Expositor: Dr. Victor Figueroa L.

Becado Anestesiologa Docente: Dra. Carolina Urrejola

LA RESUCITACIN

MATERNA ES LA MEJOR
RESUCITACIN FETAL

ALGORITMOS DE RCP

CONSIDERACIONES ESPECIALES RCP

CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO

MANEJO CAUSAS ESPECIALES

RCP EN EL EMBARAZ O

INTRODUCCIN
Tasa muerte materna:
15,1 x 100.000 nacidos vivos
U.S. Department of Health and Human Services. Womens Health USA 2008.

Factores de riesgo:
Edad materna Raza Falta de control prenata Madre soltera
Chang J. et al: Pregnancy-related mortality surveillance-United States, 1991-1999. MMWR Surveill Summ 52:1,2003.

CAMBIOS FISIOLGICOS : MUJER

CARDIOVASCULARES Volumen Intravascular Plasma Hematocrito Gasto Cardaco Volumen Sistlico Frecuencia Cardaca Circulacin RVS RVP Disminuye 20% Disminuye 35% Aumenta 35% Aumenta 45% Aumenta 20% Aumenta 40-50% Aumenta 25-30% Aumenta 15-25%

PVC

Sin Cambios

Ronald D. Miller, Manuel C. Pardo Jr. Basics of Anesthesia. 6th ed. 2011.

CAMBIOS FISIOLGICOS : MUJER SISTEMA RESPIRATORIO

Volumen Minuto Volumen Corriente Frecuencia Respiratoria Volumenes Pulmonares CRF Capacidad Vital CPT Gasometra pH PaCO2 Mnima Alcalosis resp. Disminuye 10 mmHg Disminuye 20% Sin cambios Disminucin 2-5% Aumenta 50% Aumenta 40% Aumenta 15%

PaO2 Consumo O2

Normal Aumenta 20%

Ronald D. Miller, Manuel C. Pardo Jr. Basics of Anesthesia. 6th ed. 2011.

CAMBIOS FISIOLGICOS : MUJER

APARATO GASTROINTESTINAL
Disminucin tono EII Aumento presin intragstrica Disminucin pH jugo gstrico Retardo vaciamiento gstrico
Ronald D. Miller, Manuel C. Pardo Jr. Basics of Anesthesia. 6th ed. 2011.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN RCP

NEONATLOGO

OBSTETRAS

MANEJO INTERDISCIPLINARIO
ANESTESISTAS URGENCIOLGOS

INTENSIVISTAS

CAUSAS DE PCR EN MUJER NO EMBARAZADA

6H HIPOVOLEMIA HIPOXIA HIPO / HIPERKALEMIA HIDROGENIONES (ACIDOSIS) HIPOTERMIA HIPOGLICEMIA 6T TABLETAS (INTOXICACIN) TROMBOSIS CORONARIA (SCA) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TAPONAMIENTO CARDACO TENSIN (NEUMOTRAX) TRAUMA

CAUSAS DE PCR EN LA EMBARAZADA

Hemorragia Atona Uterina DPPNI Placenta previa Acretismo placentario CID Preeclampsia Severa Embolismo lquido amnitico Miocardiopata idioptica Anestsicos Falla en la IOT Aspiracion Pulmonar Intoxicacin por AL Sobredosis y/o Alergia frmacos Hipermagnesemia Tromboembolismo pulmonar Accidente cerebrovascular Trauma Sepsis
Chang J. et al: Pregnancy-related mortality surveillance-United States, 1991-1999. MMWR Surveill Summ 52:1,2003.

MANEJO DE LA VA AREA

Principales factores de de muerte CONSIDERACIONES EN riesgo LA EMBARAZADA materna Menor tolerancia a la hipoxia y apnea
Edema y frialdad mucosa de la va area

IOT Fallida (0,4%) Dificultad para ventilacin manual Aspiracin pulmonar Riesgo aumentado de aspiracin
Sobrepeso y obesidad
Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, et al: Failed intubation revisited: 17-year experience in a theaching maternity unit. Br J Anaesth 76:680, 1996.

