EL 8 DE OCTUBRE DE 1879

Ejemplo de ser peruano

GRAN ALMIRANTE

MIGUEL GRAU SEMINARIO

Fuiste la encarnacin del sacrificio, fuiste la encarnacin de la esperanza, y como Cristo bien sabas que te sacrificabas. Como a un gran corazn, iba hacia ti la sangre de la patria, que su dolor senta en tu dolor, que por ti palpitaba, y que confiaba en ti su salvacin. Todo lo fuiste t, todo, en un instante: la epopeya, el ensueo, la audacia y el misterio, lo incomprensible y casi inalcanzable con que esperaba redimirse un pueblo. Oda a Grau escrita por Jos Glvez Barrenechea.

GENERALIDADES:

Semiologa o semitica: Capitulo de la patologa general que se ocupa del estudio de los signos y sntomas de las enfermedades y de sus consecuencias. Signos: Son manifestaciones objetivas, fsicas o qumicas que se reconocen al examinar al enfermo. Sntomas: Son los trastornos subjetivos que el paciente experimenta y el mdico no suele percibir o le es difcil comprobar, y a cuyo conocimiento llega sobre todo por medio del interrogatorio.

GENERALIDADES:

Sndrome: Es la serie de signos y sntomas que existen en un momento dado y definen un estado morboso. Todos ellos se encuentran entrelazados gentica, etiolgica o patognicamente. Signo patognomnico o patognstico: Es aquel que demuestra de una manera absoluta la existencia de una enfermedad. Semiotecnia o propedutica clnica: Conjunto ordenado de mtodos y procedimientos de que se vale el clnico para obtener los sntomas y signos.

Manchas de Koplik, patognomnico de Sarampin

LIQUEN PLANO RETICULAR

GENERALIDADES:

Diagnstico: Consiste en la identificacin de una enfermedad para deducir su pronstico e indicacin teraputica. Status praesens: Es la descripcin y el diagnstico del estado del enfermo, cuando por primera vez lo ve el autor de la historia clnica. Catamnesis: Es el conjunto de datos que pueden obtenerse de un enfermo una vez concluido su estudio y tratamiento.

LA ENTREVISTA Y RELACIN CON EL PACIENTE:

No es fcil percibir las sensaciones de otra persona o apreciar en su justa medida la orientacin vital de cualquiera que no sea uno mismo. Si pretendemos evitar que nuestras interpretaciones sean mal comprendidas y nuestras percepciones sean mal percibidas, hemos de esforzarnos en sentir el mundo de cada paciente tal y como l lo siente.

CONSIDERACIONES TICAS:
Obtener informacin que facilite el diagnstico y el tratamiento. Proporcionar al paciente informacin sobre el diagnstico Tratar con el paciente los temas relativos a la terapia (no en todos los casos) Aconsejar medidas de prevencin de la enfermedad.

CONTEXTO TICO:
Autonoma: Necesidad de autodeterminacin del paciente. Beneficencia: Es necesario ser bondadosos con el paciente. No perjudicar: primum non nocere Utilitarismo: Utilizar los recursos necesarios Equidad y justicia con nuestros pacientes Leyes deontolgicas

COMUNICACIN CON EL PACIENTE:

No tener una actitud excesivamente formal Debemos tener mucho cuidado con las palabras. Ser concientes de las limitaciones intelectuales y emocionales implcitas. No tener rostro inexpresivo pero evitar las risas o expresiones de admiracin o muecas Escuchar: Arte de la tranquilidad inteligente

COMUNICACIN CON EL PACIENTE:

Flexibilidad: Debemos ser flexibles, dejar que el paciente asocie ideas. Al comienzo de la entrevista plantee preguntas de carcter muy general, por ejemplo: Cmo se ha encontrado desde que lo vi por ltima vez? Mas adelante a medida que la informacin se va acumulando, ser necesario conocer detalles extactos.

MODO DE PREGUNTAR:

Preguntas de respuesta abierta: y entonces Qu ocurri? y qu es lo que piensa usted al respecto? Hay algo ms de lo que desee hablarme?. Preguntas directas: Cunto hace que le ocurri? Dnde le duele? Cuntas pastillas tomaba al da? Preguntas que buscan una respuesta determinada: Verdad que no le result dificil? imagino que eso le preocupara bastante no es cierto?

