Dra.

Mayra Janett Rojas Benites

Mdico Asistente del Departamento de Medicina del Hospital Regional Docente

DIABETES MELLITUS
Trastorno metablico de etiologa mltiple Se caracteriza por hiperglicemia crnica debido a

alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos lpidos y protenas, a consecuencia de defectos en la secrecin de la insulina, accin de la hormona o ambos.
Con frecuencia los sntomas no son severos o estn

ausentes, por lo que la hiperglicemia crnica provoca cambios orgnicos por un tiempo prolongado antes que se realice el diagnstico.

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA DIABETES MELLITUS CONSENSO ADA - OMS, 1997 I. Diabetes Tipo 1 II. Diabetes Tipo 2 III. Otros Tipos Especficos de Diabetes IV. Diabetes Gestacional

Diabetes tipo 1
Se caracteriza por destruccin de la clula pancretica.
A. Mediada inmunolgicamente Nios y adolescentes
85-90 % antic.antiislotes (ICA +) Se asocia a otras enf.autoinmunes (Hashimoto, Basedow Graves, Adisson, anemia perniciosa, vitiligo)

B. Idioptica
sin evidencia de autoinmunidad etnias africanas y asiticas

Diabetes tipo 2
Forma ms frecuente de diabetes (85-90%).
Existe insulino resistencia y dficit real o relativo de la

insulina (niveles de insulina insuficientes para vencer la IR y alcanzar la normoglicemia).

Se asocia a obesidad, dislipidemia, HTA (Sd. Metablico)

Frecuente en adultos, pero ha aumentado la incidencia en

nios y adolescentes.

Otros tipos especficos de diabetes

A. Defectos Genticos en al funcin de la Clula B. Defectos Genticos en la accin de la Insulina C. Enfermedades del Pncreas Exocrino D. Endocrinopatas E. Inducida por Drogas o Sustancias Qumicas F. Infecciones G. Formas infrecuentes de diabetes Inmunolgicas H. Sd. Genticos asociados ocasionalmente con Diabetes

Diabetes gestacional
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se

diagnostica o inicia por primera vez durante un embarazo.

Purperas deben reclasificarse seis semanas despus del

parto

Criterios diagnsticos
Sntomas francos de diabetes y una glicemia aleatoria >200

mg/dl en cualquier momento del da

Glicemia de ayunas 126 mg/dl Glicemia > 200 mg/dl a las 2 h. postcarga 75g de glucosa Confirmar el diagnstico con cualquiera de los mtodos en

das sucesivos.

Intolerancia a la glucosa
Son asintomticos

No constituyen enfermedad, mayor riesgo de diabetes.

POSIBILIDADES DIAGNSTICAS
Estado clnico Normal IG Probable DM Glicemia de ayuno <110 110 <126 126 Glicemia 2h. Postcarga <140 140 <200 200

Descartar diabetes mellitus

Se realiza en grupos de alto riesgo
1. >45 aos. Si glicemia es normal repetir cada 3 aos. 2. <45 aos con una o ms de las sgtes:
obesidad (IMC 27) parientes de primer grado diabticos poblacin tnica de alto riesgo mujer con antecedente de feto macrosmico o DG hipertensos ( 140/90) HDL < o = 35 y/o triglicridos < o = 250 mg/dl examen previo de intolerancia a la glucosa

Epidemiologa DM 2
Prevalencia ha aumentado en todo el mundo
Variabilidad segn tnia Poblaciones urbanas con altas tasas de diabetes 80 % son obesos (distribucin central tej.adiposo se relaciona

con IR) Afecta ms a mujeres Segn edad:

