Anemia de Celulas Falciformes

ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES
Drepanocitosis Daniela Velasquez Marin IX semestre FUSM
DEFINICION DE ANEMIA
Segn la OMS por hemoglobina:
Hombre: <13 Mujer: <12 Nios y gestantes: <11
Luego se saca el Indice de Reticulocitos (IR)

RR x (Hb paciente/Hb ideal) / 2
CLASIFICACION POR INDICE DE RETICULOCITOS
HEMOGLOBINA
Cuatro cadenas polipeptdicas (globinas) a cada una de las
cuales se une un grupo hemo, su tomo de hierro se une al oxigeno.
El grupo hemo est formado por: Succinil-CoA (formado en ciclo de Krebs o ciclo del cido
ctrico) + aminocido glicina formando un grupo pirrol.
Cuatro grupos pirrol se unen formando la protoporfirina IX. La protoporfirina IX se une a un ion ferroso (Fe2+) formando
el grupo hemo.
Khalsa, Nisha. Essentials of Biochemistry.Jaipur, IND: Global Media, 2008. p 486.
ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES HEMOGLOBINOPATIA

Hemoglobina S
Es la consecuencia de una mutacin puntual en la

posicin 6 de la cadena de la globina que resulta en la sustitucin del cido glutmico (con carga) por la valina (neutro)
M.A. Cantalejo Lpez. Protocolo de anemia de clulas falciformes o drepanocitosis BOL. S VASCO-NAV PEDIATR 2005; 38: 20-38 Arderio, Lacamba, Compai. Bioqumica clnica y patologa molecular, Volume 2. Capitulo 52. Pag 768
Disminuye la solubilidad de la Hb
Especialmente en su estado reducido (deoxi-Hb). Acidosis, aumento de T, deshidratacion Cuerpos tactoides, que forman una estructura fibrilar`
Formacin de agregados fibrilares o polmero de molcula de Hb
Alteracion de la morfologa eritrocitaria y aumento de su rigidez. No atraviesan normalmente la microcirculacin de los tejidos, son hemolizados y eliminados de la misma por los macrfagos
DREPANOCITO
Aumento de la viscosidad sangunea, facilita la formacin de microtrombos: (isquemia y microinfartos).
M.A. Cantalejo Lpez. Protocolo de anemia de clulas falciformes o drepanocitosis BOL. S VASCO-NAV PEDIATR 2005; 38: 20-38 Daz de Heredia Rubio Complicaciones pulmonares de la drepanocitosis. An Pediatr (Barc). 2005;62(Supl 1):12-7. - vol.62 nm Supl.1

La hemoglobinopata S puede existir bajo varias
formas diferentes:
- Forma heterocigota o rasgo falciforme (HbAS).

Aparece cuando la mutacin afecta a uno solo de los alelos que codifican la cadena (A/ S). En este caso, el paciente tiene un 30-40% de HbS y no presenta manifestaciones clnicas graves
Eva Svarch. Rev. Fisiopatologa de la drepanocitosis. Cubana Hematol Inmunol Hemoter v.25 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2009.

- Forma homocigota o anemia falciforme (HbSS). Aparece
cuando la mutacin afecta a los 2 alelos del gen correspondiente a la cadena ( S/ S). En estos casos prcticamente toda la Hb (75-95%) es Hb S, siendo el resto (5-15%) F. Presenta graves sntomas clnicos.
- Forma
doble heterocigota HbS-talasemia (HbS-Tal). Aparece cuando en el mismo paciente coexisten 2 alelos anormales, uno para la HbS y otra la -talasemia (S/tal). No son tan graves como las formas homocigotas. Predominan en el rea mediterrnea ms que en la raza negra.
ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES

La forma ms frecuente y mejor conocida de
hemoglobinopata estructural.
Enfermedad autosmica recesiva Muy frecuente en la raza negra 10% de la poblacin americana y a ms del 40% de
algunas poblaciones del continente africano.
ELLEN C. EBERT,* MICHAEL NAGAR, and KLAUS D. HAGSPIE. Gastrointestinal and Hepatic Complications of Sickle Cell Disease. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2010;8:483489
DIAGNOSTICO
HPLC (cromatografa lquida de alta presin)
Electroforesis de hemoglobinas a pH alcalino y cido