MODO DE PREGUNTAR:

A veces se hace necesario:

Facilitar: al paciente a decir ms Repetir: Para dar pie a mayores detalles Aclarar: Pregunte qu es lo que quiere decir Enfatizar: Muestre su comprensin y aceptacin Afrontar la situacin: No dude en discutir cualquier conducta perturbadora del paciente Interpretar: Repita lo que ha odo para que el paciente confirme lo que ha interpretado

FACTORES QUE MEJORAN LA COMUNICACIN:

Flexibilidad Claridad Sutileza Juicio de valores Exploracin de los sentimientos

MOMENTOS DE TENSIN:
Curiosidad del paciente acerca del mdico Silencio Diversidad cultural Llanto Momentos de compasin Seduccin Clera Ocultaciones

Intimidad fsica y emocional Dinero

HISTORIA CLNICA CONCEPTO

Es el documento mdico legal, que registra los datos, de identificacin y de los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros profesionales brindan al paciente.

LA HISTORIA CLNICA:
Por lo general, la obtencin de la historia clnica marca el comienzo de la relacin con el paciente. Uno de los principales objetivos consiste en identificar lo que el paciente considera un problema. Es necesario que usted sea consciente tanto de las preocupaciones ocultas como de las evidentes. A veces el paciente suprime informacin, resume ciertas experiencias o les de menos importancia de la que podra corresponderles.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA:

El objetivo de obtener la historia clnica consiste en establecer una relacin con el paciente e iniciar con l un proceso de aprendizaje que le permita descubrir los aspectos y problemas que requieren atencin, determinando un orden de prioridades al respecto. El procedimiento que se sigue para obtener la historia clnica obedece a una estructura establecida y aceptada a lo largo de dcadas. Los temas a tratar son los siguientes:

ESTRUCTURA DE LA H.CL.
Causa principal de la consulta Problema actual Historia clnica anterior (antecedentes personales) Antecedentes familiares Antecedentes sociales y experiencias personales Anamnesis por aparatos y sistemas

ESTRUCTURA DE LA H.CL.

No hay que olvidar los datos de identificacin, fecha, hora, edad, sexo, raza, ocupacin, etc. as como la fuente de procedencia.

NORMA TCNICA DE LA H.CL.

N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02 La Historia Clnica y en general todos los registros mdicos, constituyen documentos de alto valor mdico, gerencial, legal y acadmico, Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clnicas desde su apertura, de manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integridad las demandas cada vez ms exigentes de los pacientes/usuarios y de los prestadores de servicios de salud

FICHAS ESTOMATOLGICAS: NT

Segn la norma tcnica N 022 del Ministerio de Salud correspondiente al ao 2005, existen tres formatos de fichas estomatolgicas:
Ficha estomatolgica del nio
Ficha estomatolgica del adolescente,

adulto y adulto mayor. Ficha estomatolgica de la gestante

FICHA ESTOMATOLGICA DEL NIO:

Edad Centro educativo, grado y seccin. Evaluacin odontolgica Odontograma inicial y final. ndice de caries Uso de cepillo Estado clnico de la higiene dental Riesgo estomatolgico

Diagnstico Tratamiento efectuado Alta bsica odontolgica con fecha Firma y sello del profesional

FICHA ESTOMATOLGICA DEL ADOLESCENTE Y ADULTO:

Edad Evaluacin odontolgica Odontograma ndice de caries Uso de cepillo ndice de higiene oral simplificado

ndices de placa blanda y placa calcificada Estado de higiene Riesgo estomatolgico Diagnstico Tratamiento efectuado Alta bsica odontolgica con fecha Firma y sello del prof.

FICHA ESTOMATOLGICA DE LA GESTANTE:

Edad Semana de gestacin Evaluacin odontolgica Odontograma Indice de caries ndice de higiene oral simplificado ndice de hemorragia gingival

Estado de higiene Uso de cepillo Diagnstico Tratamiento efectuado Alta bsica odontolgica con fecha Firma y sello del profesional.

CONFECCIN: DATOS

Dnde: Cul es la localizacin de los sntomas? Si parecen desplazarse Cul es la direccin del desplazamiento; de dnde a dnde se han movido? Dnde estaba el paciente cuando se present la sintomatologa?

CONFECCIN: DATOS

Cundo: Todo ocurre en una secuencia cronolgica. Cundo comenz? Aparece y desaparece? En caso afirmativo Cuntas veces y durante cunto tiempo? A qu hora del da? Qu da de la semana?