24 - 34 aos

35 - 44 aos
45 - 64 aos > 65 aos

1,2 % 1.7 % 9,3 % 16,4 %

Etiopatogenia DM 2
GENES
HIPOSECRECIN RELATIVA INSULINA AL ESTMULO CON GLUCOSA

GENES
RESISTENCIA A LA INSULINA

FACTORES AMBIENTALES

INTOLERANCIA A GLUCOSA

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Acciones metablicas
Insulina anabolismo hgado
captacin de glucosa sntesis de glicgeno degradacin de glucosa sntesis de triglicridos

Glucagn catabolismo hgado

degradacin de glicgeno formacin de glucosa formacin de cuerpos cetnicos

tej.adiposo captacin de glucosa

formacin de triglicridos

tej.adiposo degradacin de triglicridos msculo

degradacin de protenas

msculo
captacin de glucosa

sntesis de protenas

Historia natural de DM 2
Comienza 10-20 aos antes de su aparicin clnica Largo periodo preclnico con RI Pncreas secrecin de insulina hiperinsulinemia

Segundos 10 aos: se mantiene RI, capacidad secretoria de

clula Glicemias se elevan llegando a IG

ltima dcada: glucotoxicidad perpetua dao del aparato

insular, niveles glicmicos diabetes clnica.

Resistencia a la insulina

Historia natural de DM 2
Hiperglicemia

Secrecin de insulina

Complicaciones crnicas Normal IG diabetes mellitus tipo 2 -20 -10 0 aos

Alteraciones metablicas del diabtico

Hiperglicemia captacin de glucosa sntesis de glucgeno gluconeognesis gliclisis
Glucosuria

Poliuria Polidipsia Polifagia Baja de peso

Hipertrigliceridemia liplisis cidos grasos libres

cuerpos cetnicos cetonemia cetonuria desbalance electroltico

Manifestaciones clnicas
Sntomas clsicos
Complicaciones:
Metablicas agudas Complicaciones crnicas microangiopticas (retinopata,

nefropata, neuropata) Complicaciones crnicas macroangiopticas (cardiopata coronaria, AVE, enf.vascular perifrica)

Manifestaciones clnicas asociadas a otros sistemas

(infecciones, sist.urogenital, aparato digestivo, oftalmolgicas,

aparato locomotor, endocrinopatas)

Aspectos clnicos a evaluar en diabticos

Historia clnica (anamnesis detallada).
Considerar: antecedentes familiares factores de riesgo CV historia nutricional historia obsttrica frmacos enfermedades concomitantes

Aspectos clnicos a evaluar en diabticos

Ex. Fsico ev.antropomtrica temperatura, PA piel: acantosis nigricans cuello, p.axilar e inguinal marcadores de RI xantomas dislipidemias
cavidad oral
cuello: palpacin tiroides,

latidos carotdeos ex.cardiovascular abdomen:

hepatomegalia x hgado

graso, globo vesical x vejiga neurognica

extremidades (pulsos

distales) ex.neurolgico

Aspectos clnicos a evaluar en diabticos

Evaluacin antropomtrica
IMC: peso/talla2
normal circunferencia cintura (cm) <88 mujeres <102 hombres ndice cintura cadera <0,8 mujeres <1,0 hombres

18,5 - 24,9 sobrepeso 25,0 - 29,9 obesidad 30,0 - 39,9 obesidad mrbida 40,0

Aspectos clnicos a evaluar en diabticos

Sd metablico actual (Sd X o Reaven)
Resistencia a la insulina obesidad central intolerancia a la glucosa

dislipidemia ( TGC, HDL)

HTA microalbuminuria hiperuricemia

Sd.ovario poliqustico
hgado graso

Control mdico de DM 2
Variable y depende del grado de adhesin de los

pacientes al tratamiento Sistema pblico: cada 3 -4 meses Cada 3 -4 meses: glicemia de ayunas, proteinuria y HbA1c Cada 6 meses: agregar p.lipdico, creatinina y microalbuminuria Anualmente: fondo de ojo, ECG, Rx trax.

