ESTRS EN EL RECIEN NACIDO

Lic. Roxana Bustamante Vsquez

DEFINICION

Reaccin fisiolgica del organismo frente a"Factor fsico, qumico o emocional que causa tensin fsica o mental y que puede causar enfermedad"

DOLOR EN EL RECIEN NACIDO

QU ES EL DOLOR?

Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a dao tisular real o potencial o descrita en trminos de dicho dao.
Asociacin Internacional para el estudio del dolor

 Antes de 1980, se pensaba que los recin nacidos no sentan dolor. El consenso actual es que el tratamiento y/o la prevencin del dolor son considerados beneficiosos y necesarios para los neonatos pretrmino y trmino, sin embargo aun no esta estandarizado.

 Terminales nerviosas libres se desarrollan alrededor de las 7 semanas de gestacin.

Proyecciones de la mdula espinal y alcanzando el tlamo en el cerebro.

De 12-16 semanas, el tlamo se conecta a la corteza. De las 23-25 semanas, se forman sinapsis entre las fibras nerviosas que transmiten el dolor y la corteza cerebral. Para las 26 semanas de gestacin, el sistema del dolor est completo y funcional.

 Las vas ascendentes que conducen la percepcin del dolor se desarrollan alrededor de la semana 20 de gestacin.
Las vas descendentes, que inhiben los impulsos dolorosos entrantes, no maduran sino hasta el ltimo trimestre, lo que significa que la sensibilidad al dolor de los prematuros sea probablemente elevada. Adems, mientras menor sea el beb, ms procedimientos dolorosos posiblemente tendr que soportar.

DESARROLLO DE LAS FUNCIONES NOCICEPTIVAS Y SUS BASES FISIOLOGICAS Y ANATOMICAS

Semanas gestacionales u-receptores opiac endorfinas Neuronas neocortex Conexiones talamocorticales Mielinizacion t.corticoesp. Neuronas cuerno dorsal Fibras C Fibras A delta nociceptores 0 10 20 30 40

Sinap Sin.espi es

Durante su estancia en una UCIN los RNPT son sometidos a una media de 14 procedimientos dolorosos al da y a pesar de la evidencia de que los neonatos y ms an, los nacidos prematuramente, son capaces de experimentar dolor, an hoy, muchos de estos procedimientos son llevados a cabo sin un adecuado tratamiento analgsico.

De este modo, menos de un 35% reciben analgesia antes de un procedimiento y un 40% no reciben tratamiento en ningn momento.

Qu Cambios fisiologicos,bioquimicos y conductuales se presentan?

Aumento y variabilidad de la frecuencia cardiaca Cambios en la frecuencia respiratoria Incremento de la presin intracraneal Fluctuaciones en la presin arterial Cambios en el color de la piel Disminucin de la saturacin de oxgeno Disminucin del tono vagal

Sudoracin palmar
Flujo de sangre perifrica disminuida Nauseas, vmitos Newborn Inf Nurs: Rew 2001: 1 : 88

Aumento de cortisol Aumento de epinefrina Aumento de norepinefrina Aumento de la hormona de crecimiento Disminucin de la prolactina Disminucin de la insulina -Aumento del catabolismo proteco

Newborn Inf Nurs : Rew : 2001: 1:88

Incremento de movimientos faciales - Llanto - Incremento de los movimientos corporales - Inquietud/insomnio - Cambios sbitos del estado general.
Newborn Inf Nurs : Rew: 2001:1:88

 QUE CAUSA DOLOR A UN RECIEN NACIDO ?

DIAGNOSTICAR

Puncin arterial Broncoscopia Endoscopia

Puncin del taln Puncin lumbar Exmen oftalmolgico ROP Puncin vesical suprapbica
Archiv Pediatric Adolesc Med. 2001:155:174

Fisioterapia torxica

TERAPETICAS Cateterizacin vesical

Remocin de adhesivos
Cambio de vestido

Inyeccin intramuscular
Colocacin de va central

Colocacin de drenaje torxico Ventilacin mecnica Drenaje postural

Reparacin de fstula traqueoesofgica Incisin y drenaje de abscesos Circuncisin

Reseccin intestinal Ligadura de ductus arterioso Curacin de heridas

Archiv Pediatrics Adolesc Medic 2001:155:174

QUIRRGICAS

Cateterizacin venosa perifrica Insercion de sondas Remocin de suturas

Intubacin trqueal/extubacin
Puncin ventricular Succin de trquea

 PORQUE DEBEMOS PREVENIR Y TRATAR EL DOLOR EN EL RN ?

HECHOS DEMOSTRADOS

SENSIBILIDAD INCREMENTADA AL DOLOR:

- Mecanismos de modulacin inmaduros para el dolor. - Respuestas incrementadas al dolor repetitivo.