MANEJO DE LA VA AREA
INTUBACIN OROTRAQUEAL
Realizada por el mdico con ms experiencia Preoxigenacin FiO2 100% (si no est en PCR)

Secuencia Crush (si no est en PCR) con maniobra de Sellick TOT pequeos (6-6,5) Uso conductores, GEB
Otros Dispositivos VA difcil LMA (Fast Trach) Tubo larngeo Videolaringoscopio Contar con equipos para acceso infragltico
Kuczkowski KM, Reisner LS, Benumof JL: Airway problems and new solutions for the obstetric patient. J Clin Anesth 15: 491, 2003.

VIABILIDAD FETAL
< 24 semanas gestacin:
Feto no viable RCP segn algoritmo

> 24 semanas gestacin:

Feto viable

Se toman 2 consideraciones:

Descompresin Aorto-Cava Cesrea perimortem

VIABILIDAD FETAL
Factores asociados con > sobrevida fetal:
Edad gestacional > 28 semanas Peso fetal estimado > 1 kg Corto intervalo entre inicio RCP y Parto Causa PCR materna no relacionado con hipoxia crnica Buen estado fetal previo PCR materno Disponibilidad UCI neonatal Calidad RCP materna
Stallard TC, Burns B: Emergency delivery and perimortem C-Section. Emerg Med Clin North Am 21:679, 2003.

COMPRESIN AORTO-CAVA
Disminuye Gasto Cardaco en 10-30%. Compromete administracin volumen y/o drogas por acceso ev infradiafragmtico.
Disminucin flujo uteroplacentario.

DESCOMPRESIN AORTO-CAVA

Lateralizacin Manual

Lateralizacin 15-30

Cua Cardiff

LATERALIZACIN UTERINA MANUAL

Rees GA, Willis BA: Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 43:347, 1988.

CUA DE CARDIFF

27% de elevacin 80% de fuerza de compresin torxica 30% o menos del GC normal

Morris S, Stacey M: resuscitation in pregnancy. BMJ 327: 1277,2003.

CUA HUMANA

Goodwin AP, Pearce AJ: The Human wedge. A manoeuvre to relieve aortocaval compressin during resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 47: 433.1992.

CESREA PERIMORTEM

OBJETIVO: Mejorar outcome en RCP materno y fetal

Evaluacin NO DEMORAR viabilidad RCP fetal

INDICACIN: Feto viable > 24 semanas EG

Hasta 5 minutos tras inicio PCR Reporte sobrevida fetal con PCR materno de 22 minutos

Oates S, Williams GL, Rees GA: Cardiopulmonary resuscitation in late pregnancy. BMJ 297: 404, 1998.

CESREA PERIMORTEM

BENEFICIOS MATERNOS:
Desaparece compresin Aorto-Cava Incremento retorno venoso Incremento efectividad compresiones torxicas externas (CTE)

Incremento25-33% en postcarga tras CTE

Cundo realizar una cesrea de urgencia en paciente embarazada crtica pre-PCR?

DEFIBRILACIN Y MEDICAMENTOS
DROGA Adrenalina INDICACIN En todo tipo de PCR EVIDENCIA Categora C. Teratognico en animales. Vasoconstriccin FUP.

Lidocana

ESV, FV, TV

Categora C. Sin efecto teratognico. Bradicardia fetal.

Bretilio TV, FV refractaria Categora C. Reduccin FUP, DEFIBRILACIN NO AFECTA FETO Hipoxia fetal. Atropina Bicarbonato Sodio Dopamina Bradicardia sintomtica Acidosis metablica preexistente Hipotensin Categora B. Segura. Puede causar taquicardia fetal. Categora C. Sin estudio en embarazadas. Categora C. Sin efecto teratogni-co en animales. Embarazada?

2005 AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care: Part 10.8: Cardiac Arrest Associated with Pregnancy. Circulation 112: IV-150, 2005.

DEFIBRILACIN Y MEDICAMENTOS
DROGA Dobutamina INDICACIN Depresin miocrdica EVIDENCIA Categora C Sin efecto teratognico en animales. Embarazada? Categora D. No utilizar por efectos adversos fetales. Clase C. Seguro. (reportes de caso) Clase B. Teratognesis (-). Depresin respiratoria-atona neonatal. Clase C. Mantiene FUP. Acidosis, taquicardia fetal. Clase C. Sin estudios en humanos.