Tratamiento no farmacolgico
Educacin
Fundamental para el xito del tratamiento Proceso continuo Objetivos:
Informar al paciente y a su grupo familiar sobre la

enfermedad, importancia del control de la glicemia, plan de alimentacin, complicaciones agudas y crnicas, tratamiento con drogas orales o insulina.

Tratamiento no farmacolgico
Dieta: primera y ms eficaz medida teraputica. (> 50 %).
Debe ser personalizada,fraccionada y adaptada al paciente

segn:
Sexo

Edad
Situacin biolgica: embarazo Hbitos Disponibilidad de alimentos Situacin econmica actividad ocupacional

Debe respetar horarios, fraccionar en 4 comidas y 1 o 2

colaciones.

Tratamiento no farmacolgico
H. de Carbono: 55 a 60 % de las caloras totales
de preferencia polisacridos (leguminosas, verduras y frutas) por su alto

contenido en fibra.

Protenas:15 a 20 % de las caloras totales

0,75 g/kg peso /da. Si hay cada de FG 0.6 g/Kg peso/da.

Lpidos: 25 30 % de las caloras totales

sin dislipidemias: <10 % grasas saturadas, Colesterol < 300 mg/da Si LDL > 100: <7 % grasas saturadas, Colesterol < 200 mg/da Si LDL < 100: <10 % grasas saturadas, Colesterol < 300 mg/da

Tratamiento farmacolgico
Hipoglicemiantes orales
Insulina
DM tipo 1 siempre se utiliza la Insulina para controlar la

glicemia. DM tipo 2 estn indicados los hipoglicemiantes orales y/o la insulina cuando no se logran alcanzar metas del control metablico acordado.

Tratamiento farmacolgico
Hipoglicemiantes orales:
A. insulino secretores: sulfonilureas y metilglinidas B. insulino sensibilizadores: biguanidas y

tiazolidinedionas (glitazonas)
C. inhibidores de la absorcin intestinal de

monosacridos: inhib. glucosidasas intestinales

Insulino secretores
Sulfonilureas:
principal efecto: pancretico provoca estmulo de secrecin

endgena de insulina preformada en la clula efectos metablicos: glicemias de ayuno y postprandiales se unen a albmina (10-90%) se metabolizan en hgado se excretan por va renal o heptica Los principales son: tolbutamida, clorpropramida , glibenclamida, glimepirida

SU aumento de peso

Insulino secretores
Glibenclamida
ms usada: elevada potencia, buena tolerancia, bajo costo vida media: 10 horas mxima accin: 4 horas metabolizacin rpida heptica con 2 metabolitos de escasa

accin hipoglicemiante. (50% se elimina por va renal, el otro 50% por va heptica)

Insulino secretores
Glibenclamida
Dosis habitual: 2,5 a 15 mg/da. Dosis mxima/da: 15 mg.

Una a tres tomas diarias antes de las comidas.

Insulino secretores
Reacciones adversas Baja frecuencia (1 a 5 %), ceden al suspender la droga. Intolerancia GI: nuseas, vmitos, diarrea. Reacciones cutneas: rush cutneo, dermatitis exfoliativa, fotosensibilidad, prpura, Sd Stevens-Johnson. Alteraciones hematolgicas: agranulocitosis, trombocitopenia, pancitopenia (1generacin) Transtornos hepticos: (ictericia colestsica transitoria) Reaccin con alcohol: Efecto Antabus (eritema facial e hipotensin arterial al ingerir alcohol)

Insulino secretores
Meglitinidas
Reguladores postprandiales de la glicemia, rpido efecto

hipoglicemiante al la glucosa sangunea que se produce en el periodo postabsortivo. Se unen especficamente a Rc de mb de la clula (distintos a los de SU) Tenemos: REPAGLINIDA (Novonorm ), NATEGLINIDA (Starlix ).

