico: Aciclovir 45 mg/kg/da 4 dosis IV 7-10 dias

NEONATO:

VIH
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=s071775262002000100016&script=sci_arttext

*Virus RNA * Lentivirus / Retrovirus * SIDA * SexualParenteralVertical

* 2.4 millones mujeres infectadas= 600.000 RN infectados anual * 1600 RN da

* Ultimas semanas gestacin * Parto

* Lactancia
CARGA VIRAL <500 copias sin riesgo >1000 copias riesgo 7-20 %

MOMENTO DE LA TRANSMISIN
INTRAUTERINA

30% Trasplacentario Transfusin materno-fetal por desprendimiento de la placenta 15 das previos al parto

70%

INTRAPARTO

Contacto directo feto-sangre materna infectada Microtransfusiones durante las contracciones Infeccin ascendente x cervix Absorcin GI del virus

LECHE MATERNA 14% - 29% en seroconversin postparto

Primeros meses

Mastitis Materna
Lesiones mucosa oral RN

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSMISIN

1. Momento de la transmisin: Uterina Intraparto Leche materna. 2. Factores maternos: CD4 Infeccin primaria o enfermedad avanzada por VIH Otras infecciones Antecedentes de conductas y hbitos. 3. Factores virales: Carga viral sangre y canal del parto Genotipo y fenotipo del virus virulencia 4. Factores obsttricos: Parto prematuro Corioamnionitis (virus o LT infectados) Rotura de membranas (ascendente) Trabajo de parto prolongado microtransfusiones maternofetales Nacimientos mltiples Procedimientos invasivos exposicin a sangre materna infectada 5. Otros factores: ETS Vaginosis o Candidiasis Estado nutricionale Estilo de vida NO uso de terapia retroviral profilctica

DIAGNSTICO MATERNO
ELISA VIH 1 y 3 trimestres Western Blot o IFI confirmatoria Ag p24 PCR deteccin ADN Mujer -/ Pareja +: repetir cada 3 meses Cualquier prueba +: Portadora de VIH CD4 <500 o <200 /uL Carga Viral alta: Riesgo de transmisin. 3-4 meses

Otras infecciones Corioamnionitis Vaginosis EPI TORCH TBC N.carinii Uso de medicamentos diferentes a retrovirales Monitoreo fetal 3er trimestre No procedimientos invasivos

DIAGNSTICO RN

No pruebas serolgicas ELISA u otras Deteccin de ARN 2540% 1 semana y 90100% 2-3 mes Deteccin de ADN 38% 1 semana y 93% 2 semana

Indicacin de ARN o ADN Antes del 1er mes 4-6 mes de nacido

Confirmar Dx por tcnica diferente NIO NO INFECTADO: pruebas seriadas negativas

TRATAMIENTO MATERNO
ESENARIO Sin tto previo Sin tto previo >1er trimestre Sin tto previo >1er trimestre Sin tto previo >1er trimestre Con tto previo Tto previo >1er trimestre FACTOR MODIFICADOR 1er trimestre CV<1000 CV>1000 y CD4<250 CV>1000 y CD4>250 1er trimestre No incluye AZT RECOMENDACION Posponer tto Monoterapia AZT AZT-3TC-Nevirapina AZT-3TC-Nelfinavir Suspender o Continuar Iniciar AZT modifique la combinacin si hay DDI-D4T, efavirenz, amprenavir, tenofovir Continuar AZT - modifique la combinacin si hay DDI-D4T, efavirenz, amprenavir, tenofovir

Tto previo >1er trimestre

Incluye AZT

3er Trimestre con Tto 3er Trimestre con Tto

CV desconocida o >1000 CV <1000

Cesarea electova 38 sem Parto vaginal

PROFILAXIS RN
ESENARIO Sin tto previo a parto/cesarea FACTOR MODIFICADOR Nevirapina en trabajo de parto RECOMENDACION AZT 2 mg/kg/6 hrs jarabe x 6 semanas Nevirapina 2 mg/kg/DU a las 48 hrs No Nevirapina en trabajo de AZT 2 mg/kg/6 hrs jarabe x 6 parto semanas Nevirapina 2 mg/kg inmediata y a las 48-72 hrs CV>1000 3er trimestre AZT 2 mg/kg/6 hrs jarabe x 6 semanas Nevirapina 2 mg/kg/DU a las 48 hrs CV<1000 3er trimestre AZT 2 mg/kg/6 hrs jarabe x 6 semanas <35 semanas 1.5 mg/kg/12 hrs IV o 22 mg/kg/12 hrs VO x 2-4 (><30 sem)semanas Luego c/8hrs

Sin tto previo a parto/cesarea

Tto previo a parto/cesarea

Tto previo a parto/cesarea

http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/colombia_art.pdf