EMBARAZO ECTPICO

Dr. Ernesto Monzn Gallegos Ginecoobstetra Colposcopista Octubre 2012

DEFINICIN
-Embarazo cuya implantacin ocurre fuera de la cavidad uterina - Implantacin del blastocisto fuera de la cavidad endometrial.

CLASIFICACIN DE ACUERDO A
LOCALIZACIN

TUBARIO 95%
Ampular Itsmico Infundibular Intersticial

OVRICO CERVICAL ABDOMINAL HETEROTPICO

EPIDEMIOLOGA
Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Incidencia en aumento (global: 1-2% de embarazos totales) 3-12 por cada 1000 embarazos Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes maternas Edad promedio: 30 aos 10 -15% nulparas

FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGA

ALTO RIESGO: Esterilizacin tubaria (OTB) Embarazo Ectopico previo Exposicin uterina al dietiletilbestrol Uso de DIU Ciruga Tubaria (reconstructiva) RIESGO MODERADO: Infeccin genital previa Infertilidad BAJO RIESGO: Ciruga abdominal previa Tabaquismo

9.3 % 8.3 5.6 4.2-4.5 2.1

2.5-3.7 2.1-2.5 0.9-3.8 2.2-2.5

EMBARAZO TUBARIO

FRECUENCIA - LOCALIZACIN

FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGA

ANATOMICAS HORMONALES OOCITOEMBRION
Mayor nmero de oocitos ovulados

Alteraciones del trasporte Induccin de ovulacin tubario

Inflamatorias: DIU

Uso de progestgenos

Ovulacin precoz- trada

Infecciosas: PIP

Fecundacin in vitro

vulo de mala calidad

FISIOPATOLOGA

La fecundacin se produce fisiolgicamente en la porcin ampular de la trompa, donde el cigoto permanece 2 das y luego migra hacia la cavidad uterina, atravesando el ostium tubario, e implantndose en el endometrio al 7 da de su fecundacin.

FISIOLOGA TUBARIA
El cigoto es transportado hacia la cavidad uterina gracias a las contracciones de la musculatura de la trompa y al movimiento de sus cilios.

FISIOLOGA OVULAR

Embarazo Tubario Causa Ovular

Evolucin del embarazo ectpico tubario

CUADRO CLNICO
Dolor abdominal Amenorrea Hemorragia vaginal Mareo, sncope Urgencia para defecar Sntomas gestacionales Expulsin de tejido

Trada clsica: 50% de los casos -Dolor -Amenorrea -Hemorragia

Sntomas del embarazo ectpico tubario en su etapa inicial.

Embarazo ectpico tubario con desprendimiento parcial del huevo

Evolucin del embarazo tubario

Aborto tubario.

Ruptura tubarica

Signos de irritacin peritoneal (Rebote). * Masa anexial palpable en 30-70%. * Cervix doloroso a la lateralizacin (85%). * Utero aumentado de tamao en 30%. * Fondo de saco posterior ocupado (sangre intraperitoneal).

DETERMINACIN SERIADA DE -HCG

HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10 das de fecundacin.c Embarazo normoevolutivo los niveles se duplican cada 2-3 das. Incremento < 66 % en 48 hrs se asocia a embarazo ectpico o aborto.

PROGESTERONA
25 ng / ml o ms indica un embarazo normal. 15 ng / ml o menos se asocia a embarazo ectpico o aborto.

ECOGRAFA
ABDOMINAL En el 20% de ectpicos, se observan imgenes falsas positivas, dentro del tero. Existencia de lquido en el fondo de saco de Douglas. TRANSVAGINAL En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa anexial un saco gestacional y embrin con latido cardiaco.

CULDOCENTESIS
Valor predictivo positivo del 80-95% El ndice de falsos positivos es del 5-10%. El ndice de falsos positivos es del 10-15%. Se obtiene lquido peritoneal claro, la prueba es negativa.

LEGRADO UTERINO

Histologa Reaccin decidual del estroma Ausencia de vellosidades coriales SIGNO DE ARIAS STELLA: ncleos hipertrficos e hipercromticos

DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL -Hemorragia uterina despus de un periodo de amenorrea. -Cervix blando y agrandado con tamao igual o mayor que el fondo uterino (tero en reloj de arena). -Producto de la concepcin totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix. * Orificio cervical interno cerrado. * Orificio cervical externo parcialmente abierto.

DIAGNOSTICO DE E. ECTPICO CERVICAL (HISTOLGICO)

Las glndulas cervicales deben estar en oposicin a la insercin placentaria. La insercin placentaria en el cervix debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulacin peritoneal de las superficies anterior y posterior del tero. No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.

Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Aborto incompleto Enfermedad Inflamatoria Plvica Folculo ovrico roto Dolor abdominal OTROS: Cuerpo lteo hemorrgico, quiste anexial complicado, Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado, etc.

