Es el resultado de la obstruccin parcial o total de la circulacin arterial pulmonar por un mbolo procedente, en la mayora de los casos, del sistema

venoso profundo de las extremidades inferiores y en menor frecuencia de las plvicas.

Otros orgenes pueden ser: vena cava, cavidades cardacas derechas, aurcula izquierda (fibrilacin auricular), vlvulas cardacas (endocarditis), ventrculo derecho (necrosis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los mbolos formados por tumores, aire, fibrina, liquido amnitico, medula sea y cuerpos extraos.

Es la tercera causa de muerte en hospitales

Tiene una incidencia de 10 casos/100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1%

Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30%

Es de difcil diagnstico, slo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida.

La complicacin ms grave del TEP a largo plazo es la hipertensin pulmonar.

El nmero de fallecimientos por embolia pulmonar en estados unidos es de 50.000 a 100.000 por ao.

Los pacientes sometidos a ciruga de urgencia por traumatismo de cadera pueden presentar una tasa de mortalidad del 1-4%.

La frecuencia de embolia pulmonar fatal en la ciruga electiva es del 0,8%.

Desarrollan embolia pulmonar el 10-40% de los pacientes con tvp. incluso en enfermos sin factores de riesgo evidentes.

La investigacin ha demostrado que se produce TVP en alrededor del 10% de los casos, con una incidencia de embolia pulmonar del 1%. En un paciente con tres o ms factores de riesgo conocidos de TVP, la frecuencia aumenta hasta el 50% para la TVP y hasta el 8% para el TEP.

El TEP es una enfermedad potencialmente letal que se presenta con una frecuencia de 1 a 1.8 por 1.000 habitantes de la poblacin general.

Su mortalidad a 7 das puede ser hasta del 40%, aunque es variable de acuerdo al cuadro clnico inicial.

El riesgo de muerte puede aumentar con la presencia de edad avanzada, Tabaquismo, ECV, ICC, Enfermedad renal crnica.

Los factores de mayor riesgo asociados a ciruga y traumatologa son:

ciruga abdominal o plvica por cncer. ciruga ortopdica mayor y fractura de cadera.

El tabaquismo. Los anticonceptivos orales. El embarazo. Terapia hormonal sustitutiva, Tamoxifeno, antipsicoticos. Los viajes de largo recorrido. Catteres venosos centrales. El sndrome antifosfolpido. Los estados de trombofilia o coagulacin excesiva. La hiperhomocisteinemia. ( por deficiencias leves de folato y a veces de vitamina B6 y 12).

La policitemia severa, policitemia por EPOC y/o EPID.

FISIOPATOLOGA

Causado por un gran cogulo de sangre que obstruye los vasos que entran al pulmn

Obstruccin arterial y liberacin plaquetaria de agentes vasoactivos como serotonina elevan la resistencia vascular pulmonar. Aumenta el espacio muerto alveolar y se redistribuye el flujo sanguneo, alterando relacin ventilacin/perfusin

Se produce edema pulmonar y se disminuye la distensibilidad.

Se produce broncoconstriccin refleja esto aumenta la resistencia area Estimulacin de receptores de irritacin generan hiperventilacin alveolar

Deterioro del intercambio gaseoso

TEP masivo y la elevacin sbita de la poscarga del VD aumenta el trabajo y el consumo de oxgeno de ste llevando a una cada del ndice cardaco.

A medida que la tensin arterial sistmica cae y la Presin del VD aumenta

Se achica el gradiente de presin entre la aorta y el VD lo que produce isquemia

Contribuye a la falla cardaca

Se agrega constriccin pericrdica ante la dilatacin aguda del VD, asi como el desvo a la izquierfda del tabique IV.

Desvo a la izquierda del tabique IV

sta secuencia es ms marcada en ausencia de enf. Cardiopulmonar previa. Ya que el VD no est hipertrofiado Entonces est menos preparado para la sobrecarga aguda Claudicando con una presin pulmonar de 40mmHg

Hemorragia alveolar debida a la obstruccin de arterias distales y al ingreso de sangre de las arterias bronquiales se resuelve sin infarto en la mayora de pacientes.

Pero ingresan a infarto aquellos con enf. previas

Cuando se presenta la obstruccin de las arterias pulmonares por embolia se afectan:

1) El tejido pulmonar 2) La circulacin pulmonar 3) La funcin del corazn derecho e izquierdo.

El grado de compromiso cardiopulmonar se correlaciona con la severidad de la oclusin producida por el mbolo y con el grado de enfermedad de base del paciente.

HISTORIA NATURAL Y MECANISMO DE ACCIN

Resolverse

TVP
Embolizar Progresar

En TEP puede ocurrir como evento aislado o en forma de episodios sucesivos.

FASE AGUDA: un primer ataque

Puede llevar A la muerte Dar consecuencias clnicas

moderadas Graves No dar ningn sntoma

Trombos mas grandes son una amenaza mayor que los pequeos Hay riesgo de recurrencia (4-6 sem) disminuye en presencia de una anticoagulacin adecuada

Mortalidad del TEP no tratado es del 25 30%

Todo TEP debe ser considerado como eventualmente fatal debido a que puede haber recurrencias cualquier sea la gravedad del primer episodio

Con una buena anticoagulacin la incidencia de recurrencia, fatal o no disminuye al menos del 8%

PRONSTICO A largo plazo depende de la enf. Subyacente

Factores asociados con mayor mortalidad son: Edad avanzada Cncer ACV Enf. Cardiopulmonar

El TEP crnico es una enf. distinta del TEP agudo

si no se trata adecuadamente lleva a hipertensin pulmonar o muerte a los 2 o 3 aos

INCIDENCIA Y PREVALENCIA
TEP en promedio en poblacin general en pases occidentales se estima en 1 a 0.5 de 1000.

