CASO CLNICO

Clinopatologa Obsttrica

Prof. de la materia: Dr. Csar Gonzlez Equipo: Mercedes Alejandra Flores Martnez David Gonzlez Silva Miguel Ricardo Ros Rodelo

5 D Abril 2013

Ficha personal
Nombre: I. J. S. R.

Cama No. 209 Das de estancia: 5 das

Sexo: Femenino
Edad: 26 aos Domicilio actual: Calle lamos 22bis Lugar de origen: Torren, Coah. Escolaridad: primaria Ocupacin: Ama de Casa Religin: Catlico Edo. civil: Casada Tipo de Interrogatorio: Directo

Antecedentes heredo-familiares
Abuela paterna vive, de 72 aos de edad. Padece de Diabetes

Mellitus 2. Abuelo paterno vive de 75 aos de edad, en aparente buen estado de salud. Abuela materna fallecido en la senectud, se desconoce causa de muerte. Abuelo materno fallecido en la senectud, se desconoce causa de muerte. Padre vivo de 48 aos de edad, Padece de HAS y Diabetes Mellitus 2, desconoce aos de evolucin. Madre viva de 45 aos de edad en aparente buen estado de salud. 1 hermana en aparente buen estado de salud. 2 hijos masculinos en aparente buen estado de salud. Niega antecedentes de cncer en la familia.

Antecedentes personales no patolgicos.

Originario de Torren, Coahuila. Habita en casa rentada,

cuenta con los servicios de luz, agua potable, drenaje, etc. Zoonosis negativa. Hacinamiento positivo. Alimentacin buena en calidad y cantidad. Cambio de ropa y bao diario, Esquema de vacunacin completo. Tabaquismo negado, etilismo negativo. Niega toxicomanas.

Antecedentes personales patolgicos

Quirrgicos positivos: Primera cesrea hace 11 aos,

segunda cesrea hace 1 ao. Niega hospitalizaciones ni internamientos anteriores. Niega enfermedades cronicodegenerativas ni traumatismos previos. Niega alergias a medicamentos ni de otro tipo, tambin transfusiones.

Antecedentes ginecoobsttricos
Gestas: 3; Partos: 0; Cesreas: 2, Abortos: 0. Menarca a los 11

aos de edad. Ritmo cada 28 das, por 6-8 das. Inicio de vida sexual activa a los 14 aos. Parejas sexuales: 3. Mtodo de planificacin familiar: Hormonales (inyeccin) Fecha de ltima regla: 28/ago/12. Fecha probable de parto: 4/jun/13 DOCMA y DOCACU negados. G1: Puerperio quirrgico hace 11 aos, 3600 gramos, aparentemente sano. G2: Puerperio quirrgico hace 1 ao, 4050 gramos, aparentemente sano. G3: inicia su control prenatal a las 12 semanas de gestacin, tratada con cido flico, hierro. Cuenta con 5 consultas de control prenatal. Refiere que no se hizo ultrasonidos obsttrico. No refiere problemas o complicaciones durante el embarazo.

Padecimiento actual

23/04/13 11:30pm

Inicia su padecimiento actual hace 7 das con dolor tipo

clico, a la exploracin fsica se encuentra tranquila, consiente, con buena hidratacin y ligera palidez de tegumentos. Campos pulmonares bien ventilados sin estertores a la auscultacin; abdomen globoso a expensas de tero gestante. Fondo uterino: 34cm. Frecuencia cardiaca fetal: 135lpm. Situacin longitudinal, presentacin ceflica, dorso a la izquierda. Sin prdidas transvaginales. En la exploracin fsica se hace tacto de cervix posterior.

Plan a seguir
Esperar resultado de Ultrasonido Obsttrico. 1. Ayuno 2. Sol. Hartman 1000cc, 300 carga rpida y resto para 4? Horas. 3. Ranisen 1 mpula IV, dsis nica. Metoclopramida 1 ampula IV, dosis nica. 4. US obsttrico para corroborar edad gestacional 5. Tricotoma y vendaje de miembros inferiores. 6. Laboratorios: BH, TP, TPT, Grupo y RH. 7. Pasa a expulsin.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Digestivo: SDP

Respiratorio: SDP
Circulatorio: SDP Urinario: SDP Genital: SDP Hemtico/linftico: SDP Endcrino: SDP Nervioso: SDP

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Musculo-esqueltico: SDP

Piel, mucosas y anexos: Ligera palidez

Sntomas generales: Dolor abdominal tipo clico.