Insulino secretores
Contrainidicaciones de meglitinidas:
Embarazo Lactancia Dao heptico Tienen mayor costo que las SU

Insulino sensibilizadoras
Biguanidas: Metformina
Se desconoce con exactitud su mec.de accin Principal efecto: frenacin de la produccin heptica de

glucosa (glicogenolisis y neoglucognesis) hiperglicemia de ayunas Eleva la sensibilidad insulnica en el msculo por Glut4, produciendo > sntesis de glicgeno absorcin intestinal de glucosa Inhibe 10-30% la liplisis en tejido adiposo

Insulino sensibilizadoras
Metformina
Por su accin insulinosensibilizadora, hiperinsulinemia

en mujeres con ovario poliqustico, se traduce en menores niveles de testosterona libre y total, y aumento del estradiol. Mejora el hirsutismo, normaliza ciclos menstruales e induce ovulacin.

Insulino sensibilizadoras
Metformina
Comprimidos 500 y 850 MG Dosis inicial: 500mg 2v al da, ingerida despus de las

principales comidas ( efectos GI) Accin mxima a los 10 das Reduccin glicemias de ayuno: 3-5 das Dosis se ajustan cada 7 - 14 das, segn control glicmicos Dosis habitual: 1700mg da Dosis mxima: 2550 mg

Insulino sensibilizadoras
Reacciones adversas Metformina
Intolerancia digestiva: sabor metlico, nauseas, vmitos,

diarrea Alergias cutneas (1%) Acidosis lctica muy baja incidencia. Se presenta en pacientes con insuf.renal, cardiaca, heptica, respiratoria y otras condiciones de hipoxia. (antiguas biguanidas, excepcional con metformina)

Insulino sensibilizadoras
Contraindicaciones metformina
embarazo lactancia ICC alcoholismo crnico (intoxicacin OH provoca

hipoglicemia, agravada por la inhibicin de neoglucognesis y glicogenolisis)

Insulino sensibilizadoras
Tiazolinedionas (Roziglitazona, Pioglitazona)
Favorecen la formacin de transportadores de glucosa

(Glut1 y 4) Frenan la produccin de Ez.neoglucognicas accin de la insulina, aumentando la accin de la hormona en los rganos blancos Inhibicin de liplisis

Insulino sensibilizadoras
Reacciones adversas tiazolinedionas
Aumento de peso por efecto lipognico, pero con

distribucin subcutnea no abdominal Pueden inducir ovulacin en mujeres en edad frtil Hepatitis colestsica benigna (se recomienda medir transaminasas hepticas antes de iniciar la terapia)

Inhibidores de la absorcin intestinal de monosacridos

Acarbosa, miglitol
Inhibicin competitiva las glucosidasas intestinales (Ez

indispensables para la hidrlisis de los polisacridos y su posterior absorcin como monosacridos) Reduce y retarda la digestin de carbohidratos No producen malaabsorcin, monosacridos se absorven en parte ms distal del intestino delgado

Inhibidores de la absorcin intestinal de monosacridos

Reacciones adversas
Digestivos: meteorismo, flatulencia, malestar abdominal,

diarrea

Contraindicaciones:
Embarazo, lactancia Enf.inflamatorias crnicas intestinales Cirrosis heptica Falla renal

Insulinoterapia DM2
Ms frecuente en pacientes que inician la diabetes antes de

los 40 aos, y en sujetos de peso normal o enflaquecidos DM2 conservan cierta capacidad de producir insulina endgena, lo que facilita su control metablico. Glicemias ms estables (respecto DM1) Importante que el paciente lleve un registro diario de sus glicemias

Caso Clnico
Se atiende en emergencia a una paciente de 30 aos somnolienta. En su historia clnica destaca ser diabtica y estar en tratamiento con dieta e insulina. Las pruebas complementarias indican hiperglucemia > 300 mg/dl y una determinacin en orina de cuerpos cetnicos. El diagnstico es:
Descompensacin hiperosmolar. Cetoacidosis. Acidosis lctica. Hipoglucemia. ECV

Gracias