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CARDIOPATA ISQUMICA
IP. Johanys Lira IP. Andrea Prez San Flix, Marzo del 2013
CARDIOPATA
ISQUMICA BR. JOHANYS
LIRA
Es el Desequilibrio entre el Aporte y la Demanda de Oxgeno del miocardio, que se produce en forma brusca y por disminucin o interrupcin del flujo coronario.
INSUFICIENCIA DE CORONARIAS
Por aumento en la demanda de O2 o por disminucin de flujo coronario debido a alteraciones de estas. La insuficiencia ser proporcional al % de reduccin de flujo .
PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD en la mayora de los pases industrializados, ocasionando entre el 12 y el 45% de todas las defunciones.
En Venezuela, constituye la PRIMERA CAUSA DE MORBI-MORTALIDAD superando a los accidentes de trnsito y las neoplasias.
El corazn es un rgano aerobio. Cada latido se consume el 5% del total de ATP y CK almacenados en el miocardio.
Placa ateroesclertica
Cogulo
Con la exposicin de su contenido al torrente sanguneo, la subsiguiente TROMBOSIS INTRAVASCULAR, con el resultado final del compromiso del flujo coronario.
La isquemia altera la contraccin y relajacin miocrdica de tal manera que los segmentos miocrdicos isqumicos tienen:
La isquemia condiciona la existencia de segmentos isqumicos o fibrticos que presentan alteraciones de la movilidad y que dan lugar a lo que denominamos asinergias ventriculares.
Estas pueden ser de tres tipos:
1. Hipocinesia: contraccin disminuida 2.Acinesia: falta de contraccin 3.Discinesia: expansin paradjica en la sstole. 4. Discronia : Disociacin cronolgica entre contracciones de segmentos adyacentes.
Descenso del potencial de reposo por la prdida intracelular de potasio, lo que da lugar a un aumento del automatismo que facilita la aparicin de focos ectpicos. Cambios de la velocidad de conduccin, generndose en el miocardio zonas de conductividad lenta que favorecen el proceso de reentrada. Acortamiento de la duracin del potencial de accin, lo que produce periodos refractarios heterogneos entre los distintos segmentos miocrdicos, lo cual, facilita la aparicin de arritmias.
Segmento ST
Onda T Onda Q
CLASIFICACIN CLNICA
Agudos
Crnicos
Angina
Estable Inestable Variante o de Prinzmetal Sin Elevacin del ST Con Elevacin del ST
Muerte Sbita
SIGNOS
Signo
de Levine:
Se ha categorizado como un signo clsico y predictivo de un infarto, en el que el afectado localiza el dolor de pecho agarrando fuertemente su trax a nivel del esternn
SIGNO DE LEVINE
Si se le solicita al paciente que localice el dolor y este utiliza cualquiera de los tres movimientos, esto indica un 77% de probabilidad de que el dolor sea de origen isqumico.
Sndrome clnico caracterizado por disconfort en el pecho, mandbula, hombro, espalda y/o brazo. Agravado por el ejercicio o el estrs emocional y cede con la NTG. Causado por: - Enf. Coronaria - Valvulopatas - Miocardiopata hipertrfica - HTA mal controlada - Espasmo coronario
Extraccin del oxigeno por el miocardio es siempre mxima. La nica posibilidad de el aporte de oxigeno es el FLUJO. las demandas y no hay de flujo (obstruccin > 70%) isquemia
ANGINA ESTABLE
Es aquella angina que aparece con el esfuerzo en la que no cambiado en su forma de presentacin en el
ANGINA ESTABLE
No hay necrosis, es producido por el ejercicio fsico, emociones intensas o cualquier aumento en la demanda coronaria.
Cuadro clnico
Test de Esfuerzo
ECG
Test de Provocacin
Radionograma
Eco Stres
Holter
Coronariografa
(+)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Objetivos:
TRATAMIENTO MDICO
Dejar de Fumar Manejo de dislipidemia Objetivo primario: LDL < 100 mg/dl Actividad Fsica: 30 minutos 3-4 veces por
semana
Manejo del Peso Dieta balanceada.
mm Hg
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Agentes
antiplaquetarios:
AAS >3000 pacientes con AE disminuyo 33% riesgo de eventos CV. Inhibe la ciclo-oxigenasa y la sntesis de Tromboxano A2.