EXPLORACIN FSICA

Signos vitales - datos generales

Peso real: diferido

Estatura: diferido
Pulso: 60 lpm T.A.: 110/80 mmHg. Temperatura: 36.7mmHg F. R.: 18 respiraciones por minuto

Inspeccin general
Paciente femenina de 26 aos de edad aparente igual a

la cronolgica. Consciente, tranquila y cooperadora; orientada en sus 3 esferas. Sin facies caractersticas. En posicin decbito supino, libremente escogida.

Inspeccin general: Cabeza

Crneo normocfalo, sin endo ni exostosis. Con cabello

color caf oscuro y adecuada implantacin. Cejas normales, simtricas, con cabeza, cuerpo y cola bien implantadas. Ojos simtricos, conjuntivas normales, pupilas isocricas, con reflejos normales Pabellones auriculares se encuentran simtricos, bien implantados. Conducto auditivo externo permeable y la membrana timpnica se encuentra ntegra. Fosas nasales se encuentran normales y permeables. Labios simtricos de coloracin plida. Mucosa orofarngea plida, poco humedecida. Lengua normal, piezas dentales completas, sin prtesis, pero mltiples molares con caries.

Inspeccin general: Cuello

Cilndrico, con trquea central, con movimientos normales

sin rigidez. Sin aparente adenomegalia.

Inspeccin general: Trax

Normal, longuilneo. Movimiento, palpacin y fuerza del

trax no valorado. Trax sincrnico, mecnica respiratoria conservada. Campos pulmonares auscultados bien ventilados y limpios., sin estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos con ritmo normal, de buena intensidad. Sin presencia de soplos a la auscultacin.

Inspeccin general: Abdomen

Abdomen normal en forma y volumen, blando, depresible,

no doloroso, peristalsis presente; globoso a expensas de tero gestante. No se aprecian masas ni megalias palpables. Piel de coloracin plida y con vello de distribucin ginecoide. Fondo uterino 34 cm. Frecuencia cardiaca fetal: 135lpm. PUV: ceflico, longitudinal sin perdidas transvaginales. TV: crvix posterior con crvix dehiscente.

Inspeccin general: Extremidades

Extremidades simtricas, normotnicas. Sin

compromimos neurovasculares aparentes. Piel se encuentra sin lesiones, humectada. No se valoran ROTS.

Diagnsticos anteriores
Embarazo de 34 semanas de gestacin, por fecha de

ltima regla.

LABORATORIOS

24/04/13

24/04/13

24/04/13

24/04/13

24/04/13

24/04/13

24/04/13

24/03/13

NOTAS DE EVOLUCIN
24/04/13

Notas de evolucin
Se revisa paciente de 26 aos de edad con Dx de embarazo

de 34 SDG x FUR, se reporta por US obstetrico un embarazo de 36 SDG FCF 140lpm, con movimientos fetales presentes y liquido amniotico adecuado para la edad gestacional. Placenta grado III, la paciente se encuentra con signos vitales estables Ala exploracion fsica se encuentra tranquila, conciente con buena hidratacion y ligera palidez de tegumentos CsPs sin compromiso aparente. Se comenta caso con el medico de base, y se decide continuar con el embarazo, e iniciar con uteroinhibidores y vigilar FCF. Presentacion cefalica, situacion longitudinal con dorso a la derecha. Tacto cervix central dehisente sin perdidas transvaginales. Cambios cervicales de su ingreso hasta ahorita. Siguen en espera de laboratorios

Notas de evolucin
INDICACIONES

1. Ayuno
2. Sol. Fisiolgica de 250ml + 2 amp de alupent pasar

24ml. 3. Pendientes lab 4. CGDE y SVPT: avisar cualquier eventualidad 5. Vigilar FCF

Nota de evolucin
Se revisa paciente de 26 aos de edad con Dx de

Embarazo de 36 SDG x US G:3 C:2 34 SDG x FUR. Cursando sus primeras horas de EIH Actualmente presentando lumbalgia. A la exploracin fsica se encuentra tranquila, consiente con buena hidratacin y ligera palidez de tegumento CsRs sin compromiso aparente abdomen globoso a expensas de tero gestante FU 31 cm FCF 135lpm, presentacin ceflica y situacin longitudinal con crvix central dehisente sin modificaciones cervicales. Sin perdidas transvaginales.

