MOTILIDAD GASTROINTESTINAL ESOFAGO

Motilidad Esofgica
La funcin del esfago es transferir el alimento deglutido de la boca al estmago, donde se mezcla y se vaca al intestino.

Motilidad Esofgica
La motilidad digestiva tiene dos finalidades: Bsica: La de facilitar el proceso digestivo, es decir la digestin y la absorcin, favoreciendo la propulsin del contenido digestivo a lo largo del tracto gastrointestinal, y Defensiva: Impidiendo la proliferacin bacteriana, la colonizacin por parsitos a la agresin de determinados componentes de la dieta.

Motilidad Esofgica
Los principales actores para el control de la actividad motora son la musculatura y la inervacin. La contraccin de la capa circular producir el estrechamiento de la luz y por lo tanto la propulsin, la longitudinal producir dilatacin y favorecer la mezcla del contenido.

Motilidad Esofgica
La muscular de la mucosa cuya funcin ser la regulacin de los movimientos de sta para favorecer la absorcin. La musculatura est inervada por las neuronas motoras alojadas en el plexo mientrico (Auerbach) en capas musculares. Plexo submucoso (Meissner)

Motilidad Esofgica
Las neuronas sensitivas son de dos tipos 1)las de distensin o contraccin, 2)las que terminan en la mucosa (sensibilidad). Inervacin craneosacra o parasimptica: craneal por los nervios vagos el 90% son neuronas sensitivasncleo del tracto solitario. La inervacin del tracto digestivo a travs de los nervios plvicos.

Motilidad Esofgica
La inervacin simptica se da a travs de las vas toracolumbares. Los nervios esplcnicos contienen fibras que van al celiaco, el mesentrico sup. e inf. , de all las fibras posganglionares se dirigen al los lumbares colnicos y el hipogstrico.

Motilidad Esofgica
La musculatura gastrointestinal est formada por fibras musculares lisas que se comunican entre s (gap junctions) un sincitio o unidad funcional que permite la sincronizacin de la actividad motora. Las clulas especializadas de Cajal presentas propiedades de ritmicidad. 1 ampliar la seal nerviosa y 2. ser el origen de las ondas lentas.

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL ESOFAGO

TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS

Desrdenes funcionales del esfago

Criterios diagnsticos: Exclusin de un desorden estructural o metablico que pueden estar produciendo sntomas similares. Dependiendo de cuales sean los sntomas, en ocasiones requieren de una evaluacin cardiolgica, neumolgica o por parte del otorrinolaringlogo.

Desrdenes funcionales del esfago

Los sntomas deben estar presentes por lo menos con una duracin de tres meses (12 semanas en un periodo de 12 meses). Se deben descartar en particular, una enfermedad por RGE.

TRASTORNOS DE LA FUNCION MOTORA ESOFAGICA INTRODUCCION: La motilidad esofgica normal depende de la integridad de los mecanismos de control nervioso del esfago, tanto intrnsecos como extrnsecos, y de la normalidad funcional de los msculos esofgicos.

Desrdenes funcionales del esfago

ACH la neurona activadora. acta como

OXIDO NITRICO Y PIV la neurona actua como inhibidora.

Manometra normal

Trastornos funcionales del Esfago

Clasificacin.
PRIMARIOS: Se considera as a las alteraciones de etiologa desconocida que tienen como rgano blanco al esfago. SECUNDARIOS: En general corresponden a trastornos motores en el que el esfago se afecta como parte de un padecimiento sistmico.

Trastornos Funcionales Primarios Del Esfago (fases?)

Acalasia Cricofaringea. Esfnter esofgico inferior hipertnico.

Perstalsis esofgica sintomtica (En Cascanueces)

Espasmo difuso esofgico. Acalasia.

CLASIFICACION DE LAS DISFUNCIONES SECUNDARIAS

Enfermedades musculares: Inflamatorias (dermatomiositis, polimiositis) Distrofias musculares (miotnicas, oculofarin) Miopatas metablicas (tirotoxicosis, miastenia) Enfermedades del SNC: Enfermedades cerebro vasculares. Enfermedad de Parkinson. Esclerosis miotrfica lateral y multiple. Otras afecciones: Sx Allgrove o AAA. Ciruga radical bucofaringea. Contraccin prematura del EES (divertculo FE)

TRASTORNOS DE LA FUNCION MOTORA ESOFAGICA

DEFINICION: Es una alteracin de la funcin motora del msculo liso esofgico en ausencia de enfermedad orgnica exgena , sistmica y metablica o neuromuscular.

TRASTORNOS DE LA FUNCION MOTORA ESOFAGICA

FISIOPATOLOGIA La onda de contraccin dura de uno a dos segundos en el tercio proximal del esfago.

TRASTORNOS DE LA FUNCION MOTORA ESOFAGICA

MANIFESTACIONES CLINICAS GENERALES Sntomas: Disfagia. Regurgitacin. Dolor torcico. Pirosis. Otros (Aspiracin traqueo bronquial, tos crnica, neumona por aspiracin recurrente)

TRASTORNOS DE LA FUNCION MOTORA ESOFAGICA

MANIFESTACIONES CLINICAS Disfagia. 95% Regurgitacin. Dolor torcico. Perdida de peso. Complicaciones pulmonares.