CONFECCIN: DATOS

Qu: Qu representan estos sntomas para el paciente? Qu efecto tienen? A qu se parecen? Qu intensidad y caractersticas tienen? Han sido tan malos como para alterar la vida normal del paciente o se han tratado de una manera ms bien despreocupada? Ocurri algo en el mismo momento que pudiera estar relacionado con la molestia? Con qu alivia la molestia?

CONFECCIN: DATOS

Cmo: el teln de fondo de los sntomas adquiere importancia en el momento de responder a los cmo. Cmo se produjo? En qu circunstancias? Est haciendo algo concreto cuando ocurre? Hay antecedentes en la familia? Ha tenido episodios similares en el pasado? Existen otras molestias concomitantes? cmo est haciendo frente el paciente a su problema?

MODO DE ENFOCAR LAS CUESTIONES DELICADAS:

La intimidad y la reserva son escenciales No se ande con rodeos, sea directo y firme No presente excusas por hacer una determinada pregunta No sea moralista Emplee un lenguaje comprensible No fuerce la situacin

CUESTIONES DELICADAS:
Alcohol Antecedentes sexuales Inclinaciones sexuales Inicio de relaciones sexuales Nmero de parejas sexuales

IMPORTANCIA DE LA H.CL.

La Historia Clnica y en general todos los registros mdicos, constituyen documentos de alto valor mdico, gerencial, legal y acadmico, su correcta administracin y gestin contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atencin de los pacientes, as como tambin a optimizar la gestin de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, as como proporcionar informacin con fines de investigacin y docencia.

IMPORTANCIA DE LA H.CL.

Ms an, si se tiene en cuenta la Ley N 26842 - Ley General de Salud, que revalora a los usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje de las organizaciones y de las prestaciones de salud.

Semiologa de la Boca Examen Oral

Procedimientos bsicos para el examen:

1.-Inspeccin:
. 2.- Palpacin:

3.-Percusin.
4.-Olfacin:

5.-Puncin:
6.-Exploracin.

7.-Transiluminacin:

1.-Inspeccin:
*Detecta: -Simetra. -Lmites. -Cambios de calor. -Extensin. -Aumento de volumen

2.- Palpacin:
*Detecta: -Contenido del aumento de volumen. -Fluctuacin.

3.-Percusin.

Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 cm a 7 cm. Estructuras ms profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. Tambin conviene comparar sectores homlogos (p.ej.: un lado del trax con el otro) y hacerlo

4.-Olfacin:
*Detecta: -Cncer. -Presencia de anaerobios. -Necrosis. -Gingivitis ulcerosa necrtica. -Alveolitis.

5.-Puncin:
*Permite: -Diferenciar si la sustancia es lquida o no. -Reconocer el tipo de sustancia contenida en el aumento de volumen. -Obtener clulas y tejido.

AUSCULTACION
La auscultacin es el procedimiento clnico de la exploracin fsica que consiste en escuchar de manera directa o por medio de instrumentos como el estetoscopio, el rea torcica o del abdomen, en busca de los sonidos normales o patolgicos producidos por el cuerpo humano. Los ruidos ms comunes encontrados a nivel patolgico en el proceso antes mencionado son: roncus, crepitus o crepitantes, sibilancias y estertores.

7.-Transiluminacin:
*Detecta: -Alteraciones de caries. -Alteraciones en los senos maxilares si hay lq. o mucosa engrosada.

Secuencia del examen de boca:

1.- Labios. 2.- Surcos vestibulares. 3.- Mejillas. 4.- Lengua. 5.- Piso de la boca. 6.- Paladar duro y blando. 7.- Regin Amigdaliana. 8.- Encas. 9.- Surco Gingival. 10.- Pieza Dental. -La boca, estando cerrada cavidad virtual. -La boca, estando abierta cavidad propiamente tal.

Labios:
*Lmites: -Surco Nasogeniano. -Surco Labiogeniano. -Surco Subnasal. -Subtabique. -Surco Mentolabial.

*Composicin: 1.- Piel con gl. sebceas, gl. sudorparas, folculos pilosos.
2.- Semimucosa color rojo con lneas en su superficie. Corresponde al bermelln y en la mitad est el Filtrum, que termina en la eminencia labial. 3.- Mucosa. -Lnea de Klein lmite entre la mucosa y la semimucosa. -La extensin de la comisura es el doble de la distancia entre los ngulos interno y externo del ojo. -La comisura se encuentra bajando perpendicularmente a la altura de la pupila.