Nota de evolucin
INDICACIONES

1. Ayuno
2. Sol. Hartman de 1000cc para 8 h 3. Raninsen 1 amp DU

Metoclopramida 1 amp IV DU 4. Vigilar FCF 5. SVPT y CGDE 6. Valorar nuevamente por el turno Continan pendientes Laboratorios Avisar cualquier eventualidad

Nota de revaloracin
Se trata d paciente de 26 aos G3C2 con embarazo de 36.1

semanas de gestacin por fecha de ltima regla, ms prdromo de trabajo de parto, la cual niega sintomatologa de vasoespasmo en este momento, percibe movimiento fetales y niega actividad obsttrica presente en este momento, la paciente llevo CPN por lo que estaba incierto la edad gestaciones se realiz US el da de hoy que reporto un embarazo de 356.1 semanas de gestacin por fetometria, ndice de lquido amnitico de 14, placenta grado III normoincerta con un peso estimado de 2967 gramos, sin embargo la paciente cuenta con antecedente de producto macrosmico y no contamos con ultrasonidos previos para corroborar la edad por fecha de ltima menstruacin 34 semanas de gestacin. Frecuencia cardiaca fetal 145 por minuto, registro cardiotocogrfico reactivo, laboratoriales incluyendo perfil toxmico dentro de parmetros normales por lo que dados los hallazgos de producto prematuro aun, y sin datos de urgencia obsttrica se decide no desembarazar y reprogramar para 15 das ms, se inicia dieta y se valorara egreso vespertino.

Nota de revaloracin
Indicaciones:

1. Dieta normal
2. CGE y SVPT: vigilar actividad uterina y FCF, reposo 3. 4. 5.

6.
7.

absoluto. Sol. hartman 1000 para 8 horas. Alupent 1 tab VO cada 8 horas. Ampicilina 1gr. IV cada 6 horas. Recabar EGO y reportar al mdico de guarida. Reportar eventualidades Pasa a maternidad

Nota de evolucin nocturna

Paciente femenino de 26 aos de edad la cual ingresa el

dia de hoy con embaraso de 34 SDG y Amenaza de Parto Pretermino. Al momento se refiere afebril con buena tolerancia a la via oral, niega dolor tipo obstetrico, perdidas vginales, menciona que presenta movimientos fetales. Conciente, orientada, buena coloracion, abdomen globoso a expensas de utero gravido con producto unico vivo con frecuancia cardiaca fetal de 144 lpm, dorso a la derecha, extremidades integras sin edema, reflejos osteotendinosos sin alteracion. Con evolucion favorable al tratamiento, hemodinamicamento estable. Prealta para maana.

Nota agregada
Revisamos a paciente ya conocida por el servicio, en

estos momentos presenta cefalea y vmito, adems de taquicardia, por lo que decidimos suspender la orciprenalina debido a efectos adversos betaadrenrgicos, por lo que pasaremos una carga de hartman de 500 y continuaremos con sulfato de magnesio, prueba sin estrs con varibilidad presente.
1. Hartman de 500 en carga y continuar con glucosado al

5% de 900 ms 10 ampulas de sulfato de magnesio de 1gr, pasar 100cc por hora. 2. Resto igual.

NOTAS DE EVOLUCIN
25/04/13

Nota de egreso
Fecha de ingreso: 23 de abril de 2013 Diagnostico de ingreso: Embarazo de 34 SDG con amenaza de parto

pretermino Fecha de egreso: 25 de abril de 2013 Diagnostico de egreso: remisin de amenaza de parto
Paciente femenino de 26 aos de edad, multigesta con embarazo de 34

SDG. En su segundo da de instancia intrahospitalaria. Se refiere asintomtica. Niega dolor obsttrico o contracciones. Tolera la va oral y la deambulacin. Diuresis y evacuaciones normales. A la exploracin se encuentra tranquila, consciente, alerta, en buen estado general. Con buena coloracin e hidratacin mucotegumentaria. Cabeza y cuello sin datos patolgicos. Cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen globoso a expensas de tero gestante. Fondo uterino 31cm. Frecuencia cardiaca fetal de 145 por minuto. Presentacin ceflica, situacin longitudinal, crvix central sin modificaciones. Buena evolucin y respuesta a tratamiento. Se da de alta medica a cargo de consulta externa de GO, con receta y signos de alarma.

