Intoxicacin por Antidepresivos Triciclicos

Generalidades:

Por el frecuente antecedente de depresin en los suicidas, los antidepresivos tricclicos (ATC) son el grupo farmacolgico ms utilizado en los intentos de suicidio y, por tanto, con el que se observa un mayor nmero de muertes por sobredosis.

Las manifestaciones y el progreso de los sntomas luego de sobredosis son rpidos. Signos ms comunes: Disminucin del nivel de la conciencia, Taquicardia Sinusal y prolongacin del QRS. La prolongacin del QRS es el componente ms sensible para realizar el diagnstico y muestra mayor riesgo de complicaciones

Toxicocintica:

Buena absorcin en el TGI Metabolismo: Hgado (CYP P-450). -Los metabolizadores lentos o el uso de otros frmacos que inhiban o compitan por estas enzimas, provocar vidas medias ms prolongadas y as producir toxicidad con dosis normales (fluoxetina, cimetidina y antipsicticos). Algunos tiene metabolitos activos como amitriptilina e imipramina, pero las toxicidades se deben principalmente a el componente primario.

Las V1/2 de distribucin an y con intoxicacin son de 1 a 2 h. Los niveles de Cp reducen rpidamente en las primeras 6 a 12 h, luego de la intoxicacin. En las siguientes horas, las disminuciones son ms lentas pudiendo llegar a v1/2 de 10 a 20 h. (50 a 100 h para proptriptilina). V1/2 de eliminacin se prolongan con la ingesta masiva, esto se debe a la saturacin del metabolismo.

Toxicocintica:

Fisiopatologa:

*Bloqueo de los canales de sodio y potasio cardiacos. Bloqueo a adrenrgico. Bloqueo colinrgico muscarnico. Bloqueo de los receptores de histamina. Inhibicin de la recaptacin de catecolaminas. Tambin tiene efectos en los canales de calcio y el receptor de (NMDA).

Bloqueo de los canales de Na

El de mayor importancia txica, provoca una despolarizacin lenta de las clulas cardiacas que enlentece la onda de despolarizacin por el miocardio. La manifestacin clnica es la prolongacin del complejo QRS. El bloqueo de los canales de sodio puede ser revertido incrementando el PH (uso de bicarbonato de sodio hipertnico). Por lo tanto la intoxicacin se agrava si se disminuye el PH.

Fisiopatologa

El bloqueo de los canales de potasio: inhibe la corriente que contribuye a la repolarizacin, esto resulta en la prolongacin del intervalo QT. El Bloqueo a Adrenrgico: Causa vasodilatacin sistmica e hipotensin. El bloqueo Muscarnico colinrgico: Causa un Sd. Anticolinrgico( taquicardia, delirio, coma, midriasis, retencin urinaria, alteracin de la motilidad gastrointestinal, sequedad de las mucosas, alteracin de la sudoracin).

Fisiopatologa

El bloqueo Histamnico: Contribuye a el coma. El bloqueo de los receptores colinrgicos, histamnicos y delos canales de sodio: Son los causantes de las convulsiones. -La hipertensin inicial en las intoxicaciones por Antidepresivos Tricclicos se debe a la inhibicin de la recaptacin de neurotransmisores (noradrenalina). -La hipertermia se produce por la agitacin, las convulsiones y la capacidad muy reducida de sudoracin.

Fisiopatologa

Dosis Txica:

>1g de Antidepresivos Tricclicos. La ingesta de > de 2g puede ser fatal. La ingesta de otros frmacos puede modificar las vidas medias y producir toxicidad a dosis teraputicas.

Clnica:

La muerte en hospitales se da por las alteraciones cardiovasculares (hipotensin y arritmias ventriculares), ms que por alteraciones en el SNC. En la intoxicacin prehospitalaria, toma mayor importancia las alteraciones en el SNC, ya que hay compromiso de la va area, se altera la ventilacin y se producen convulsiones.

Efectos en el SNC:

Clinica

Delirio, disminucin en el nivel de la conciencia (requiere proteccin de las vas respiratorias y ventilacin asistida). Pueden aparecer convulsiones generalizadas y cortas que empeoran la hipotensin, las arritmias y la acidosis.

Efectos Cardiovasculares:
-Los ms comunes son Taquicardia Sinusal y prolongacin del complejo QRS. -Las ms graves son hipotensin y taquicardia ventricular. Adems es comn el bloqueo auriculoventricular de 1 Grado.

Clinica

Prolongacin del complejo QRS: Marcador del riesgo de complicaciones, duracin >.16s, se relaciona con mayores riesgos de arritmias ventriculares y convulsiones. Porque el bloqueo de los canales de sodio es dependiente de la frecuencia cardiaca, a FC altas el bloqueo ser ms acentuado y la prolongacin del complejo QRS ser exagerado.