Agentes antilipdicos:
Nitratos :
-
No producen tolerancia.
Nitroglicerina (tabletas sublinguales de 0,5 mg): Dosis de 0,3-0,6 mg, se puede administrar cada 5 min, sin pasar de 1,5 mg en 15 min. Dinitrato de isosorbide: Tabletas de 10 mg.: Dosis de 10-40 mg 3 veces al da.
Bloqueo:
-
Diltiazem: dosis 30-60 mg cada 6 h. Dosis mxima 360 mg diarios. Verapamilo: dosis 40-80 mg cada 8 h. Dosis mxima 480 mg diarios. Nifedipina: de liberacin sostenida en toma nica diaria, dosis de 30 a 60 mg.
TIPOS
Antiagregantes plaquetarios
Betabloqueantes
Ditialcem Nifedipino Nitroglicerina sublingual Dinitrato de isosorbide Mononitrato de isosorbide UNIKET CORDIPLAST, DIAFUSOR, MINITRAN, NITRADISC, NITRO-DUR,, NITROPLAST, TRINIPATCH
Nitratos
Nitroglicerina transdrmica
SNDROME
CORONARIO AGUDO BR. ANDREA PREZ
Las personas con cardiopatas isqumicas pertenecen a dos grandes grupos: sujetos con artropata coronaria crnica cuyo cuadro inicial ms frecuente es la angina estable y pacientes de sndrome coronario agudo.
A su vez este ltimo grupo est compuesto de personas con infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST en el ECG inicial y los que tienen angina inestable e IM sin elevacin del segmento ST.
ANGINA INESTABLE
Reduccin del flujo sanguneo miocrdico causado la mayora de las veces por un trombo generado en un accidente de placa. La angina inestable se define como angina de pecho o molestia isqumica equivalente que posee por lo menos una de las tres caractersticas:
Surge durante el reposo Es intensa y su comienzo es reciente(es decir durante las 4-6 semanas anteriores) Su perfil es de intensificacin constante (es claramente mas intensa, duradera o frecuentes que antes)
ANGINA INESTABLE
Dolor progresivo
Puede ocurrir en reposo Mayor duracin.
Etiologa: rotura de placas con fenmenos trombticos asociados y vasoconstriccin.
el signo ms caracterstico es el dolor de pecho de localizacin retroesternal tpica o a veces en el epigastrio, y que a menudo irradia al cuello, hombro izquierdo o brazo izquierdo
ANGINA INESTABLE
La angina inestable desde el punto de vista clnico lo podemos clasificar en:
Progresiva: Aquella que aumenta en duracin, intensidad o frecuencia con el mismo nivel de esfuerzo.
Angina Prolongada: Duracin mayor de 15-30 minutos, sin signos elctricos de necrosis ni cambios en el electrocardi ograma.
Angina de Reposo: Su aparicin no se relaciona con situaciones que conlleven un aumento del consumo miocrdico de oxgeno.
Angina Postinfarto Es aquella que aparece dentro del primer mes posterior a un episodio de I.A.M.