Nota de egreso
Indicaciones

1. Alta
2. Medicamentos: Alupent 1 tableta VO cada 8horas Ampicilina 500 mg VO cada 6 horas 3. Cita en consulta externa para reprogramacin de

cesrea en 10 das 4. Cita abierta a urgencias

Diferimiento de alta
Se difiere alta por presentar dolor obsttrico y contraccin

el da de hoy a las 07:00 h INDICACIONES 1. Alupent tableta 1 cada 8 horas VO 2. Resto igual

Evolucin vespertina
Paciente de 26 aos con Dx ya comentado se refiere con

actividad obsttrica a pesar de tocolitico VO, percibe nuevamente los movimientos fetales cardiopulmonar sin compromiso, abdomen con tero gestante se aprecia actividad obsttrica de poca intensidad y duracin pero frecuentes en nmero, FCF 145 lpm, crvix posterior dehisente grueso reblandecido, se reiniciara tocolitico parenteral en espera de mejora inhibitoria INDICACIONES 1. Suspender alupent VO y ampicilina 2. Sol. glucosada 5% 500 + 3 amp alupent a 15 cc - h 3. Reposo absoluto
Resto igual
4.

Ceftriaxona 1g IV cada 12 h

Evolucin nocturna
Revisamos a paciente con Dx de embarazo de 34 SDG

mas APP el da de hoy por la tarde aun presento actividad uterina irregular por lo que le iniciamos de nueva cuenta la orciprenalina 15cc sin embargo present cefalea probablemente secundaria al frmaco, por lo que le disminuimos la dosis de alupent. FCF 140 lpm sin actividad en estos momentos y le estamos realizando una PSS ya que refiere hipomotilidad fetal, continuamos con manejo INDICACIONES 1. Sol. 5% de glucosada de 500 pasar 10 cc por hora 2. Paracetamol 500 mg VO cada 8 h 3. Resto igual

25/04/13

NOTAS DE EVOLUCIN
26/04/13

Nota de evolucin
Paciente de 26 aos de G3C2 la cul cursa emb de 36.2 semanas de gestacin

por ultrasonido. Refiere durante la noche presente leve dolor ripo clico, percibe movimientos fetales, niega perdidas transvaginales, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen gestante FCF 145lpm, TV diferido, no se palpan actividad uterina, no hay perdidas transvaginales, permanece con infusin de Sulfato de magnesio, presenta buena diuresis por lo que mantendremos mismo manejo ahsta la recuperacin total.
Indicaciones: 1. Dieta blanda con abundante lquidos 2. CGE y SVPT: vigilar actividad uterina y FCF reposo absoluto. 3. Sol. gluc 900+ 10 amp de sulfato magnesio a 100cc por hora. 4. Paracetamol 500mg VO cada 8 horas (por razn necesaria) Ceftriaxona 1gr. IV cada 12 horas. 5. Reportar eventualidades y gracias. 6. Sonda Foley 7. Metoclopramida 10mg IV 8. Pasar a quirfano.

Nota de justificacin quirrgica

Se trata de paciente de 26 aos de edad G3 C2 la cual cursa con DX

36.2 SDG por US, la cual continua con actividad uterina, se intenta inhibicin con tocoliticos, betamimticos y actualmente con sulfato de magnesio sin ceder actividad, refiere nauseas, vomito, cefalea, y movimientos fetales presentes, sin perdidas transvaginales EF tranquila, conciente, somnolienta, buena coloracion de tegumentos, bien hidratada, sin datos de vaso espasmo, torax con buena ventilacion pulmonar, abdomen blando depresible con utero gestante con actividad uterina franca, PUVI cefalico con FCF 148x', moviemientos fetales presentes, tacto vaginal diferido, no perdidas transvaginales, extremidades integras sin edemas, ROTs normales, la paciente cursa con actividad uterina y antecedente de 2 cesareas previas tiene el riesgo de dehiscencia uterina asi como de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, por lo que se decide desembarazo via abdominal urgente, se explican riesgos a paciente y familiares los cuales se dan por enterados

Nota de justificacin quirrgica

PLAN

1. Ayuno
2. Sol. Hartman 1000cc pp 6 h 3. Ceftriaxona 1g IV cada 12 h

Ranitidina 1 amp IV DU Metoclopramida 1 amp IV cada 8 h 4. Vendaje de MsPs y tricotomia 5. Cruzar 2 PG 6. Pasa a quirofano al solicitar