(acetato-celulosa y agar citrato)
MANIFESTACIONES CLINICAS
La drepanocitosis es una
enfermedad crnica, caracterizada por anemia hemoltica, vasculopata y dao a rgano y articulares, lceras en piernas y crisis dolorosas
Clinicamente se caracteriza por anemia, dolores seos Sintomticos generalmente hasta los 6 meses de vida,
ya que estn protegidos por los altos niveles de Hb fetal.
Principales eventos agudos
CRISIS VASOOCLUSIVAS
huesos, pulmn, hgado bazo, ojos, cerebro y pene.
Sindrome toracico agudo
Se caracteriza por fiebre, distrs respiratorio, dolor, hipoxemia e infiltrados pulmonares en la radiografa de trax.
Infartos isqumicos y hemorrgicos. El 10% de los nios entre 2 y 10 aos presentan infartos clnicos y el 17% silentes. Por oclusin mesentrica y heptica Edema doloroso simetrico de dedos de mano y pie. Mas en lactantes.
Accidente cerebrovascular agudo
Dolor abdominal agudo Dactilitis, sindrome mano-pie Priapismo CRISIS HEMOLITICA AGUDA
M.A. Cantalejo Lpez. Protocolo de anemia de clulas falciformes o drepanocitosis BOL. S VASCO-NAV PEDIATR 2005; 38: 20-38
CRISIS DE SECUESTRO ESPLENICO
Inicio temprano, (segundo-tercer mes de vida), mortalidad alta. Recurrencia despus del primer episodio del 50 %. Cada sbita de la Hb y hematcrito, esplenomegalia y shock hipovolmico
CRISIS APLASICAS
Son debidas a la infeccin por parvovirus B19 que produce un paro en la produccin de eritrocitos en la mdula sea lo que conduce a una anemia grave sin reticulocitosis compensadora.
INFECCIONES
Causa ms frecuente de mortalidad en nios. Mayor riesgo de infeccin por grmenes encapsulados: neumococo, Haemophilus y meningococo por la asplenia funcional, alteraciones del complemento y de la opsonizacin. sobrecarga frrica tienen > riesgo de infx por Yersinia enterocolitica. Salmonella, S. Aureus.
A parte de estos sucesos agudos, los pacientes van sufriendo un dao crnico en diferentes rganos
BAZO
Se autoesplenectomizan Disfuncin inmunitaria que les predispone a sufrir infecciones fundamentalmente por neumococo y Haemophilus. Isquemia e infarto que da lugar a secuelas motoras y disfuncin neurocognitiva. Riesgo de EVC es 0,5-1 %/ao. Riesgo de recurrencia es del 50 %
SISTEMA NERVISO CENTRAL
HUESO Y ARTICULACION
Hipertrofia maxilar como consecuencia de la hiperplasia de la mdula sea, necrosis avascular de caderas y hombros por infartos seos y alteraciones vertebrales.
Cardiomegalia secundaria a anemia crnica y gasto cardaco aumentado, compensatoriamente Insuficiencia respiratoria y fibrosis. Un tercio de los adultos desarrollan hipertensin pulmonar
CORAZON
PULMON
RION
La primera manifestacin es la densidad urinaria disminuida. Posteriormente, tubulopata renal distal, necrosis papilar, esclerosis glomerular e insuficiencia renal crnica. Pueden desarrollar un carcinoma medular renal.
PIEL OJOS
lceras en piernas Oclusin de pequeos vasos de la retina que da lugar a neovascularizacin, hemorragia vtrea y desprendimiento de retina.
Para evitar las complicaciones agudas y retrasar el

dao orgnico deben establecerse unos controles rutinarios y unas medidas preventivas.
Estos avances han permitido que la expectativa de

vida pase de 14 aos a principios de los aos setenta a 50 aos en la actualidad.
Una vez se establece una complicacin debe

instaurarse el tratamiento de esta.
C. Daz de Heredia Rubio .Complicaciones pulmonares de la drepanocitosis. Servicio de Hematologa y Oncologa Peditrica. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Espaa. An Pediatr (Barc) 2005;62(Supl 1):12-7
CONTROLES RUTINARIOS
Cada 6-12 meses
Radiografa de trax.
Funcin pulmonar. Electrocardiograma (ECG) y ecocardiograma. Eco-Doppler transcraneal. Eco-abdominal Funcion renal. Fondo de ojo.
MEDIDAS PREVENTIVAS Y TRATAMIENTO DE BASE CONVENCIONAL

Consejera gentica
Se recomienda evitar el ejercicio intenso, las
temperaturas excesivas, la hipoxia (altura)
Mantener una ingesta hdrica adecuada Prevenir la eritropoyesis megaloblstica con la

administracin de cido flico
TRATAMIENTO DE BASE CONVENCIONAL

Penicilina: desde los 3 meses de vida hasta la edad de 5 aos y,
opcionalmente, hasta la edad adulta, salvo en esplenectomizados quirrgicos, en los que ser obligatorio.
Transfusiones: En general toleran bien Hto bajos, por lo que no

hay una indicacin clara de transfusin con Hb > 5 g/dl.
Cantidad de concentrado de hemates a transfundir (intentar no superar una Hb>10g/dl o Htc 30%, por aumento de viscocidad): (Hbd Hbi) x 3 x kg = cc a transfundir Hbd: Hb deseada; Hbi: Hb inicial

Hipertransfusiones: disminuir la concentracin de
HbS por debajo del 30 %, para disminuir la polimerizacin. Administracin de transfusiones repetidas, aproximadamente cada 4 semanas, generalmente durante 2-3 aos
Inmunizaciones: Vacuna antineumoccica, Vacuna

antimeningoccica C conjugada, Vacuna antihemofilus influenza B a todos los menores de 5 aos, Vacuna antihepatitis B, antiinfluenza, resto de esquema

Hidroxiurea: inhibidor de la ribonucletido sintetasa
capaz de aumentar la produccin de HbF.
Altas
concentraciones de HbF disminuyen proporcionalmente la concentracin de HbS en el eritrocito y previenen la polimerizacin. Adems, disminuye el nmero de neutrfilos, monocitos y reticulocitos y disminuye la expresin de los receptores de adhesin CD36 y a4 b1 integrina.