ANGINA INESTABLE
Anamnesis Dolor torcico mas intenso que en la angina estable, duracin menor de 30 minutos, sin factores precipitantes. Alivio parcial con la nitroglicerina
Infradesnivelacin del segmento ST (aparece en un 30-50% de los pacientes), inversin de la onda T Electrocard (50 % de los casos) y normal (25%).. iograma
Enzimas cardiacas
Los episodios de angina no guardan relacin con la actividad fsica, FC, presin arterial
Ocurre cuando hay una disminucin brusca en el flujo sanguneo coronario secundaria a oclusin arterial trombtica, produciendo:
Dolor Toracico Aparicin Repentina Maana (6:00 am -12:00 m) Localizacin: Retroesternal Irradiacin: Cuello, Mandbula, hombro izquierdo, Regin medial brazo, codo, mueca, dedos, Epigastrio o regin interescapular. Carcter Opresivo, Constrictivo o Urente. Intensidad: Variable Duracin Ms de 30 minutos
Torcico Concomitantes Sntomas autonmicos Alcohlicos, DM Disnea Drogadictos, Ancianos Sudoracin profusa Nuseas Vmitos SIN DOLOR Astenia marcada Fro Plido Sensacin de muerte inminente Atenuantes No se alivia con Nitroglicerina
Otras presentaciones:
Sin dolor Sncope o presncope Bradiarritmia aguda Hipotension arterial Shock EVC Embolismo por un Trombo Mural Empeoramiento de Insuficiencia Cardiaca Confusin aguda
AL EXAMEN FSICO
Plido Sudoroso Frialdad distal Taquicardia, si estado adrenrgico o IC Bradicardia, si activacin parasimptica Hipotensin leve frecuente Hipertensin, si estado adrenrgico
Auscultacin Pulmonar:
Estertores Crepitantes en Bases Pulmonares
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
De dolor torcico:
Diseccin de aorta Pericarditis aguda Tromboembolismo Pulmonar Neumotrax Trastornos digestivos Dolor muscular o neuroptico Costocondritis Sndrome de hiperventilacin Psicgeno
De elevacin de ST:
Variante normal Repolarizacin precoz Pericarditis agud Hipertrofia de V Bloqueo de rama izquierda Hiperkalemia Hipercalcemia Hipertensin pulmonar aguda Ictus Postcardioversin elctrica Infiltracin neoplsica cardiaca
Precipitantes:
Ejercicio Estrs emocional Ingesta copiosa Ingesta de bebidas fras o exposicin al fro.
Atenuantes:
Cese de actividad Nitroglicerina sublingual El decbito no suele aliviar los sntomas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dolor
Frmacos (digital, diurticos) Hipokalemia Bloqueo de rama Prolapso mitral Postaquicardia paroxstica.
COMPLICACIONES DEL IM
Extension / Isquemia
Arritmia Pericarditis
Expansion / Aneurisma
IAM
Infarto VD
Mecnica
Insuficiencia Cardiaca
Trombo Mural
DIAGNSTICO
CLNICA CARACTERSTICA:
Dolor anginoso tpico de ms de 30 minutos asociado a sntomas vegetativos. ALTERACIONES ECG.
Elevacin del segmento ST de ms de 2mm. Ondas T hiperagudas Inversin de onda T.
Creatinfosfokinasa (CPK)
Se eleva en las primeras 4 a 8 horas Pico maximo a las 18 24 h Se normaliza a las 48 a 72 horas Inespecfica Alteraciones del msculo esqueltico Fraccin CPK-MB Incremento progresivo en 20 horas CPK-MBI: mayor sensibilidad ndice CPK-MB/CPK Mayor especificidad
Especficas
Troponina T y Troponina I
Es poco especfico
LDH
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma: Representa la corriente elctrica que circula a travs del corazn durante un latido. Pruebas de Esfuerzo: pruebas de resistencia al ejercicio dan informacin sobre la existencia y gravedad de una enfermedad arterial coronaria u otro trastorno cardaco.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ecocardiograma: ms usada, no invasiva que proporciona imgenes de gran calidad. Detecta anomalas en el movimiento de las cavidades cardacas, volumen de sangre, pericardio y presencia de lquido entre ste y el miocardio.
ELECTROCARDIOGRAMA
Isquemia: La isquemia se observa por cambios en la polaridad y morfologa de la onda T Onda T negativa: I. subepicrdica Onda T positiva : I. subendocrdica Lesin: El tejido lesionado viene representado por el segmento ST Infradesnivel: L. Subendocrdica Supradesnivel: L. Subepicrdica Necrosis: Est representado por la presencia de ondas Q profundas, tambin llamados complejos QS
LESIN
Trastorno prolongado de repolarizacin que impide parcialmente la nueva despolarizacin del tejido afectado.
Es reversible
TEJIDO MUERTO
INFARTO NO Q
Este tipo de infarto tiene un pronstico diferente y unas implicaciones clnicas muy distintas al infarto transmural. EKG
Desnivelacin negativa del segmento ST (lesin sub-endocrdica) Ondas T negativas y profundas (isquemia sub-epicrdicas) Elevacin de las enzimas cardacas.