Hipotensin: Esto se debe por vasodilatacin, con prolongacin del complejo QRS, se determina que la alterada contraccin contribuye con la hipotensin. Las taquiarritmias y la hipertermia la agravan. Arritmias: La taquicardia sinusal est presente en ms de la mitad de los pacientes con intoxicacin.

Clinica

Otros efectos: Hipertermia: Debida a la excesiva actividad muscular por agitacin o convulsiones. Acidosis: Causada por los mismos factores que producen la hipertermia y por la hipoventilacin. El edema pulmonar se da por aspiracin y por hipotensin.

Clinica

El sndrome anticolinrgico: Taquicardia Hipertermia (caliente como el infierno) Sequedad de mucosas (seco como el hueso) Enrojecimiento cutneo (rojo como remolacha) Midriasis (ciego como el murcilago) Delirio Retencin urinaria (globo vesical) Agitacin Taquipnea

Diagnsticos Diferenciales:

Se debe sospechar intoxicacin por Antidepresivos Tricclicos cuando exista delirio, convulsiones, alteracin del estado de la conciencia, hipotensin, taquicardia. El marcador diagnstico es la prolongacin del complejo QRS. Se confirma el diagnstico por la presencia de los Antidepresivos Tricclicos o sus metabolitos en orina, esto no es muy sensible ya que tambin aparecen a dosis teraputicas.

Estudios de Laboratorio:

En caso de toxicidad cardiovascular deben medirse los gases sanguneos para la administracin de bicarbonato de sodio hipertnico . Un EKG es esencial para la bsqueda de arritmias y la prolongacin del complejo QRS. La tele de trax, si se sospecha de edema pulmonar por aspiracin. Los niveles de Antidepresivos Tricclicos en sangre en dosis teraputicas son de: 50 250 ng/ml del compuesto principal, niveles >1000ng/ml indican intoxicacin.

Tratamiento:

Manejo Inicial: Administracin de carbn activado 1g/kg (mximo 50g) Observacin, con acceso IV, monitoreo cardiaco y mediciones frecuentes de la temperatura y presin arterial. Est contraindicado la induccin del vmito por el riesgo de aspiracin.

Manejo Cardiovascular: Administracin de bicarbonato de sodio hipertnico, en bolo IV para corregir la acidosis. -Contraindicada la combinacin del bicarbonato de sodio con cristaloides y la administracin por infusin continua, porque luego no ser eficaz incrementando las concentraciones de sodio plasmtico. La administracin de bicarbonato de sodio est indicado en pacientes con arritmia ventricular o hipotensin que no responden a cristaloides. Comnmente se administra cuando el complejo QRS es <de .14s, por el alto riesgo de arritmias ventriculares y la prolongacin del complejo QRS.

Tratamiento

-Efectos adversos: Hipervolemia, hipernatremia y alcalosis. La hipotensin responde comnmente a cristaloides (500 ml de solucin salina al .9% por 15 minutos). Si el complejo QRS esta prolongado puede aadirse bicarbonato de sodio hipertnico. Si la hipotensin persiste se puede administrar catecolaminas. (Noradrenalina o dopamina) se puede requerir en ocasiones dosis muy altas de estos para revertir el bloqueo a adrenrgico.

Tratamiento

La taquicardia ventricular responde a bicarbonato de sodio hipertnico o lidocana. Se prefiere el bicarbonato de sodio hipertnico porque es ms seguro. Si se utiliza lidocana debe de administrarse lentamente para reducir en riesgo de convulsiones. Est contraindicado el uso de Antiarrtmicos de las clases IA y IC (quinidina, procainamida, flecainida y encainida), porque agravan la intoxicacin.

Tratamiento

Manejo del SNC: El coma es tratado con intubacin endotraqueal, proteccin de las vas respiratorias y ventilacin asistida. En la agitacin se utilizan benzodiacepinas, pero puede agravar la depresin del SNC.

Tratamiento

PREVENCION

Controlar su venta, solo a personas con receta medica. Vigilar el comportamiento de los pacientes, no dejarlos solos. No prescribir medicamento por mas de una semana. Una vez terminado el tratamiento, no guardar el medicamento. Mantener todos los medicamentos fuera de la vista y alcance de los nios. Si es posible, el medicamento deber contar con tapa de seguridad. Evitar el uso combinado con otros depresores del SNC. No administrar simultneamente con inhibidores de la monoamino-oxidasa por potenciar el efecto farmacolgico e incrementar la cardiotoxicidad.