Clnicamente, disminuye el nmero de crisis
vasooclusivas dolorosas, el sndrome torcico agudo, la necesidad de transfusiones, el nmero de hospitalizaciones, retrasa el dao crnico a rgano y probablemente, de mortalidad, pero no as incidencia de ACV.
20 mg/kg oral al da. La dosis debe incrementarse

5 mg/kg/da cada 3 meses, hasta HbF >20% o toxicidad

Su uso parece conseguir varios efectos:
Aumento de la HbF: es beneficioso por disminucin compensatoria de los otros tipos de
Disminuye el nmero de leucocitos por su efecto mielosupresor. La HU se descompone parcialmente en xido ntrico, un potente vasodilatador. Disminuye la adhesividad de los hemates.
RESUMEN DE INDICACIONES
Crisis dolorosas vasooclusivas frecuentes
Sndrome torcico agudo Anemia grave sintomtica Otras complicaciones vasooclusivas graves
(priapismo)
Ebert EC, Nagar M, Hagspiel KD. Gastrointestinal and hepatic complications of sickle cell disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8(6): 483-9.

No podemos olvidar que la HU es un agente
quimioterpico potencialmente txico con efectos secundarios a largo plazo (incluye carcinognesis y teratogenicidad, mielodepresin, aumento de creatinina y transaminasas, exantema cutneo)
Los efectos favorables tardan semanas a meses, meta

teraputica una HbF > 20% distribuida en ms del 75% de los hemates
UNOS NO LOGRAN METAS
Terapia quelante: Desferoxamina, en caso de

ferritina >1.000 ng/dl o idealmente, si en biopsia heptica el hierro es > 5 mg/g hgado (peso seco). La irritacin de la piel puede evitarse aadiendo 5 mg de hidrocortisona. Vigilar exceso de hierro en la dieta.
NICO TRATAMIENTO CURATIVO

Trasplante de mdula sea: Por tener tanto
riesgo se indica en pacientes con edad inferior a 16 aos, que dispongan de un donante familiar HLA-idntico y presenten uno o ms de los siguientes criterios:
Infarto cerebral o ACV de ms de 24 h de duracin Funcin neuropsicolgica anormal con RM craneal alterada Sndrome torcico agudo recurrente o que ha requerido exanguinotransfusin Crisis vasooclusivas dolorosas graves recurrentes Priapismo recurrente Nefropata falciforme (FG < 30-50% de VN) Retinopata proliferativa bilateral Osteonecrosis de varias articulaciones Aloinmunizacin de hemates ( 2 Ac)
TERAPIAS EXPERIMENTALES
Los cidos grasos de cadena corta (butirato) son
capaces de aumentar la HbF modulando directamente la expresin gnica.
Los bloqueantes de los canales transportadores de

iones (clotrimazol, sales de magnesio) revierten la deshidratacin celular.
El xido ntrico es un potente vasodilatador y aumenta

la afinidad de la HbS por el oxgeno
EDUCACION
Explicar a los padres las situaciones que pueden constituir una
URGENCIA, entregando una hoja informativa: Temperatura > 38,5 C Dolor moderado o severo. Sntomas respiratorios (tos, dolor torcico, dificultad respiratoria). Dolor abdominal, distensin y/o aumento agudo del bazo (se debe ensear a los padres a palpar el bazo para detectar esplenomegalia. Algn sntoma o signo neurolgico, aunque sea transitorio. Aumento de la palidez, fatiga o letargia. Priapismo
EN URGENCIAS
A todos los pacientes que presenten cualquiera de los
sintomas anteriores
Se debe evaluar siempre el estado respiratorio y

hemodinmico, grado de anemia, existencia infeccin, examen neurolgico y tamao del bazo. de
Deben
asimismo practicarse precozmente: hemograma, bioqumica, radiografa de trax, oximetra, ecografa abdominal y cultivos.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
FIEBRE
EF/HC con nfasis en grado de palidez, evidencia de infeccin, situacin hemodinmica, tamao del bazo, examen neurolgico. Hemograma con reticulocitos. Pruebas cruzadas s palidez intensa. CTQ orina y urocultivo. Hemocultivo. Rx trax. Puncin lumbar en < 1 ao o en pacientes con mnimos signos de meningitis. Otros cultivos segn clnica. INGRESO: signos de toxicidad sistmica o evidencia de otras complicaciones (dolor severo, crisis aplsica, secuestro esplnico, sndrome torcico agudo, hemipleja, priapismo), o sepsis previa, o fiebre > 40 c, o leucos >30.000 o < 5.000, o esplenectomizados. Rpida administracin de antibiticos hasta resultados de cultivos ceftriaxona im a 50-75 mg/kg/da en 1 dosis o cefotaxima iv (150 mg/kg/da en 3 dosis). Aadir vancomicina en casos graves En pacientes que estn recibiendo terapia quelante por sobrecarga frrica, valorar ante clnica abdominal (dolor, diarrea) el riesgo de infeccin invasiva por microorganismos como la yersinia enterocoltica. ceftriaxona (3 /m2/da en 2 dosis).
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