Nota quirrgica
Tcnica quirrgica: bajo BPD se coloca paciente en decubito dorsal, se

realiza asepsia y antisepsia con colocacin de sonda Foley, se realiza colocacin de campos estriles con incisin media infraumbilical y se diseca por planos hasta cavidad, se realiza incision tipo Kerr, se saca producto cefalico, se aspira boca y nariz, se pinza y se corta cordn umbilical y pasa RN al servicio de pediatra. Se procede al alumbramiento manual, placenta completa. Se realiza curetaje uterino y se procede a histerorrafia en tres planos, primero con puntos anclados continuos con crmico del 1, segundo plano puntos invaginantes con crmico del 1, peritoneo visceral con crmico del 2 - 0, se verifica homeostasia y se procede a OTB Pomeroy modificada con crmico del 1, se verifica hemostasia y se procede al cierre de la cavidad con cuenta completa. Peritoneo parietal con crmico del 2 - 0, Aponeurosis con Vicryl del 1, Tejido celular con VicrYl del 2 - 0. Piel con prolene del 2 - 0, se limpia el area y se extraen coagulos vaginales dando por terminado Hallazgos: PUV Masculino a las 10:55 h de 2725 g, 49 cm, AP: 8/9, SA: 1/3, Capurro: 37.2 SDG Complicaciones transoperatorias: Ninguna Observaciones: Cuenta de material y textiles completa

Nota anestesilogo
Femenino de 26 aos con diagnostico de embarazo de

36.2 SDG + 2 cesareas previas, programada para cesarea y OTB por trabajo de parto y paridad satisfecha. Antecedentes de 2 cesareas previas con antestesia regional sin problemas Se decide aplicacion de BSD la cual entra en L3 - L4 produciendose sangrado a travs de aguja por lo que se cambia a espacio L2 - L3 con aguja 25. Bupivacaina 15 mg + 100 UI de morfina. Nivel anestesico T5 - T6 sin variacion importante en signos vitales; suficiente para la ejecucion del procedimiento. Se obtiene masculino vivo, llor y respir espontneamente.

Nota post-quirrgica
Diagnostico prequirurgico:

embarazo de 36.2 SDG + Cesrea iterativa + TDFL Operacin proyectada: Cesrea Kerr + OTB DX pos quirrgico: puerperio posquirrgico + OTB Operacin realizada: Cesrea Kerr + OTB Hallazgos: PUV Masculino a las 10:55 h de 2725g, 49 cm, AP: 8/9, SA: 1/3, Capurro 37.2 SDG Complicaciones: Ninguna Observaciones: Cuenta de material y textiles completa

INDICACIONES 1) Dieta liquida progresiva 2) Sol. Glucosada 5% de 1000cc + 20 UI de Oxitocina para 6 horas Sol. Mixta de 1000cc para 6 h al termino CSV 3) Ketorolaco 30 mg IV cada 8 h Metoclopramida 1 amp IV cada 8 h en 100 cc para 30 min Ceftriaxona 1g IV cada 12 h 4) SVPT y CGE - Vigilar sangrado e involucin uterina - Sonda Foley a derivacin - Vendaje compresivo y cuidados de herida 5) Pasa a maternidad

26/04/13

26/04/13

NOTAS DE EVOLUCIN
27/04/13

Nota de egreso

Fecha de ingreso: 23 de abril de 2013 Diagnostico de ingreso: Embarazo de 34 SDG con amenaza de parto pretrmino Fecha de egreso: 27 de abril de 2013 Diagnostico de egreso: Puerperio quirrgico

Paciente femenino de 26 aos de edad, con puerperio quirrgico de 2 das de evolucin.

Incisin media infraumbilical con histerotoma tipo Kerr. Se encuentra afebril, con herida quirrgica limpia, sin datos de infeccin. Tolera la va oral y la deambulacin. Diuresis y evacuaciones normales. A la exploracin se encuentra tranquila, consciente, alerta, en buen estado general. Con buena coloracin e hidratacin mucotegumentaria.
Buena evolucin y respuesta a tratamiento. Se da de alta medica a cargo de consulta

externa de GO.

indicaciones 1. Alta 2. Medicamentos: -Ranitidina 150 mg VO cada 12 horas -Paracetamol 500 mg cada 8 horas 3. Cita en consulta externa para valoracin de puerperio