PATOLOGA QUIRRGICA DE ESTOMAGO Y DUODENO II: Hemorragia Digestiva: causas ms frecuentes, diagnstico, tratamiento mdico y quirrgico.

Isabel Sakuma Miyahiro

DEFINICION
Todo sangrado que se produce en territorio del tubo digestivo por encima del ngulo de treitz.

MANIFESTACIONES
a) Hematemesis : Vomitos de sangre fresca no digerida por la secrecion gastrica, por
sangrado entre la orofarnge y el Treiz que poede acompaarse con melena

b) Melena : expulsion de heces negras (solo se necesitan de 50 a 150 ml de sangrado) c) Hematoquezia d) Rectorragia e) Perdida oculta f) Sintomas de perdida hemtica , anemia aguda. g) Manifestaciones sistmicas de compromiso hemodinmico, shock.

Etiologa HDA
Lesiones mucosa agudas gastroduodenales. lceras ppticas duodenales y gstricas:25 y 23 % Varices esofgicas y del fondo gstrico: 11%
Drogas, estrs, lcera de Cushing, gastritis hemorrgica: 23 %

Menos frecuentes:
Sndrome de Mallory Weiss Neoplasias: 8 % Leiomioma gstrico, hemobilia,lcera neoboca:8%

EPIDEMIOLOGIA
Emergencia mdico quirrgico frecuente Tiene una incidencia de 100-150 casos por 100,000 hab. Mortalidad variable entre el 5 15% . La mayor mortalidad se da en > de 60 aos . Intensidad de la hemorragia inicial Hematemesis, hemorragia activa, Pas < de 90 mm Hg, Hb < de 9 g x dl. . Tipo de lesin sangrante ( vrices esf. o ulc pptica). . Persistencia o recidiva de la hemorragia. . Otras patologas asociadas. . Incidencia doble en varones que en mujeres. Se incrementa con la edad. 80% cede espontneamente.

FISIOPATOLOGIA:
Por la prdida sangunea: Respuesta cardiovascular Respuesta hormonal Respuesta hemosttica Por el pasaje de la sangre al tubo digestivo: Alteracin en el trnsito intestinal

Factores pronsticos adversos en la HDA

Edad avanzada Presencia de enfermedad simultnea Causa de la hemorragia (vrices sangrantes > otras) Sangre roja en el vmito o la materia fecal Shock o hipotensin en el momento de la presentacin Cantidad creciente de unidades de sangre transfundidas Hemorragia activa en el momento de la endoscopia Hemorragia proveniente de lceras extensas (ms de 2cm) Inicio de la hemorragia en el hospital Ciruga de emergencia

Causas de hemorragia digestiva alta

CAUSAS FRECUENTES Icera gstrica lcera duodenal Vrices esofgicas
CAUSAS MENOS FRECUENTES Ectasias vasculares Gastropata por hipertensin portal Ectasia vascular antral gstrica (estmago "en sanda") Vrices gstricas Neoplasia Esofagitis Erosiones gstricas CAUSAS RARAS . lcera esofgica Duodenitis erosiva Fstula aortoentrica

De origen pancretico Enfermedad de Crohn Ausencia de lesin identificable

CAUSAS :
1) Ulcera duodenal 2) Ulcera gstrica 3) Gastritis Erosiva 4) Varices Esfago Gstricas 5) Esofagitis Erosiva 6) Otras: - Neoplasias - Lesiones Vasculares 22.8% 21.8% 18.7% 15.4% 12.8% 3.7% 2.4%

ULCERA PEPTICA:
50 a 75% de los casos Aprox 20 a 25% de pacientes ulcerosos presentan un episodio Duodenales 4 veces ms frecuente que gstricas Es masiva en un 10 a 15% Pueden ubicarse en el bulbo duodenal, curvatura menor y zona pre-pilrica La curvatura < hace hemorragias masivas > fc LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA/GASTRITIS
Solitarias o mltiples (las mas fcs.) Comprometen toda la mucosa (necrosis hemorragica). No llegan hasta la parte muscular de la mucosa. Localizacion mas fcte: cuerpo, fondo y curvatura mayor. - Las ulceras de Stres. Lesiones gastroduodenales agudas,traumaticas o quemadurasl. Producen un dao isquemico de la mucosa gastrica superficial.