La crisis dolorosa ms frecuente es la producida por
infarto seo, pero puede producirse en cualquier rgano.
Tres principios: tratar la causa si puede ser

identificada, hidratacin adecuada e inicio precoz de la analgesia.
DOLOR VASOOCLUSIVO SEO
Es un episodio agudo de dolor en paciente con enfermedad falciforme debido a infarto tisular por oclusin microvascular por los hemates falciformes; la crisis dolorosa ms frecuente es la producida por infarto seo, pero tambin puede producirse en otros rganos. Puede referir slo dolor o acompaarse de tumefaccin y calor. Son frecuentes los derrames articulares en rodillas y codos. LEVE tratar en casa: ingesta abundante de lquidos y analgsicos orales (acetaminofen a 15 mg/kg/dosis. INTENSO se ingresa. Paraclinicos HIDRATACION 2.250 cc/m2. Monitorizar. Ajustar iones segn resultados de analtica. MASCARILLA CON O2 slo si hay hipoxia ANALGESIA debe ser suficiente para que ceda el dolor. Opiodes. En casos severos metilprednisolona a 15 mg/kg/da x 2 das, suspendindolos lentamente ANTIBIOTICOS usar en pacientes con fiebre, o estudios sugerentes de osteomielitis. Los grmenes ms frecuentes son la Salmonella, estafilococo y neumococo. Monitorizar diariamente la SatO2, ya que las crisis de dolor son, frecuentemente, prodrmicas del sndrome torcico agudo. Rx de trax cada 2-3 das. Promover deambulacin precoz.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
La etiologa es incierta, aunque se ha implicado una oclusin mesentrica. La clnica es indistinguible de un abdomen agudo quirrgico. Hemograma con reticulocitos, bioqumica. Rx abdomen. Si hay dolor en hipocondrio derecho + aumento de transas + aumento de bili, pensar en falciformacin intraheptica o colecistitis aguda o colelitiasis (hacer Eco abdomen). Igual SIN dosis altas de analgsicos Dieta absoluta. Valoracin por cirujanos.
SECUESTR O ESPLENICO
Infrecuente pero puede ser rpidamente fatal. Suele ocurrir en menores de 2 aos, antes de producirse la autoesplenectoma, pero lo heterocigotos pueden desarrollarla por mas tiempo. El acmulo de sangre en el bazo, provoca shock hipovolmico. La clnica inicial es dolor abdominal repentino con nuseas y vmitos, astenia y aumento del bazo CRITERIOS Disminucin de Hb o Htc al menos un 20% del valor basal o 2 g/dl. Agrandamiento esplnico. Evidencia de reticulocitosis compensadora y trombopenia Transfundir hasta Hb de 9-10 g/dl. Exsanguinotransfusin parcial si hay signos de distrs cardiorespiratorio. Monitoreo permanente Esplenectoma si hay ms de 2 episodios o 1 grave. Descartar malaria en los que vienen de pases endmicos.
ACCIDEN TE CEREBR O VASCULA R AGUDO (ACVA)
Sndrome agudo neurolgico debido a vasooclusin (infarto) o a hemorragia, cuya sintomatologa dura ms de 24 horas
La mayora de las veces se manifiesta como dficit motores focales y los estudios de neuroimagen muestran las anomalas vasculares o parenquimatosas.
Hemograma con reticulocitos, pruebas cruzadas, bioqumica, coagulacin, TAC Estabilizacin signos vitales, con monitorizacin cardio-respiratoria. Valorar UCI Exsanguinotransfusin parcial o posible transfusin simple si Hb < 5 g/dl, para conseguir una HbS < 30%. No est indicada la trombolisis en drepanocitosis. Hemorragia por aneurisma sangrante: ciruga Iniciar programa hipertransfusional para mantener HbS < 30% durante al menos 2-3 aos. Suelen precisarse transfusiones cada 3-4 semanas, complicaciones ms frecuentes de esta terapia son infecciosas, aloinmunizacin y sobrecarga frrica. Posteriormente, mantener una HbS < 50% (hasta los 18 aos si ha estado asintomtico). Si se rechaza el rgimen hipertransfusional o ste se suspende por cualquier razn, puede iniciarse tratamiento con hidroxiurea, aunque no hay ensayos controlados comparativos. Trasplante de progenitores hematopoyticos si existe donante.
SNDROM E TORCIC O AGUDO
Presencia de un infiltrado pulmonar nuevo (que afecte al menos un segmento pulmonar completo, sin atelectasia), y sntomas respiratorios (tos o taquipnea, dolor torcico o sibilancias). Responsable del 25 % de la mortalidad de estos pacientes. La prevalencia oscila entre el 15-43% segn las diferentes series. El 80% de los pacientes que presentan un episodio de STA presentarn episodios recurrentes. Causas ms frecuentes son la isquemia, el embolismo graso desde la mdula sea y la infeccin por Chlamydia, micoplasma o virus con infarto pulmonar posterior, hipoventilacion. Casi la mitad de los casos finalmente diagnosticados de STA son pacientes ingresados por otra causa, por lo que debe sospecharse aunque el motivo de ingreso sea otro. Se caracteriza por infiltrados pulmonares en la radiografa de trax, fiebre, tos y una combinacin de estos sntomas: Fiebre: 80%. Tos: 74%. Dolor torcico: 57%. Disnea: 28%. Tos productiva: 24%. Sibilancias: 11%. Los cuadros de STA en el nio estn precedidos generalmente de episodios febriles y se presentan con fiebre y tos. En el adulto, estn precedidos por crisis vasooclusivas y se presentan ms frecuentemente con dolor torcico y disnea