GRANDES CAMBIOS HORMONALES, METABOLICOS Y CARDIOVASCULARES COMO RESPUESTA A LA CIRUGIA: - Pueden requerir altas dosis de anestsicos y analgsicos para aliviar el dolor.

LOS RN CRITICAMENTE ENFERMOS Y LOS PREMATUROS NO EXHIBEN RESPUESTAS CONDUCTUALES VIGOROSAS.

Bajo umbral al dolor en el futuro

Respuestas afectivas y conductuales exageradas a eventos dolorosos posteriores. Resultados negativos en el crecimiento cerebral y en el neurodesarrollo .

Hiperalgesa en reas sujetas a la injuria tisular repetitiva (puncin de taln).

Academia Americana Pediatria 2000:105:454

COMO PODEMOS MEDIR EL DOLOR Y PORQUE ES IMPORTANTE MEDIRLO?

 CRIES
Es una medida de dolor postoperatorio en neonatos desde las 40 semanas hasta los 3 meses de edad. Valora 5 parmetros fisiolgicos y de comportamiento

PIPP
Medida de dolor del infante prematuro y a trmino, valora 7 parmetros que incluyen indicadores de conducta, desarrollo y fisiolgicos.

Use despus de ciruga Solamente para infantes > 40 semanas Fcil de usar, fcil de recordar Parecido al Apgar Dolor se evala c/hora por un mnimo de 24 horas despus de ciruga. Un mnimo de 4 un total de 10 indica que una intervencin es necesaria.

Escala de evaluacin del dolor LLORAN

(CRIES por sus siglas en ingls)

Indicador

1
Llanto agudo, o expresin de llanto sin sonido, puede consolarse Postoperatorio: despierta en intervalos frecuentes Post procedimiento: Despierto, muy alerta, puede consolarse FiO2 es <30% o requiere un aumento <10% de la base FiO2 para mantener la saturacin o color

2
Llanto agudo, o expresin de llanto sin sonido, inconsolable Postoperatorio: Despierto constantemente Post procedimiento: Despierto, muy alerta, inconsolable FiO2 es >30% o requiere un aumento >10% de la base FiO2 para mantener la saturacin o color

Llanto

No

Observa el comportami ento despertado/ dormido Requerimien to de FiO2 para mantener color o saturacin adecuada

Normal para neonatos

No se necesita oxgeno o no se necesita aumentar de la base FiO2

Aumento de signos vitales (Toma la presin ltima)

Frecuencia cardiaca y presin estn dentro de 10% de la base preoperatorio / preprocedimi ento No hay la cara est tranquila

Frecuencia cardiaca y presin estn entre 11 y 20% ms alto de la base preoperatorio/ preprocedimiento

Frecuencia cardiaca o presin est 21% o ms sobre la base preoperatorio/ preprocedimiento

Nota la expresin

Hace una mueca

Hace una mueca/ un gemido

Punteo de: 0 3 = mnimo o sin dolor 4 = dolor moderado o grave (use intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas)

Krechel SW Biklner J. CRFIES a new neonatal postoperative measurement Score.Initial testing of validity and Realiabity. PEDIATRICANESTHESIO LOGY 1995:553-61

Perfil del dolor para los neonatos prematuros

Prematuros y RN menor de 40 semanas 7 parmetros 4 puntos c/u Un mnimo de 7, de un total de 21, indica dolor y una intervencin es necesaria.

Perfil de Dolor para los Neonatos Prematuros (PIPP por sus siglas en ingls)

Indicador
Edad Gestacinal

0
36 Semanas y ms Activo/Despie rta Ojos abiertos Movimientos faciales Aumento de 0 a 4 latidos/ minuto

1
32 semanas a 35 semanas y 6 das Quieto/ Despierto Ojos abiertos No Movimientos faciales Aumento de 5 a 14 latidos/ minuto

2
28 semanas a 31 semanas y 6 das
Activo/Dormido Ojos Cerrados Movimientos de faciales Aumento de 15 a 24 latidos/ minuto

3
28 semanas y menos Quieto/Dormido Ojos Cerrados Movimientos faciales Aumento de 25 latidos/ minuto o ms

Comportami ento

Frecuencia Cardiaca (mx.)