MEDIDAS GENERALES
Monitorizacin: Electrocardiogrfica continua, TA y FC.
Pruebas complementarias:
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Tratamiento antiagregante plaquetario: (hasta 12 meses)
Acido acetilsaliclico:
Tienopiridinas:
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Triflusal: Produce una inhibicin irreversible de la ciclooxigenasa semejante al AAS Dosis de 300 mg c/8 h Inhibidores de la glucoprotena IIb-IIIa: Frmacos antiagregantes. Terapia coadyuvante junto a la heparina y aspirina. Abciximab, Tirofibn, Eptifibatide
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Tratamiento anticoagulante: (hasta 7 das)
Heparina no fraccionada:
Inhibe la activacin de la trombina. Bolo inicial de 5000-7500 UI, seguida de infusin continua de 15 UI/kg/hora para mantener un TTPa 1.5-2 veces el control y al menos durante 48 horas Heparina de bajo peso molecular:
Enoxaparina
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Tratamiento antianginoso:
Nitroglicerina: Inicialmente sublingual luego VEV en perfusin, si no hay hipotensin y la frecuencia cardaca es normal. Se mantendr el tratamiento hasta las 24-48 h de la ltima crisis anginosa y se ir reduciendo progresivamente hasta suspender.
Betabloqueantes
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Calcioantagonistas:
ANTITROMBTICO
Aspirina va oral Clopidogrel Ticlopidina (250 mg/12h), Trifusal (300 mg/8h). Hasta 12 meses Inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa plaquetaria Abciximab Tirofibn Eptifibatide
ANTICOAGULANTE
Heparina de bajo peso molecular. Fondaparina dosis diaria subcutnea de 2.5 mg Enoxaparina Heparina no fraccionada: Bolo inicial de 5000-7500 UI, seguida de infusin continua de 15 UI/kg/hora
ANTIANGINOSO
Nitroglicerina Betabloqueantes : ATENOLOL, METOPROLOL, ESMOLOL Antagonistas del calcio (diltiazem y el verapamilo )
TRATAMIENTO
Hospitalizar Dieta absoluta (en las 1eras 6 horas) ECG 12 derivaciones al primer contacto Oxgeno suplementario si hay edema pulmonar o saturacin de O2 menor o igual a 90% Tranquilizar al paciente: Alprazolam, Diazepam, Bromazepam Antiagregantes plaquetarios: ASA (Aspirina tabl 100mg): 80mg VO OD
TRATAMIENTO
Dinitrato de Isosorbide
Isordil comp de 5-10mg: 5mg VSL STAT
Si persiste dolor:
Morfina (amp 10mg/1ml): 3-4mg VIV STAT (mx 2amp) Meperidina (amp 100mg/2ml) usar en IAM cara inferior: diluir 1amp en 20cc sol 0,9%
B-bloqueantes:
Atenolol (genrico tabl 50 y 100mg, amp 5mg/10ml): 5-10mg VIV hasta FC: 70lpm. Luego 50-100mg/da VO OD Carvedilol (Carvedil tabl 6,25; 12,5 y 25mg): 12,5-50mg/da BID.
TRATAMIENTO
Anticoagulantes:
Enoxaparina (Clexane jeringa prec 20, 40 y 80mg/0,2ml): 80mg VSC STAT Clopidogrel (Plavix tabl 75mg): 300mg VO STAT y 75 mg VO OD
Estreptocinasa:
1.500.000 UI en 250cc sol 0,9% pasar en 30-45min Previa administracin de esteroides para prevenir reaccin
TRATAMIENTO
Calcioantagonistas: ayudan si estn CIC los BB Nifedipino (Adalat cap blanda Amlodipino (Genrico tab 5 y 10mg): 10-40mg/da OD 10mg): 2,5-10mg/da OD
Angioplastia coronaria con Stent: IDEAL nica forma de prevenir todo el De entrada a las 1ras 2-12h dao Estatinas: Atorvastatina (Lipitor tab 10, 20 y 40mg): 20-40mg VO OD de noche
GRACIAS!!!