SNDROME Hemograma con reticulocitos. Bioqumica. Hemocultivo. TORCICO Rx trax (repetir a los 2-3 das si persisten los sntomas, ya AGUDO que hasta la mitad de los casos tienen Rx normal al ingreso). Gasometra arterial Cultivo esputo Serologa Mycoplasma, Chlamydia, parvovirus B19, Legionella y Epstein Barr en el momento agudo y a las 2-3 semanas. Valoracin cardiolgica en casos severos. Pruebas de funcin respiratoria en el seguimiento.
SNDROME TORCICO AGUDO
Monitorizacin cardio-respiratoria. Antibioterapia con cefotaxima iv y macrlido (azitromicina vo o iv durante 5 das) hasta que desaparezca la fiebre al menos 24 horas, y luego oral (cefuroxima) durante 10 das en total. Si gravedad aadir vancomicina Si hay derrame pleural con disnea, toracocentesis Transfundir si la anemizacin con respecto a valores basales del paciente es > 2 g/dl de Hb o si hay trombopenia, disnea, hipoxia, cardiopata, sintomatologa neurolgica, la neumona es multilobar, Valorar exanguinotransfusin en aquellos pacientes con rpido empeoramiento o cuya anemizacin con respecto a la basal no es llamativa pero estn graves. Hidratacion B2 Agonistas en hiperreactividad de la via aerea Monitoreo de sat O2. Administrar O2 slo si hay hipoxia (confirmar SatO2 con gases arteriales - PaO2 < 70 mmHg). Si PaO2 < 60, hacer exnguinotransfusin. Si se administra O2 sin una hipoxia real, se disminuyen los niveles de eritropoyetina. Fisioterapia respiratoria, deambulacion lo mas pronto posible Furosemida si hiperhidratacion Dexametasona: 0,3 mg/kg/12 horas durante 2-3 das si basalmente el paciente tiene ms de 20.000 leucos/mm3 y es mayor de 2 aos, disminuyendo lentamente. UCI si no respuesta para : ventilacin mecnica, oxido ntrico, corticoides a altas dosis
PRIAPISMO
RECURRENTE de menos de 2-4 horas de duracin en cada episodio, aunque pueden preceder a un episodio grave. hidratacin adecuada, estimular miccin, ejercicio moderado, bao (no usar calor ni hielo), y control del dolor segn pauta habitual. Se deben tratar profilcticamente con hidroxiurea y pseudoefedrina.
GRAVE dura ms de 4 horas, puede causar impotencia y es una emergencia. Pedir pruebas complementarias habituales (hemograma con retis, bioqumica, hemo y urocultivo si hay fiebre, pruebas cruzadas si hay palidez). Se trata con: Hidratacin con bolo a 10 ml/kg en 1 hora, y luego analgesia con morfina (monitorizar SatO2). Iniciar antibioterapia. Aspiracin e irrigacin previa anestesia se introduce aguja 23 en cuerpo cavernoso y se aspira la mxima cantidad de sangre que se pueda. Con otra jeringa de 10 cc, se irrigan 10 cc de 1:106 de epinefrina (1 cc de la ampolla en 1 litro de suero fisiolgico). Despus se aspira ms con jeringa seca y se retira aguja, haciendo presin 5 minutos para prevenir hematomas. Observar si aparece cefalea severa o sntomas o signos neurolgicos (Accidente isqumico cerebro-vascular puede ocurrir entre 1 y 10 das despus del priapismo, sobre todo si se ha transfundido). Transfundir si no hay evidencia de mejora en 12 horas: a) Exsanguino parcial o eritrofresis a Hb 10 g/dl y HbS < 30%. b) Puede hacerse trasfusin simple como alternativa a exanguino parcial si Hb <6-7 g/dl (no transfundir si Hb >10 g o Hto >30%).
CRISIS APLASICAS (eritroblastopnicas)
Es el cese en la produccin eritrocitaria, que puede persistir de 10 a 14 das. Los reticulocitos son bajos pero el resto de las series no se afectan. Realizar hemogramas con reticulocitos cada 12 horas. Extraer serologa parvovirus B19 (es la causa ms frecuente). Transfundir si es preciso segn clnica. Suplementar con folato. Descartar secuestro esplnico.
COMPLICACIONES ESPECIFICAMENTE DE BAZO, HIGADO Y VIA BILIAR
COMPLICACIONES ESPLENICAS
El bazo casi siempre esta implicado en la ACF, con
microinfartos en los primeros 36 meses de vida, en paralelo con la desaparicin de proteccin de Hb F, lo que resulta en atrofia esplnica y por consiguiente se aumenta la susceptibilidad a la infeccin con bacterias encapsuladas.
El infarto esplnico se presenta con dolor en el

cuadrante superior izquierdo, nuseas, vmitos y leucocitosis.
Cuando se resuelve pueden desarrollar pseudoquistes