VARICES ESOFAGICAS : Es la causa mas comn en cirrosis obstruccin de la vena Porta. Son bruscas y masivas. Factores que condicionan son : aumento de la presion dentro de la varice y las ulceras post esofagitis.

Hernia Hiatal
Puede acompaar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva. Se produce por esofagitis pptica por reflujo.

Neoplasias: No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cncer gstrico es ocasionada por erosin de los vasos subyacentes al tumor. Suele ser; leve moderada. Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el sntoma principal Generalmente luego de la hemorragia no sede el dolor

Desgarro de la Mucosa Esofgica Laceracin de mucosa se produce en la zona de unin esofagstrica; entonces habrn arcadas y vmitos no hemticos. Seguidos de hematemesis. Lesiones Vasculares : Angiomas, telangiectasias hemorrgicas. Aneurismas Articos Arterioesclerticos Puede romperse al intestino delgado. Discrasias Sanguneas Primarias Vasculitis y trastornos del tejido conectivo. Asociada a hemorragia oculta crnica por afectacin difusa crnica de la mucusa del estmago e intestino delgado.

: (MAGNITUD) GRADOS DE HEMORRAGIA:

Grado I: Hasta 750 ml. (15%) Exploracion fisica normal. Grado II: De 700 a 1500 ml. (15% al 30%)
FC +100/minuto, Debil, FR + 25/minuto, Pcte. Sediento y ansioso.

Grado III: De 1500 a 2000 ml. (30% al 40%)

FC + 120/minuto, FR + 30/minuto, Presion sistolica disminuida,Oliguria y confusion mental.

Grado IV: Mayor de 2000 ml. (mayor al 40%)

FC + 140/minuto, PA s menos de 50 mm Hg, FR + 35/minuto. Anuria, gran confusion mental, letargia y coma.

Evolucin Natural
Pacientes c/HDA 20% sangrado persistente o recurrente

80% detencin espontnea

Bajo Riesgo

Alto Riesgo

CUADRO CLINICO
SIGNOS Y SINTOMAS -Hematemesis -Melena -Hematoquecia -Signos de hipoperfusin perifrica: Hipotensin Taquicardia Compromiso de sensorio Shock hipovolemico

HDA: Riesgos para el paciente Transfusiones. Descompensacin patologa asociada. Ciruga de Urgencia. Mortalidad (3-10%).

MANEJO INICIAL
1) Confirmar diagnstico de H.D.A.
2) Valorar la situacin hemodinmica 3) Reposicin de la volemia

Objetivo: Estabilizacin del paciente

DIAGNOSTICO
1) Buena historia clnica
2) Pruebas complementarias de

laboratorio

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
La Endoscopia Digestiva Alta: Establece la causa con una sensibilidad del 90 al 95% y una especificidad del 100% Proporciona datos pronsticos basados en la presencia de signos predictivos de sangrado o resangrado. Permite realizar una hemostasia endoscpica en el momento aplicando las diversas tcnicas hemostticas.

OTROS METODOS DE DIAGNOSTICO

La arteriografa selectiva La gamagrafa con glbulos rojos marcados

PROBABILIDAD DE RESANGRADO SEGN APARIENCIA ENDOSCOPICA

Sangrado activo Vaso visible no sangrante Cogulo adherido no sangrante Rezumando sin otros estigmas Mancha plana Base de ulcera clara 90% 50% 33% 10% 7% 3%

HDA: Urgencia Mdica Evaluacin y Manejo Inicial

Quin sangr?
Cuanto sangr?

Qu lesin sangr?
Continuar sangrando?
Evaluacin clnica

Endoscopia

HDA: Cuanto sangr?

Evaluacin de prdidas:
Hematemesis y hematoquezia Hemodinamia: Normal: <500 - <1000 ml Hipotensin ortosttica: 1000 - 1500 ml

Shock: 1500 - >2000 ml

Hematocrito: mala correlacin inmediata

HDA: Resucitacin

Dos vas perifricas gruesas

Suero fisiolgico, Ringer, Hemaccell

Volumen individualizado (shock 2 l)

Velocidad reposicin prdida

PVC o PCP: slo reposicin masiva, cardipatas, ancianos

HDA: Resucitacin

Dos vas perifricas gruesas

Suero fisiolgico, Ringer, Hemaccell

Volumen individualizado (shock 2 l)

Velocidad reposicin prdida

PVC: slo reposicin masiva, cardipatas, ancianos

Continuar sangrando? Predictores Clnicos

Hipovolemia al ingreso Hematemesis y hematoquezia. HDA intrahospitalaria. Patologa Asociada. Edad > 65 aos.