TRATAMIENTO

Mdico

Quirrgico

METOTREXATE
Inhibe la incorporacin de timidina al DNA, de este modo acta sobre clulas de rpido crecimiento como las clulas trofoblsticas Puede afectar a rganos nobles (mdula sea, sistema digestivo) Indicado en pacientes estables hemodinmicamente, sin hemoperitoneo, con riesgo anestsico y que tienen la necesidad de conservar la trompa.

METOTREXATE
INDICACIONES
* Masa anexial <3 cm (<3,5cm) * Deseo de fertilidad futura * HCG estable o en aumento despus del curetaje, con pico mximo < 15.000 mUI/mL * Mucosa tubrica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinmica) * Visualizacin laparoscpica completa del ectpico * Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual

CONTRAINDICACIONES
* Disfuncin heptica, TGO del doble de lo normal * Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL * Ulcera pptica activa * Discrasia sangunea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000 * (Pobre cumplimiento de la paciente) * Actividad cardiaca fetal

ADMINISTRACIN METROTREXATE
Monodosis: - 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1 vez, pudiendo repetirse hasta 3 veces. - Va oral, a razn de 60mg/m2, en dosis separadas por 2 horas. Multidosis: - 1 mg/kg/da im, da por medio alternado con leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis. - Se utiliza hasta disminuir -hCG en 15%.

LAPAROTOMA LAPAROSCOPA Salpingostoma Salpingectoma. Ooforectoma. HTA.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
INDICACIONES: Embarazo ectpico roto Dimetro mayor de 4 cm Persistencia del dolor por ms de 24 horas Necesidad de una laparoscopia para establecer el diagnstico Embarazo heterotpico

CIRUGA RADICAL (SALPINGECTOMA) Hemorragia incontrolable Lesin extensa de la trompa Embarazo ectpico recurrente en la misma trompa Paridad satisfecha (esterilizacin)

PROCEDIMIENTO CIRUGA CONSERVADORA Ectpico ampular: salpingostoma Ectpico stmico: reseccin segmentaria Ectpico abortndose por la fimbria: expresin de la fimbria

TRATAMIENTO QUIRRGICO
LAPAROTOMA Inestabilidad hemodinmica Inexperiencia en ciruga laparoscpica (o ausencia de recursos tcnicos) Laparoscopia muy difcil

SEGUIMIENTO Determinacin semanal de HCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/mL En ectpico persistente: Metotrexate

EE OVRICO

0.1- 1% de todos los E.E. Embarazo ovrico primario: Cuerpo lteo en la pared del saco gestacional. Trompa indemne especialmente la fimbria. Trompa separada del ovario. Embarazo ovrico secundario Uso de DIU est asociado a >riesgo

Diagnstico precoz difcil

Puede simular un aborto espontneo con hemorragia del cuerpo lteo Tratamiento: Reseccin quirrgica en cua del ovario Ooforectomia

EE CERVICAL

Incidencia 1/9000 partos Factores de riesgo ms frecuentes son: Aborto provocado con legrado Cirugas a nivel de cuello Fertilizacin in vitro Conizacin Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del cuello llegando a los vasos uterinos

Ultrasonido es el mtodo ideal para su diagnstico Puede confundirse con una neoplasia cervical Bp hemorragia profusa Tratamiento: - Metotrexate si no presenta hemorragia importante - Legrado de endocervix (generalmente fracasa) - Histerectoma abdominal

EE ABDOMINAL

Tipo ms raro y grave de EE Puede evolucionar avanzadas hasta edades gestacionales

Embarazo Abdominal Primario Ambas trompas y ovarios deben ser normales No hay evidencias de fstulas El embarazo no se relaciona con la fimbria Embarazo Abdominal Secundario Aborto tubario Perforacin uterina Histerectoma subtotal

Diagnstico precoz es esencial el desprendimiento de placenta puede llevar a una hemorragia severa (generalmente despus de 15 a 20 semanas) Sospechar: dolor abdominal recurrente y movimientos fetales muy perceptibles. Confirmacin Ecografa Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la indemnidad de las membranas ovulares

Tratamiento quirrgico remocin del feto y membranas ovulares por laparotoma.

EE HETEROTPICO
Existencia simultanea de dos o ms sitios de implantacin embrionaria.
Incidencia:

1: 2600-7000 en poblacin general.

PRONSTICO
50 a 61 % de las pacientes logran un nuevo embarazo: -38 % de ellos resulta en un nacido vivo -Los restantes
Repiten un embarazo ectpico Hacen un aborto espontneo

BIBLIOGRAFA

Williams. Obstetricia. Mxico: Panamericana, 2004. 577-591 Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006 Ahued . AJ. Ginecologa y Obstetricia. 2a.ed. Mxico: Manual moderno, 2003. Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and persistent ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22.