Stevens B Johnston C Premature infant pain Profiledevelopment and initial validation Clin J Pain 1996 12:13

Saturacin de Oxgeno (mn.) Entrecejo Fruncido

0 a 2.4% disminucin Nunca 0-3 segundos

2.5 a 4.9% disminucin

5.0 a 7.4% disminucin Moderado >12-21 segundos

7.5% o ms disminucin Mximo >21-30 Segundos

Mnimo >3-12 segundos

Aprieta los ojos

Arruga Nasolabial

Nunca 0-3 segundos

Mnimo >3-12 segundos

Moderado >12-21 segundos

Mximo >21-30 Segundos

Nunca 0-3 segundos

Mnimo >3-12 segundos

Moderado >12-21 segundos

Mximo >21-30 Segundos

Punteo de: 6 o menos = mnima o sin dolor 7 12 = dolor apacible (use intervenciones no farmacolgicas) >12 = dolor moderado o grave (use intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas)

 Cejas fruncidas contraidas Frente saliente entre cejas arrugas verticales Ojos fuertemente cerrados Mejillas levantadas Nariz ensanchada saliente Surco nasolabial profundo Boca abierta, encuadrada Lengua tiesa

COMO PODEMOS PREVENIR Y/O TRATAR EL DOLOR?

TIPOS DE TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS: ACCIONES DE ENFERMERIA

PREVENCION
- Evitar estmulos dolorosos recurrentes - Minimizar los estmulos dolorosos (valorar el procedimiento menos doloroso) - Sustituir medidas invasivas por no invasivas.

El uso de la lanceta mecnica ha permitido una disminucin de los signos fisiolgicos y conductuales de dolor y una reduccin del nro punciones Harpin V Making heel pricks Less painful Arch Dis Child 1983. 58(3): 226-8 McIntosh Alleviation of the pain of heel prick in preterm Infants Arch Dis Child Fetal Neonatal 1994 70(3) 177-81

ESTRATEGIAS MEDIOAMBIENTALES

- Disminuir estmulos agresivos innecesarios: ( visuales, acsticos, tctiles y vestibulares)

La reduccin de la intensidad de la luz y una alternancia de condi ciones de da y de noche pueden reducir la tensin y promover el el aumento de sueo, del peso y el desarrollo de los ritmos circa dianos
Blackburn. Effects of cycled Light on activity state and cardio Respiratory function in preterm J. Perin Neon Nur 1991 4:47-54

Disminucin de la gravedad de la enfermedad cuando se redu jeron el ruido, la luz y las mani pulaciones.
Stevens B Developmental vs Conventional care: a compari Sion of clinical outcomes for Very low birth weigth infants Can j Nur Res 1996 28: 97-103

Reducir la estimulacin vestibu lar , no mueva al beb muy rapi do, utilice contencin cuando se mueva al beb, ayude al beb a mantener la posicin flexionada

Evitar las manipulaciones frecuen tes y procedimientos dolorosos a repeticin para disminuir la ten sin medioambiental
Stevens B Treatment of pain in the Neonatal intensive care unit Pediatr Clin North Am 2000 47: 633-50

Las fronteras ayudan al beb a mantener la posicin flexionada y que no sobresalten, funcionan como un tipo de contencin

ESTRATEGIAS CONDUCTUALES

Uso de soluciones dulces, succin no nutritiva del chupn. contacto piel a piel, analgesia por lactancia materna, posturas en flexin por barreras, envolvimiento-contacto y estimulacin neurosensorial.

Estudios han demostrado la eficacia del uso de la solucin de dextrosa al 30% durante las punciones venosas, el efecto analgsico de la glucosa oral al 25-30% ha sido confirmado en el prematuro duran te las inyecciones y las punciones venosas Carbajal R Crossover trial of analgesic efficacy of glucose and pacifier in very preterm neonates during subcutaneus inyection. Pediatrics 2002 110 (6) 1053-7

SUCCION DE CHUPON
Field en 1984 estudio en prematuros los efectos analgsicos y reconfortan tes de la succin no nutritiva de chu pn durante la puncin del taln esto disminuye el tiempo del llanto, la agitacin y la aceleracin de la FC Field T Pacifyng effects of nonnutriti tive sucking on term y preterm infant Pediatrics 1984 (6) 1012-15

LACTANCIA MATERNA
Gray durante la puncin de taln de 30 RN con LM y sin ella durante la toma de muestras, los llantos y la mimica se redujeron en 91 y 84%, la FC fue tambien inferior en el grupo de LM. Carbajal demostr que la LM fue superior a la administracin de glucosa al 30% y superior a la asociacin glucosa mas succin de un chupn
Gray Breast is analgesic in heal thy newborns Pediat 2002 :14 Carbajal R Analgesic effects of breast feeding in neonates BMJ 2003 :326 : 13

ESTIMULACION MULTISEN SORIAL

La estimulacin multisenso rial (masaje, voz, contacto visual y olor de un perfume) posee efectos analgsicos que refuerzan el efecto de la glucosa oral durante los dolores ligeros
Bellieni Effect of multysen sory stimulation on analge sia in prematures: a rando mised controlled trial. Ped Res 2002 51 (4) : 460-3

POR FAVOR.... RECUERDA QUE TAMBIEN SIENTO..... GRACIAS!!!