Continuar sangrando? Predictores Endoscopicos

Sangrado Activo: 70-80% Sangrado detenido:

Vaso visible: 50% (20-80%) Cogulo adherido: 25% Mcula plana: 10% Sin estigmas: 0%

Endoscopia en HDA
Quienes?: todos Cuando?:
Urgente: alto riesgo clnico de sangrado persistente Electiva: el resto

Preparacin:
Compensacin hemodinmica

RESUCITACIN INICIAL

Solucin fisiolgica 2 L Considerar transfusin Rpido Calentamiento de Mezcla de Sangreen el sitio:

Evaluacin
ECG

Rx trax Laboratorio Grupo y factor Coagulograma Hemograma Urea Creatinina Glucemia Plaquetas

TRATAMIENTO

Corregir coagulopatas Omeprazol 120 mg/da, luego disminuir Valorar plaquetas si su nivel es < 50.000/mL

INDICACIONES PARA ENDOSCOPIA TERAPEUTICA POR ESTIGMAS DE HEMORRAGIA EN ULCERA PEPTICA

Sangrado activo Vaso visible no sangrante Coagulo adherido no sangrante Mancha plana Base clara de ulcera si si si no no

OBJETIVO: Estabilizar hemodinmicamente al paciente y definir los criterios pronsticos de riesgo iniciales

TRATAMIENTO DE LA HDA FASE I: REANIMACION .

Factores de riesgo que aumentan la morbilidad :

-

Mayor de 60 aos. Mas de una enfermedad asociada. Perdida sanguinea intensa (+ de 5 unidades). PA menor de 90, hematemesis, hemorragia activa,Hb menor de 9. Shock al ingreso. Coagulopatia. Hemetemesis rojo brillante asociada a hipertension. Ulceras de gran tamao. Hemorragias recidivantes (primeras 72 hrs). Cirugia urgente.

FASE I: REANIMACION
Suspender via oral Acceso EV amplio y catter venoso central Reemplazo de volumen: iniciar con sol salino isotnicas y coloidales. Monitorizar: S.Vitales, estado mental, volumen urinario, BHE, PVC, presin en cua si existe enf. CV. Permeabilizar y vigilar V. area SNG Lavado gstrico (sonda de Eward) O2: en ancianos, ICC y anemia aguda Ex, Lab. : Hgma, Hb, Hcto, Grupo Sang, TP, TPTa, G,C,U, Elrctrolitos, AGA. Prueb, cruzad Evaluar remplazo de volumen circulatorio. Sangre total, Pqte. Globular (Hcto menor 20%, signos de hipoxia tisular o HDA activa. Plaquetas (menor de 70000, en Tx con aspirina o IRC). Plasma fresco congelado (Enf. Hrpaticas). Gluconato de calcio (amp. 10cc) y filtro de microagregados, si se ha transfundido.

Hemorragia Digestiva Alta Terapia Objetivos del Tratamiento:

Detener la hemorragia Prevenir la recurrencia Reponer la volemia perdida Proteger rganos blanco

Tratamiento Mdico HDA Medidas sin utilidad

Lavado gstrico
Recarga al personal No detiene la hemorragia Traumatiza al paciente No permite evacuar cogulos

Vasopresina o Somatostatina ev
- No es til en sangrado no variceal - Beneficios vs Riesgos/Costo

Tratamiento Mdico HDA Medidas de utilidad demostrada

Reposicin de volumen Transfusiones

Monitorizacin apropiada
Omeprazol ev (dosis, tiempo)

Hemorragia Digestiva Alta Transfusiones

Cundo transfundir?
Hematocrito < 20% (< 45aos, sanos) o < 30% (> 60aos, patologa asociada) Evidencia de sangrado activo Patologa concomitante significativa