El secuestro esplenico, antes del desarrollo de
hipoesplenismo, puede causar un rpido aumento del tamao del bazo y una cada de Hb.
En homocigotos SCD, el secuestro se produce en

lactantes y nios, porque la fibrosis progresiva del bazo afecta su capacidad de secuestrar la sangre.
En las formas heterocigotas, el secuestro podra ocurrir
a cualquier edad debido a que el bazo se agranda crnicamente.
Shock hipovolmico y muerte en cuestin de horas si

no se trata.
En ocasiones, el rgano podra romperse.
COMPLICACIONES HEPATICAS PROCESOS AGUDOS

Hay varias causas de dolor en hipocondrio derecho
relacionadas con ACF.
En los pacientes ingresados por crisis vaso-oclusiva

aguda (dolor agudo en el pecho, el abdomen y las articulaciones), el hgado est involucrado en alrededor del 39% de los casos.
El tipo de lesin heptica es generalmente colestsica

o mixta en lugar de puramente hepatocelular, por lo general con la funcin de sntesis normal.
Hiperbilirrubinemia Aislada
BI >80% de BT Hb >12 S. Gilbert S. Crigler Najjar Sepsis, rifampicina (estados no captantes)
BD >30% de BT Hb <12 Anemia hemolitica Eritropoyesis ineficaz (talasemias, anemia perniciosa)
Hiperbilirrubinemia mixta (BD >30% + Alteracion de las pruebas de funcion hepaticas)
Ecografia Via biliar dilatada Obstruccion mecanica S. Dubbin Johnson S. Rotor Via biliar normal
Hepatopatia colestacica intrahepatica

Mas estudios
Valds M, Egea J. Protocolo diagnstico de la ictericia obstructiva. Medicine 2008; 10(8): 533-5

Otros trastornos hepticos agudos que causan dolor abdominal en
hipocondrio derecho son:
Infarto heptico 34% de autopsias
Crisis heptica aguda afecta a alrededor del 10% de los pacientes

ingresados por crisis de dolor.
Simula una colecistitis aguda con dolor en el hipocondrio derecho,

fiebre, leucocitosis y aumentos variables en las transaminasas sricas y los niveles de bilirrubina. Los niveles de AST y ALT son generalmente 1-3 veces lo normal, aunque se han reportado niveles mayores de 1.000 UI / l.
A diferencia de la colecistitis, el hgado suele ser agrandada y

sensible.

Una complicacin poco comn es el secuestro heptico agudo
con ictericia y dolor en hipocondrio derecho asociado a agrandamiento del hgado y disminucin del hematocrito con reticulocitosis.
Se cree que es debido a la obstruccin del flujo sinusoidal por

masas de eritrocitos falciformes, atrapndolos en el hgado.
Con la resolucin de la obstruccin sinusoidal, los eritrocitos

pueden volver a la circulacin, causando un rpido aumento de la Hb, lo que sugiere que no todas las clulas secuestrados son destruidos. El resultado puede ser la muerte como resultado de la hipervolemia, insuficiencia cardaca, y la hemorragia intracerebral

Una complicacin rara pero potencialmente fatal colestasis
intraheptica falciforme.
Acumulacion generalizada de CF en los sinusoides, lo que resulta

en la isquemia heptica.
Dolor en el cuadrante superior derecho, nuseas, vmitos,

hepatomegalia dolorosa y leucocitosis.
Hiperbilirrubinemia
extrema (por hemlisis, colestasis intraheptica, y falla renal), la fraccin BD que excede el 50% de la total. Adems, hay una modesta elevacin de transaminasas y coagulopata.
hemorrgica.
Los pacientes que mueren de insuficiencia heptica y/o ditesis

Abscesos hepticos por disminucion de la eliminacion
de bacterias por asplenismo funcional y la reduccion de anticuerpos IgG frente a antgenos polisacridos.
Considerar en un paciente con fiebre y dolor en el

cuadrante superior derecho, podra representar un infarto heptico secundariamente infectado.
En raras ocasiones, el absceso heptico se debe a

Yersinia enterocolitica, porque la sobrecarga de hierro y la terapia con deferoxamina aumentan la susceptibilidad a este MO.

Biloma (quiste lleno de bilis heptica),
Presumiblemente resultado de un infarto heptico Se describio en un paciente con dolor en el cuadrante
superior derecho, fiebre, e ictericia. Posteriormente, el paciente desarroll insuficiencia heptica, lo cual es raro en SCD.
COMPLICACIONES HEPATICAS PROCESOS CRONICOS

La enfermedad heptica crnica podra ser debido a
hemosiderosis y hepatitis, con pequeos infartos cronicos clinicamente silentes durante toda la vida del paciente.
Cirrosis heptica en el 18% de los pacientes con ACF,

causa de muerte en el 11% de los casos.