Estudios en autopsia la prevalencia es de 3 al 8 % en poblacin general.

12 A 15 % EN PACIENTES INTERNADOS

La incidencia de TEP es de 46 % cundo la trombosis se localiza por debajo de la rodilla

67% si compromete el muslo

77% si compromete la vanas pelvianas

TEP graves la mayora de los trombos se origina en las venas proximales

MANIFESTACIONES CLINICAS
%

Sntomas
Disnea Dolor pleurtico Dolor torcico Tos Hemoptisis Sincope 80 520 12 20 11 19

Signos
Taquipnea > 20 Taquicardia > 100 Signos de TVP Fiebre > 38.5 Cianosis 70 26 15 7 11

Radiografa de trax
ATELECTASIAS O INFILTRADOS DERRAME PLEURAL DENSIDAD TRIANGULAR CON BASE PLEURAL ELEVACION DEL DIAFRAGMA DISMINUCION DE LA CASCULARIDAD PULMONAR AMPUTACION DE UNA ARTERIA HILIAR

49 46 23 36 36 36

GASES SANGUINEOS
HIPOXEMIA 75 %

EKG

SOBRECARGA VENTRICULAR DERECHA

50 %

Sntomas del TEP Disnea de aparicin sbita inexplicable Dolor torcico de tipo pleurtico Tos Dolor en pantorrilla Sudoracin - ansiedad Hemoptisis Infartos pulmonares: dolor pleurtico, roce pleural, hemoptisis y fiebre.

(%) 84 76 50 39 36 28 10

Dolor no pleurtico Sncope Palpitaciones Dolor anginoso Asintomtico Sgnos del TEP

17 13 10 1 -(%)

Taquipnea (> 20 r.p.m)

Taquicardia (> 100 l.p.m) Aumento del 2 tono pulmonar Estertores pulmonares Fiebre > 37.5c Signos de TVP en extremidades inferiores

85
58 57 55 50 41

Cianosis

18

Hepatomegalia

10

Reflujo hepatoyugular

Protocolo de Wells
Signos y sntomas de TVP

Cmo se diagnostica?
Puntos
3 3 1,5 1,5 1,5 1

TEP ms probable que un diagnstico alternativo Inmovilizacin > 3 das o ciruga < 3 semanas Frec. Cardiaca > 100 l.p.m Antecedentes de TVP o TEP Hemoptisis

Enf. Neoplsica

DIAGNOSTICO
ANAMNESIS EXAMEN FSICO EXMENES COMPLEMENTARIOS

I.ANAMNESIS

Buscar los factores predisponentes. Buscar los sntomas.

II.EXAMEN FISICO

50% de PX con TEP o TVP(escaso datos) Pero se encuentran signos de:

Latido anterior paraesternal.
Componente acentuado del segundo ruido.

Disfuncin ventricular derecha.

Signos en TVP : edema de pierna, dolor e inflamacin local.

III.EXMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografa de trax

Electrocardiograma

Ecocardiograma

Exmenes de laboratorio Centellograma de ventilacin /perfusin (V/Q)

Arteriografa pulmonar
Tomografa computarizada (TC) helicoidal

Radiografa de trax
Procedimiento no invasivo ,primera tcnica de imagen que se realiza en la evaluacin del TEP. Ventajas: descartar diagnsticos alternativos (neumona neoplasias, insuficiencia cardiaca congestiva)

Desventajas: valor diagnostico escaso ya que en un 40% de pacientes son normales.

Hallazgos frecuentes: Oclusin central de la arteria pulmonar con aumento de la claridad del campo pulmonar (oligoemia focal, signo de Westermark), elevacin del hemidiafragma y descenso de cisuras, atelectacia laminar, pequeos derrames pleurales, opacidad de forma triangular en la con base en la pleura, debida a la hemorragia alveolar, la joroba de Hampton.

Electrocardiograma

Exmenes de laboratorio

Descartar: diagnsticos(cardiopata isqumica, pericarditis).

EL DIMERO D Producto de La degradacin de fibrina .

1.Inversin de la onda T en V1 a V4. 2.Complejo S1Q3T3 en las precordiales derechas. 3.Desviacin del eje elctrico a la derecha. 4.Trastornos de conduccin de la rama derecha debido a sobrecarga ventricular derecha

Valor de corte es 500g/l 1.< TEP agudo probable.

2.>(cancer,inflamaciones,infe cciones,IAM,). 3.Negativo:descarte proceso tombotico activo

Arteriografa pulmonar el estndar de oro

Mtodo invasivo se inyecta un medio de contraste.

Mtodo de eleccin en pacientes que presentan resultados normales con los mtodos no invasivos. Mayor utilidad en paciente con centellograma V/Q no diagnostico, y ecografa Doppler normal de miembro inferior.

Sensibilidad 98% Especificidad ..95-98%

DESVENTAJA Mortalidad 0.5% Morbilidad 1% Los criterios diagnsticos : Complicaciones 5%. DIRECTOS: que incluyen la obstruccin completa de un vaso (preferentemente con borde cncavo en la columna de contraste) o defectos de llenado. INDIRECTOS: que son enlentecimiento del flujo del contraste, hipoperfusion regional. Identifica mbolos en arterias pequeas perifricas que no son identificadas por TC

Tomografa computarizada (TC) helicoidal

Un mtodo no invasivo alternativa al centellograma V/Q y angiografa

Permite una visualizacin precisa de la vasculatura pulmonar. Efectiva para diagnostico de trombos proximales.

Sensibilidad ..95,5% Especificidad ..97,6%. Tromboembolismo arterias (sensibilidad 36%).

subsegmentarias

Tomografa helicoidal (Figura 1): oclusin completa de arteria pulmonar derecha (flecha).