TRASTORNOS DE LA FUNCION MOTORA ESOFAGICA

DIAGNOSTICO Endoscopia. Manometria Gold standar

ACALASIA DEL CRICOFARINGEO

Relajacin ausente o parcial del EES despus de la deglucin. La sospecha diagnstica se inicia en un paciente con disfagia alta y aspiracin traqueo bronquial. La radiografa convencional puede demostrar este esfnter como un anillo con falta de relajacin.

ACALASIA DEL CRICOFARINGEO

ACALASIA DEL CRICOFARINGEO

La manometra demuestra que posterior a la contraccin de la faringe no aparece una relajacin completa del EES. La miotoma quirrgica es una buena alternativa, siempre y cuando el paciente no presente reflujo gastroesofgico.

GLOBUS HISTERICO
La sensacin de cuerpo extrao en la faringe (nudo). El paciente intenta deglutirlo, o expulsarlo, sin embargo no lo logra. La odinofagia esta ausente. Es ms frecuente en el sexo femenino y en sujetos con trastornos emocionales. Los estudios radiolgicos convencionales y dinmicos son normales. El tratamiento esta dirigido principalmente a tranquilizar el individuo.

Esfnter Esofgico Inferior Hipertnico o Hipertenso

Definicin.
Es el menos comn del grupo.
Presiones mayores de 40 a 45 mm hg. Relajacin normal (obligada) Peristalsis normal (obligada) Asociado a trastorno psicopatolgico.

Esfnter Esofgico Inferior Hipertnico o Hipertenso

Dolor torcico (fcil manejo) Disfagia

Esfnter Esofgico Inferior Hipertnico o Hipertenso

Tratamiento:

Relajantes de m. liso.
Inyecciones intraesfinterianas de toxina botulinica Dilatacin? Miotomia?

ACALASIA
Definicin.
Es un trastorno motor primario del esfago de etiologa desconocida caracterizado por degeneracin de neuronas postganglionares que condicionan relajacin incompleta del EEI y aperistalsis del cuerpo esofgico.

ACALASIA
Definicin.
Genetica? AR Infecciosa? Tripanozoma c Autoinmune? IgG

Degenerativa? Selectiva a Esofago

Histologia: Infiltrado inflamatorio vaciamiento ganglionar. con

ACALASIA
Criterios manomtricos.
OBLIGADOS: Aperistlsis del cuerpo y relajacin incompleta del EEI
Dficit de PIV y Oxido Ntrico

SECUNDARIOS: presin basal del EEI elevada, presin de las ondas < 40 mmHg y ondas sincrnicas (en espejo).

ACALASIA
Patogenia.
Degeneracin de fibras del plexo mientrico.
Infiltrado de linfocitos T perineurofibrilar. Prdida de neuronas inhibitorias nitrinrgicas Ac. antirreceptores muscarnicos M2. Asociacin con los alelos DQB1*0602 en blancos y DRB1*12 en afroamericanos.

ACALASIA

ACALASIA

ACALASIA
Sntomas.
Disfagia progresiva.
Regurgitaciones. Dolor torcico. Prdida ponderal. Pirosis y halitosis.

Tos posicional.

ACALASIA
Tratamiento.
Frmacos: Nifedipina (70% de respuesta)
10 a 30 mgrs sl 30 min. antes de cada comida y previo a acostarse. nitritos Isosorbide (87% de respuesta) 5 a 20 mgrs sl, 10 a 15 minutos antes de las

comidas.

ACALASIA
Tratamiento.
Toxina botulnica inhibidor Ca+ dependiente de ACH
(inyeccin del esfnter) 25 u en 4 cuadrantes desuso. Dilataciones neumticas con balon de 3, 3.5 y 4 cms. en tres sesiones 72% asintomaticos en 4 aos y 51%

a 8 aos.
Ciruga: Esofagomiotoma de Heller. Esofagectoma.

ACALASIA

ACALASIA

ACALASIA
Ciruga.
Se puede hacer convencional. por va laparoscpica o

xito inicial superior al 85 %.

El abordaje torcico es una alternativa .

La esofagomiotoma con funduplicatura parcial es el tratamiento de eleccin en pacientes jvenes.

La esofagectoma llega a requerirse en casos muy avanzados (+8 cm.) sin respuesta al manejo previo.

ACALASIA
Ciruga.

ACALASIA
Toxina botulnica.
xito inicial del 60 al 85% con recidiva de 50 % a un ao que requieren de nuevas aplicaciones. Desventajas: Es muy cara. Favorece la fibrosis y dificulta la diseccin del plano submucoso durante la miotoma. Conclusin: Solo se recomienda en pacientes que no toleren la dilatacin neumtica o la ciruga.

TRASTORNOS DE LA FUNCION MOTORA ESOFAGICA ACALASIA DIAGNOSTICO: Radiolgico. Esofagograma. Manometria.