Hepatopata multitransfusional relacionada con:
Sobrecarga de hierro: Se deriva de la acumulacin de

hierro transfundida, ademas aumento de la absorcin gastrointestinal como resultado de la eritropoyesis intensiva y el depsito de hierro como consecuencia de la hemlisis continua. El hierro se deposita en el sistema reticuloendotelial, incluyendo las clulas de Kupffer
Hepatitis viral: La hepatitis C era frecuente en la

poblacin altamente transfundida antes del screening a los productos sanguneos

Hiperplasia nodular focal
Ndulos regenerativos de hepatocitos distribuidos

difusamente, con atrofia del parnquima.
Se diferencia de la cirrosis por la fibrosis mnima y la

falta de disfuncin heptica.
Podra ser debido a venopata portal obstructiva con

reas de flujo sanguneo comprometido.

Pueden desarrollar deficiencia de zinc por aumento de
prdidas renales y prdidas fecales con la terapia con deferoxamina.
La deficiencia de zinc causa niveles elevados de

amonaco debido a que el ciclo de la urea se inhibe por la ausencia de zinc que es un cofactor para esta va
Se corrige con la terapia de zinc. Los suplementos de zinc tambin disminuye el nmero
de crisis de dolor en estos pacientes
COMPLICACIONES DE LA VIA BILIAR

Colelitiasis(la anemia crnica puede conducir a la
formacin de clculos biliares por un aumento de la conjugacin de la bilirrubina)
Los calculos son caracteristicamente negros en lugar

de marron por la elevacin de la excrecin de bilirrubina.
El 50% de los pacientes homocigotos de anemia

falciforme entre los 10 y 50 aos de vida desarrollan colelitiasis. En las formas heterocigotas HbS/HbC y HbS/b-talasemia la incidencia es slo del 17%
Ebert EC, Nagar M, Hagspiel KD. Gastrointestinal and hepatic complications of sickle cell disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8(6): 483-9. Hepatopata por anemia de clulas falciformes. Presentacin de dos casos Seplveda ME, Yepes NL, Osorio G. Universidad de Antioquia, Hospital Pablo Tobn Uribe. Revista Colombia Mdica, Vol. 38, No. 1s1 , Jan./Mar. 2007, pp. 75-84

Coledocolitiasis
El menor tamao de los calculos de bilirrubina en
comparacin con los clculos biliares de colesterol permite que se muevan con mayor facilidad desde la vescula hacia el conducto biliar comn.
Debido a su pequeo tamao y la friabilidad, slo

producen una obstruccin de bajo grado, entonces es poco probable la dilatacion de la via biliar.

La hiperbilirrubinemia incremental (con niveles de ms
de 5 mg / dl) es mejor predictor de CDL que la dilatacin del conducto biliar o la elevacin, ya sea de la fosfatasa alcalina o las aminotransferasas.
A diferencia de la CDL de colesterol en la que la

dilatacin de la va biliar y el nivel de fosfatasa alcalina elevada son buenos indicadores no invasivos.
Colecistitis se presenta con dolor abdominal, nuseas,

vmitos, fiebre y / o ictericia, constelacin de sntomas que tiene mltiples causas posibles en ACF.
COLECISTECTOMIA?
La colecistectoma es la ciruga ms frecuente
en pacientes con ACF, comprende casi el 40% de los procedimientos en pacientes esta patologia.
Es
controversial si se deberia hacer colecistectomia temprana en los pacientes asintomaticos.
COLECISTECTOMIA?
El dolor abdominal es muy comn en la ACF y se debe
generalmente a oclusion, tratamiento de apoyo. se resuelve con el
Estas complicaciones agudas necesitar un buen

examen clnico, anlisis de sangre bsicos, en ocasiones, ecografa abdominal.
Toda fiebre debe ser estudiada, a pesar de que se

puede explicar por la crisis vaso-oclusiva.
La TAC se puede ordenar en dolor severo o continuo.

LABORATORIO DE COMPLICACIONES HEPATICAS

La anormalidad mas comun de laboratorio es la
elevacion de la BI. Esto representa un aumento de la carga de los productos de degradacin de eritrocitos en un hgado gravemente daado
Hiperbilirrubinemia marcada con leve elevacin de ALT

y perfil de coagulacin normal produce mnimos o ningn sntoma. Esto se resuelve espontneamente en cuestin de semanas.

Niveles de lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina
se correlacionan entre s, lo que sugiere que la hemlisis crnica y eritropoyesis ineficaz, en lugar de la enfermedad heptica, son las fuentes de hiperbilirrubinemia

Existe una correlacin entre AST y LDH, indicando una
contribucin de AST por hemlisis de eritrocitos.
Por lo tanto, una lesin del hepatocito se refleja mejor

por un aumento de ALT, en lugar de los niveles de AST.
Ferritina se correlaciona con las concentraciones

hepaticas de hierro.