Qu transfundir? Glbulos rojos

Plasma fresco y/o plaquetas
Volemia completa, coagulopata

Sangre Total: infrecuente

Tratamiento Mdico HDA Resumen

Resucitacin es la tarea fundamental Preparacin indispensable para una

terapia efectiva Aporte de volumen y GR, lo mas importante Bloqueadores H2 u omeprazol: utilidad probable, indicados

Terapia Endoscopica HDA: Efecto sobre riesgos

Logra hemostasia en 90%

Disminuye resangrado
Disminuye ciruga urgencia

Disminuye mortalidad

MANEJO QUIRURGICO INDICACIONES

1. Inestabilidad hemodinamica 2. Imposibilidad de Terapia Endoscopica 3. Falla en la Terapia Endoscopica 4. Recurrencia Precoz tras Terapia

Endoscopica Exitosa (x2).

FASE III: TRATAMIENTO ULCERA PEPTICA

Tratamiento Quirrgico:

Indicaciones:

- Requerimiento de unidades de transfusin: > 6 U en 24 horas. - Sangrado recurrente (en la misma hospitalizacin) - Shock o inestabilidad hemodinmica - No respuesta a tto endoscpico - Grupo sanguneo raro - Ancianos con HAD activa y problemas sistmicos de fondo.

FASE III: TRATAMIENTO

ULCERA PEPTICA
Terapia farmacolgica: bloqueadores H2, Omeprazole, etc.
Terapia endoscpica: coagulacin trmica, lser de argn o de neodimio ( nd. Yag), frmacos esclerosantes, probeta caliente, etc. Sust: epinefrina (1/10000 20000), polidocanol 1%, etanolamine, OH 98%, dextrosa 50% (1 a 2 ml)

FASE III: TRATAMIENTO

ULCERA PEPTICA
Tratamiento Quirrgico: Ulcera Gstrica:
Antral (Johnson I), estado general compensado, joven: gastrectoma distal + gastroenteroanastomosis.

FASE III: TRATAMIENTO

ULCERA PEPTICA
Tratamiento Quirrgico: Ulcera Duodenal: - Para las lceras duodenales sangrantes, si paciente est en mal estado general:sutura de la lcera a travs de

una duodenotoma

- Si paciente es joven, compensado: Vaguectoma troncular + pilorosplasta (1ra opcin) vaguectoma ultraselectiva Si no hay fibrosis del duodeno: vaguectoma troncular + antrectoma, seguida de un Billroth I o de un B II

FASE III: TRATAMIENTO

VARICES ESOFAGICAS
Tratamiento Mdico:
- Acetato de octretido: anlogo sinttico de somatostatina, disminuye la hipertensin portal Bolo 50 a 100 ug EV, seguido por 25 50 ug/h
- Vasopresina: se mezcla 100 U con 250 ml de suero glucosado 5% (0,4U/ml). Se empieza con 0.3 U/min EV por 30 min, seguido de incrementos de 0.3 U/min C/30 min. (Dosis max: 0.9 U/ml) Complicaciones: isquemia, IMA, arritmias ventriculares, paro cardiaco, isquemia o infarto mesentrico y necrosis isqumica de piel. Debe administrarse con cuidado en pacientes con enf vasculares o coronarias.

FASE III: TRATAMIENTO

Tratamiento endoscpico: - Escleroterapia: Complicaciones: ulceraciones, estenosis, perforacin y derrame pleural, y sepsis - Ligadura de vrices o aplicacin de bandas elsticas (tto endoscpico de eleccin) Complicaciones: lceras superficiales, disfagia, estenosis esofgica y molestias torcicas pasajeras.

FASE III: TRATAMIENTO

Taponamiento con baln: Tipos de sondas: Sengstaken Blakemore Minnesota Linton Tratamiento Quirrgico: Derivacin portocava o esplenorrenal distal: Complicaciones: encefalopaa post Qx

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CIRUGA GASTRO DUODENAL

Sutura simple y /o escisin en cua Vaguectoma troncular + piloroplasta Vaguectoma troncular + antrectoma : Billroth I Vaguectoma troncular + gastrectoma : Billroth II Vaguectoma selectiva . Ultraselectiva Gastrectoma total. Procedimientos pueden ser realizados convencionalmente o por ciruga laparoscpica.