ACALASIA

ACALASIA

CARACTERISTICAS MANOMETRICAS
Acalasia Relajacin incompleta del EEI(<75% relajacin) Aperistalsis del cuerpo esfago. Presin elevada del EEI>26 mmHg. Presiones basales intraesofgicas elevadas en relacin con la presin basal del estmago.

ACALASIA PATOLOGIA MACROSCOPICA

ACALASIA PATOLOGIA

Espasmo Difuso Del Esfago

Definicin.
Es un trastorno por lo general intermitente que afecta fundamentalmente a los 2/3 inferiores del esfago (musculatura lisa) caracterizado por la presencia de ondas simultaneas de amplitud normal o elevada en respuesta a las degluciones que se asocia por lo general a dolor torcico y/ a disfagia intermitentes.

Espasmo Difuso Del Esfago

Definicin.

Es un trastorno que esta caracterizado pro deficit de oxido nitroso o aumento en su degradacin (Acalasia?)

CARACTERISTICAS MANOMETRICAS

Espasmo difuso del esfago (EDE) Contracciones simultaneas (no peristlticas) (>10% de degluciones secas) y segmentarias Contracciones repetidas y con picos mltiples Contracciones espontneas Peristalsis normal intermitente Las contracciones pueden ser de amplitud y duracin aumentadas con presin de 120 a 180 mm. Hg.

CARACTERISTICAS MANOMETRICAS

Espasmo difuso del esfago (EDE) endoscopia para descartar obstruccin mecnica y la imagen clsica es en sacacorchos

ESPASMO DIFUSO DEL ESOFAGO

ESPASMO DIFUSO DEL ESOFAGO

ESPASMO DIFUSO DEL ESOFAGO

ESPASMO DIFUSO DEL ESOFAGO

Espasmo Difuso Del Esfago tratamiento: IBP si existe ERGE. Miorelajantes de musculo si no existe ERGE. (nitritos, diltiazem, nifedipino 10 a 30 mgrs por toma) Miotomia ampliada.

Peristalsis Esofgica Sintomtica o Esfago En Cascanueces

Definicin. Es un trastorno motor que afecta principalmente al msculo liso del esfago caracterizado por la presencia de contracciones de gran amplitud por arriba de los parmetros considerados como normales, que se asocia por lo general a dolor torcico no cardiaco y disfagia.

Peristalsis Esofgica Sintomtica o Esfago En Cascanueces

Definicin. Sin alteraciones de ondas peristalticas en cuerpo. Sin alteraciones de la relajacin del esfinter esofgico inferior.

2% de la poblacin general.
15% de poblacin con dolor no coronario (Sx X)

CARACTERISTICAS MANOMETRICAS
Esfago de cascanueces Amplitud peristltica media (10 tragos secos) en el esfago distal > 180 mmHg. Aumento de la duracin promedio de las contracciones (> 6 segundos) Secuencia peristltica normal.

CARACTERISTICAS MANOMETRICAS
Esfago de cascanueces Tratamiento: -IBP si existe ERGE. -Miorelajantes de musculo si no existe ERGE (nitritos, diltiazem, nifedipino 10 a 30 mgrs. por toma)

CARACTERISTICAS MANOMETRICAS

Esfago de cascanueces: Tratamiento: -Antidepresivos Triciclicos y benzodiazepinas (moduladores de percepcin Intestinal) -Dilatacin ? -Inyeccin Toxina Botulinica mala respuesta. -Esofagomiotomia ampliada.

PES: Esfago En Cascanueces

Criterios manomtricos.
OBLIGADOS: Ondas peristlticas con una amplitud promedio mayor de 180 mmHg en esfago distal. SECUNDARIOS: Duracin de las ondas mayor a 6 seg.

PES: Esfago En Cascanueces

Criterios manomtricos.
Dolor torcico no cardiaco. Disfagia.

Trastorno Motor Inespecfico

Definicin.
Se denomina as a la serie de trastornos motores del esfago cuyo patrn de anormalidades manomtricas no permite que se le clasifique en ninguno de los padecimientos con criterios obligados bien definidos.

Trastorno Motor Inespecfico

Criterios manomtricos.
Incluye una o varios de los siguientes hallazgos: Ondas de baja amplitud, retrgradas o no transmitidas. Ondas de triple pico, o con larga duracin. Aperistalsis con relajacin completa del EEI.

Trastornos Motores Distintos a Acalasia

Consideraciones de etiopatogenia.
La hipersensibilidad visceral parece ser un factor importante en los trastornos motores espsticos. La motilidad inefectiva es el hallazgo ms frecuente en ERGE y es un marcador de la enfermedad. Espasmo difuso, esfago en cascanueces y TMI se han descrito como predecesores de Acalasia.

Trastornos Motores
Consideraciones teraputicas.
Los antidepresivos son tiles para disminuir el dolor asociado a trastornos espsticos del esfago.
Ante un trastorno espstico est indicado un tratamiento de prueba con IBP.

Los calcioantagonistas y nitritos disminuyen la magnitud de la contraccin y no la percepcin del dolor.

TRASTORNOS DE LA FUNCION MOTORA ESOFAGICA