*Pesquisar: -Forma. -Color. -Texturas. -Comisuras. -Pulso se siente al presionar, por la presencia de art. coronarias.

*Alteraciones de los labios: -Alteraciones por cultura. -Alteraciones por patologas congnitas fisuras. -Alteraciones por hipertrofia de la zona glandular labio doble. -Alteraciones por traumatismos.
*Alteraciones de la comisura: -Queilitis actnica provocada por los rayos solares que alteran el epitelio. Es cancerizable. -Sndrome de Sjgren alteracin de gl. salivales xerostoma. -Liquen plano. -Carcinoma epidermoide del bermelln. *Otros: -Quiste de retencin salival o mucocele. -Esclerodermia problemas en el colgeno. -Nevo esponjoso enf. gentica de lesiones blanquecinas generalizadas. -Liquen plano como el nevo esponjoso pero no generalizado.

Surcos vestibulares:
*Forma: -De herradura. -Va de tuberosidad a tuberosidad del maxilar. *Lmites: -Surco mucogingival. -Fondo del vestbulo. -Se contina con la cara interna de la mejilla y labio. *Contenido: -Frenillo 1/2 superior. -Frenillo 1/2 inferior. -Frenillo lateral. *Alteracin de los frenillos: -Frenillo hipertrfico puede causar diastemas e isquemia palatina. -Insercin alta retraccin gingival por movimientos del labio. *Alteraciones en los fondos vestibulares: -lcera traumtica. -Fibromas protticos. *Alteraciones en la zona retromolar: -Pericoronaritis problemas con la erupcin del 3er molar.

Mejillas:
Es la mucosa de la cara interna de la mejilla que se continua con la cara interna de los labios. Va desde detrs de la comisura hasta la zona de la tuberosidad y al trgono retromolar, pero verticalmente se extiende desde el surco vestibular inferior al superior. *Podemos verificar: -Anatoma. -Textura. -Color. -Humedad. -Desembocadora del conducto de Stennon mameln a nivel del 1- 2 molar superior. -Glndulas molares menores. *Alteraciones de la mucosa geniana: -Lnea de mordida. -S. de Sjgren -Liquen plano reticular. -Liquen plano erosivo. -Nevo blanco esponjoso. -Verruga vulgaris ms pilosa que el papiloma. -Cncer verrucoso. -Ndulo o tumorcito. -Hematoma.

Lengua:
*Presenta: -Superficie rugosa y spera por presencia de papilas. -Movilidad. *Cara ventral: -Lisa. -Translcida se traslucen las venas raninas. -Est el frenillo lingual Anquiloglosia si est muy corto. -Gl. de Blandin-Nnh en punta de la lengua. *Pesquisar: -Tamao. -Forma. -Movilidad. -Cara dorsal. -Cara ventral. *Alteraciones de la lengua: -Improntas en lenguas globosas. -Lenguas fisuradas. No patolgicas. -Lenguas geogrficas. -Lengua Saburral acumulacin de sarro por mala higiene. -Linfangioma de lengua. -Lengua depapilada por sequedad bucal. -Lengua negras pilosa. -Rabdomiosarcoma. -Glositis Romboidal Media. -Liquen plano. -Aftas lceras. -Pnfigo. -Miosarcoma de la lengua. -Granuloma piognico. -Hemangioma de lengua vrice de vena ranina. -Lengua pilosa lateral SIDA.

Piso de la boca:
*Se puede observar: -Carnculas. -Orificios de Wharton. -Compartimento sublingual. -Eminencia de gl. sublinguales. -Frenillo. *Palpacin: -Bimanual un dedo por dentro de la boca y el otro por fuera, por submandibular. *Alteraciones del piso de la boca: -Clculos Salivales pueden salir solos por el conducto. -Rnula mucocele de piso lingual. -Tumores. -Ndulos. -Hematomas. -Cncer epidermoide de piso de boca.

