Mario lvarez Prez

Aspectos generales
El trauma se define como una fuerza externa, estrs o acto de violencia fsica contra un ser humano. En Colombia la mortalidad es mxima en las heridas por armas de fuego, seguida por el trauma cerrado.

 La incidencia de lesiones del trax por trauma cerrado es de 4%, mientras la de las lesiones penetrantes es del orden de 96%. En el trauma se presentan tres picos de mortalidad: uno, inicial, se da en los primeros minutos luego del trauma, el cual aporta un 50% de la mortalidad global; un segundo pico ocurre en las 3 horas siguientes al trauma, y contribuye en un 20%; y un tercer pico corresponde a la mortalidad tarda, que aporta un 30%.

 Se ha considerado la primera hora luego del trauma como el periodo de oro, durante el cual, con un manejo adecuado, rpido y oportuno, se puede reducir la mortalidad en el segundo y tercer pico de la distribucin trimodal de la mortalidad por trauma.

Mecanismo de trauma
El trauma de torax con el trauma en general se clasifica en dos: Trauma abierto o penetrante: violacin de la integridad de los tejidos, o perdida de continuidad de los mismos, en el caso del trauma de trax se define como la lesin que atraviesa la pleura parietal.

 El trauma cerrado o contundente :resulta de la aplicacin de energa sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad. La lesin se produce por mecanismos de dispersin de la energa cintica, compresin y aceleracin y desaceleracin.

Fisiopatologa del trauma de trax

El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenacin, la eliminacin de CO2 y el aporte de sangre a los tejidos perifricos; si se presenta una disfuncin del sistema por trauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular.

La hipoxemia
resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado, y la alteracin de la relacin V/Q secundaria a diversos mecanismos como contusin pulmonar, hematomas, colapso alveolar y cambios de la presin intratorcica (hemotrax, neumotrax).

La hipercapnia
se produce por una mala ventilacin secundaria a cambios de la presin intratorcica y a alteracin de la conciencia

acidosis
Se da por una mala perfusin de los tejidos, que resulta en la acumulacin intracelular de cido lctico, y por elevacin de la tensin del CO2 .

El manejo de los pacientes afectados por estos mecanismos es multimodal.

manejo inicial
Todo paciente traumatizado con trauma de trax se debe cumplir. La valoracin sistemtica, la ms adecuada es la que describe el ATLS (Advanced Trauma Life Support) del American College of Surgeons.

 El orden es el siguiente: revisin primaria rpida resucitacin de las funciones vitales revisin secundaria ms detallada por ltimo, inicio del manejo definitivo y la consideracin de transferencia.

REVISIN PRIMARIA

Es una valoracin rpida de las funciones vitales y se basa en el ABC del programa ATLS del Colegio Americano de Cirujanos: A: Va area con control de la columna cervical. B: Ventilacin y oxigenacin (breathing). C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia. D: Rpida valoracin neurolgica. E: Exposicin total del paciente con control de la hipotermia.

RESUCITACIN (RESTITUCIN DE LAS FUNCIONES VITALES)

Debe ir de manera paralela con la revisin primaria, para actuar y solucionar los problemas que se presentan en cada uno de los punto del ABC; se identifican 5 entidades que se relacionan con el trauma de trax y que se deben diagnosticar y tratar rpidamente porque amenazan de manera aguda la vida del paciente:


neumotrax a tensin neumotrax abierto trax inestable hemotrax masivo y taponamiento cardiaco. Adems, se debe considerar la posibilidad de realizar una toracotoma de reanimacin.

REVISIN SECUNDARIA

Consiste en una valoracin completa del paciente mediante examen fsico completo, incluyendo la bsqueda de 8 lesiones que pueden ser potencialmente letales e importantes de manejar.


neumotrax simple hemotrax contusin pulmonar lesiones del rbol traqueobronquial trauma cardiaco cerrado ruptura traumtica de la aorta lesin traumtica del diafragma y heridas transmediastinales

MANEJO DEFINITIVO Y CONSIDERACIN DE TRANSFERENCIA

Se inicia el manejo particular de la zona traumatizada y se considera la necesidad de ciruga (si no se ha presentado una indicacin en la valoracin primaria), de estudios complementarios o de transferencia a un nivel de atencin ms alto.

Manejo especifico
Control de la va rea. Toracotoma. Normalizacin de la funcin circulatoria.

Ayudas diagnosticas
Rx de torax TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC) DE TRAX. Electrocardiograma. Ecocardiograma. Angiorafia torcica. Videotaracoscopia.

Lesiones especificas
Aproximadamente 85% de las lesiones del trax se manejan de manera simple, y nicamente 15% requieren intervencin quirrgica. La ciruga solamente est indicada en sangrados masivos o persistentes, escapes de aire masivos o persistentes, lesiones traqueo-bronquiales, perforacin esofgica, lesin cardiaca, lesin de diafragma, algunos tipos de fracturas, lesin de grandes vasos y problemas tardos como el empiema postraumtico.


Algunas de las lesiones torcicas que pueden poner en peligro la vida del paciente se tratan de manera sencilla mediante el control de la va area, la colocacin de un tubo de trax o de una aguja para drenar un neumotrax a tensin.

Las lesiones especificas mas comunes son:

Neumotorax a tencion. Neumotorax aberto. Taponamiento cardiaco. Neumotorax simple. Homotorax. Contusion pulmonar. Lesion del arbol traqueo-bronquial.

 Trauma cardiaco cerrado. Ruptura traumatica de la aorta. Heridas trasnmediastinales. Contusion o hematoma de la caja toraxica. Lesion traumatica del diafragma. Fracturas costales. Fracturas esternales. Fracturas de claviculas y escapulas. Laceracion del parenquima pulmonar. Quilotorax masivo. Trauma de esofago. Trauma por inhalacion.

GRACIAS