Amiodarona Adenosina Sulfato magnesio Efedrina Vasopresina

TSV, TV, FV TSV IAM, Torsin puntas Hipotensin En todo tipo de PCR

2005 AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care: Part 10.8: Cardiac Arrest Associated with Pregnancy. Circulation 112: IV-150, 2005.

HIPOTERMIA POST - RCP

Mejora outcome neurolgico post PCR provocado por FV o TV sin pulso.

2005 AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care: Part 10.8: Cardiac Arrest Associated with Pregnancy. Circulation 112: IV-150, 2005.

Sin evidencia en la literatura para apoyar o descartar su uso en PCR de la embarazada

MANEJO CAUSAS ESPECIALES

SINDROME CORONARIO AGUDO

Contraindicacin relativa para uso de antifibrinolticos en el embarazo

Antman E, Anbe D, Armstrong PW, et al: ACC/AHA guidelines for management of patient with STelevation MI. Circulation 110: 588, 2004.

Recomendacin: Angioplasta coronaria percutnea

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DIAGNSTICO: Angio TAC-Trax Cintigrama V/Q Dimero-D Elevado en embarazo

TRATAMIENTO:

Soporte Hemodinmico Oxigenoterapia

Anticoagulacin: HNF - HBPM

Uso fibrinolticos sistmicos: Reportes de casos

Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM: Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 50: 534,1995.

EMBOLISMO LQUIDO AMNITICO

PRESENTACIN: Se asocia con el momento del parto o aborto Disnea, hipotensin, hipoxemia CID, FOM PCR

StaffordI, Sheffield J: Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol Clin North Am 34: 545, 2007.

TRATAMIENTO: Soporte Hemodinmico Monitorizacin Invasiva (CAP)

Transfusin Hemoderivados Rescate: Tromboembolectoma abierta AP ECMO
Esposito RA et al: Successful treatment of pospartum shock caused by amniotic fluid embolism with cardiopulmonary bypass and PA thromboembolectomy. Am J Obstet Gynecol 163: 572,1990.

COMPLICACIONES RCP
MATERNAS: Laceraciones Hepticas
Ruptura Uterina
Hemotrax Hemopericardio

FETALES: Arritmias (desfibrilacin y drogas)

Toxicidad SNC (drogas) Disminucin FUP (hipoxia, acidosis, vasoconstriccin materna)

RESUMEN PRINCIPALES RECOMENDACIONES

IOT TEMPRANA: PROTECCIN VA + OXIGENOTERAPIA LIMITAR COMPRESIN AORTO-CAVA

OBTENER RPIDO ACCESO VENOSO. EVITAR ACCESO INFRADIAFRAGMTICO SEGUIR ALGORITMO ACLS PARA PCR
CESAREA PERIMORTEM DENTRO 5 MINUTOS DE PCR SI FETO > 20 SEM. CONSIDERAR MASAJE CARDACO ABIERTO SI PCR > 15 MINUTOS BUSCAR DIAGNSTICO DIFERENCIAL CONSIDERAR BY PASS CARDIOPULMONAR

REFERENCIAS
Chang J. et al: Pregnancy-related mortality surveillance-United States, 1991-1999. MMWR Surveill Summ 52:1,2003. Ronald D. Miller, Manuel C. Pardo Jr. Basics of Anesthesia. 6th ed. 2011. Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, et al: Failed intubation revisited: 17-year experience in a theaching maternity unit. Br J Anaesth 76:680, 1996. Stallard TC, Burns B: Emergency delivery and perimortem C-Section. Emerg Med Clin North Am 21:679, 2003. Rees GA, Willis BA: Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 43:347, 1988 Morris S, Stacey M: resuscitation in pregnancy. BMJ 327: 1277,2003. Goodwin AP, Pearce AJ: The Human wedge. A manoeuvre to relieve aortocaval compressin during resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 47: 433.1992. 2005 AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care: Part 10.8: Cardiac Arrest Associated with Pregnancy. Circulation 112: IV-150, 2005. Antman E, Anbe D, Armstrong PW, et al: ACC/AHA guidelines for management of patient with STelevation MI. Circulation 110: 588, 2004 Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM: Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 50: 534,1995. Esposito RA et al: Successful treatment of pospartum shock caused by amniotic fluid embolism with cardiopulmonary bypass and PA thromboembolectomy. Am J Obstet Gynecol 163: 572,1990.