Aunque normalmente no se realizan durante una crisis
falciforme aguda, una biopsia del hgado puede mostrar agregaciones importantes de clulas falciformes rojas, agrandamiento de las clulas de Kupffer y hemosiderosis, tal vez lo que resulta en hipoxia, fibrosis y reparacin
TRATAMIENTO
Las transfusiones se dan en anemia con Hb por debajo
de 5 g / dl, con niveles superiores la Hb S logra una buena oxigenacion.
Transfusin
urgente: anemia secuestro esplenico o hepatico. de su nivel basal de Hb.
sbita
severa
en
Los pacientes no deben ser transfundidos por encima
TRATAMIENTO
Exanguinotransfusion: objetivo es disminuir el porcentaje de
Hb S por debajo de 20%, causa menor carga de hierro y menor aumento en los niveles de ferritina en comparacin con las transfusiones convencionales. Disminuye mortalidad.
En pacientes con crisis vasooclusivas prolongadas y

refractaria, con Hb basal estable.
Tambin en colestasis intraheptica junto con plasma fresco

congelado para corregir cualquier coagulopata revirtiendo este sndrome potencialmente fatal.
Eritrocitoferesis,
elimina las clulas falciformes y los eritrocitos viejos, reduce la acumulacin de hierro.
TRATAMIENTO
La deferoxamina es un agente quelante de hierro que
causa la excrecin de hierro en la orina y en la bilis
Disminucin de la ferritina srica y los niveles de ALT. La hidroxiurea aumenta los niveles de Hb F, promueve
reduccin de la frecuencia de las crisis de dolor, la reduccin de las necesidades de transfusin, y retorno de la funcin esplnica. Se utiliza en pacientes con complicaciones graves, por lo general no gastrointestinales.
TRATAMIENTO
El transplante de mdula sea o de clulas
progenitoras de sangre perifrica se hace principalmente cuando hay un historial de accidente cerebrovascular
Transplante hepatico en pacientes con insuficiencia

hepatica y cirrosis.
Alotrasplante de clulas madre puede ser curativa en

pacientes jvenes. En los adultos, el trasplante hematopoytico alognico no mieloablativo de clulas madre puede revertir el fenotipo de clulas falciformes.

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ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES

Drepanocitosis Daniela Velasquez Marin IX semestre FUSM

Luego se saca el Indice de Reticulocitos (IR)

CLASIFICACION POR INDICE DE RETICULOCITOS

Khalsa, Nisha. Essentials of Biochemistry.Jaipur, IND: Global Media, 2008. p 486.

ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES HEMOGLOBINOPATIA

Es la consecuencia de una mutacin puntual en la

Formacin de agregados fibrilares o polmero de molcula de Hb

Aumento de la viscosidad sangunea, facilita la formacin de microtrombos: (isquemia y microinfartos).

ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES HEMOGLOBINOPATIA

- Forma heterocigota o rasgo falciforme (HbAS).

ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES HEMOGLOBINOPATIA

ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES

Electroforesis de hemoglobinas a pH alcalino y cido

Principales eventos agudos

Sindrome toracico agudo

Accidente cerebrovascular agudo

CRISIS DE SECUESTRO ESPLENICO

SISTEMA NERVISO CENTRAL

Para evitar las complicaciones agudas y retrasar el

Estos avances han permitido que la expectativa de

Una vez se establece una complicacin debe

MEDIDAS PREVENTIVAS Y TRATAMIENTO DE BASE CONVENCIONAL

Mantener una ingesta hdrica adecuada Prevenir la eritropoyesis megaloblstica con la

TRATAMIENTO DE BASE CONVENCIONAL

Transfusiones: En general toleran bien Hto bajos, por lo que no

TRATAMIENTO DE BASE CONVENCIONAL

Inmunizaciones: Vacuna antineumoccica, Vacuna

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20 mg/kg oral al da. La dosis debe incrementarse

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Los efectos favorables tardan semanas a meses, meta

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NICO TRATAMIENTO CURATIVO

Los bloqueantes de los canales transportadores de

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Se debe evaluar siempre el estado respiratorio y

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DOLOR ABDOMINAL AGUDO

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SNDROME TORCICO AGUDO

CRISIS APLASICAS (eritroblastopnicas)

COMPLICACIONES ESPECIFICAMENTE DE BAZO, HIGADO Y VIA BILIAR

El infarto esplnico se presenta con dolor en el

Cuando se resuelve pueden desarrollar pseudoquistes

En homocigotos SCD, el secuestro se produce en

Shock hipovolmico y muerte en cuestin de horas si

En ocasiones, el rgano podra romperse.

COMPLICACIONES HEPATICAS PROCESOS AGUDOS

En los pacientes ingresados por crisis vaso-oclusiva

El tipo de lesin heptica es generalmente colestsica

BI >80% de BT Hb >12 S. Gilbert S. Crigler Najjar Sepsis, rifampicina (estados no captantes)

BD >30% de BT Hb <12 Anemia hemolitica Eritropoyesis ineficaz (talasemias, anemia perniciosa)

Hiperbilirrubinemia mixta (BD >30% + Alteracion de las pruebas de funcion hepaticas)

Hepatopatia colestacica intrahepatica

COMPLICACIONES HEPATICAS PROCESOS AGUDOS