Paladar duro y blando:

-El paladar duro tiene forma de U o V y presenta rugosidades en su porcin anterior para ayudar en la formacin del bolo. -El paladar blando es ms amarillo y va de la Lnea del A hacia atrs. En su porcin terminal se desprende la vula. *Alteraciones del paladar: -Fisuras palatinas o fisuras alveolopalatinas. -Lesiones rojizas -lcera traumtica -Estomatitis nicotnicas areas blancas con puntitos rojos que son las salidas de las gl. salivales. -Cndida subprotsica. -Sarcoma de Kaposi. -Nevo blanco esponjoso. -Tumor de glndula salival.

Regin Amigdaliana:
*Pesquisar: -Pilares. -Amgdalas. -Pared posterior de la faringe. *Alteraciones: -lceras. -Cnceres de regin amigdaliana.

Encas:
*Pesquisar: -Forma. -Color. -Textura firme. -Tamao plano. -Enca Libre 1 a 2 mm. -Enca Adherida 4 a 5 mm, es ms plida y tiene aspecto de naranja.

*Alteraciones de las encas: -Encas globosas. -Pnfigo vulgar enca libre erosionada porque se ha perdido el epitelio. -Granuloma piognico. -Fibromatosis. -Granuloma perifrico de clulas gigantes se da en el reborde. -Tumor de Blum generalmente entre centrales y laterales. Es tpico de embarazadas y tiende a desaparecer con el nacimiento.

Surco Gingival:
*Observar: -Forma. -Variaciones con la edad. *Alteraciones del reborde maxilar: -Granuloma. -Exostosis.

Pieza Dental:
*Pesquisar: -Forma. -Nmero. -Ubicacin. -Anatoma completa. -Agenesia. -Calidad. -Color. -Patologas Caries, anomalas en su forma y/o constitucin.

Diagnstico

Tipos de exploraciones complementarias

Las exploraciones complementarias confirman o descartan una enfermedad en concreto, antes de iniciar un tratamiento. A veces no ofrecen ningn tipo de informacin til, sobre todo cuando se solicitan sin ningn tipo de criterio o no existe un diagnstico diferencial. Pruebas de laboratorio: Consiste en el anlisis, generalmente bioqumico de diferentes lquidos corporales, siendo el ms comn la sangre. Tcnicas de diagnstico por imagen: Como la ecografa, la radiografa simple, la TAC, la RMN, el PET. Tcnicas endoscpicas:
Fibrobroncoscopia Colonoscopia Gastroscopia Colposcopia Videotoracoscopia Laringosocopia

Biopsia.

DIAGNOSTICOS

Diagnstico genrico. Determinar si el sujeto est o no enfermo. Pueden plantearse problemas de enjuiciamiento, pues hay que contar con una posible simulacin y con las neurosis e histerias, que constituyen verdaderas enfermedades. Diagnstico nosolgico. Es la determinacin especfica de la enfermedad. Diagnstico etiolgico. Determina las causas de la enfermedad; es esencial para el d. total de muchas enfermedades y para el tratamiento. Diagnstico patogentico. Consigna los mecanismos que producen la enfermedad por la accin de las causas y la reaccin orgnica. Diagnstico lesional, anatmico o topogrfico. Es la localizacin e identificacin de las lesiones en los diferentes rganos y tejidos.

Diagnstico sintomtico. Tiene por objeto identificar la enfermedad mediante los sntomas. Generalmente un sntoma aislado no da una indicacin precisa de la enfermedad, puesto que puede ser propio de muchas de ellas. Diagnstico sindrmico y funcional. Los sndromes son conjuntos de signos y sntomas con un desarrollo comn; p. ej., el sndrome ictrico (piel amarilla, orinas encendidas, heces decoloradas, etc.). Aunque en algunas ocasiones no se puede avanzar ms, permite un d. patogentico parcial, pero que posibilite un tratamiento funcional

Diagnstico individual o clnico. Es el total emitido a partir del contraste de todos los antes mencionados y de las condiciones personales del enfermo. Todos estos factores determinan cualitativa y cuantitativamente el cuadro clnico, de manera que ste puede ser diferente aun cuando la entidad morbosa sea la misma. A esto se refiere la mxima no hay enfermedades, sino enfermos. Diagnostico diferencial.Conocimiento al que se arriba despues de la evaluacin crtica comparativa de sus manifestaciones ms comunes con las de otras enfermedades. Diagnostico presuntivo. Es aquel que el profesional considera posible basndose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen fisico. Diagnostico de certeza. Es el diagnostico confirmado a travs de la interpretacin y anlisis de mtodos complementarios.