Universidad Nacional Autnoma de Mxico Facultad de Estudios Superiores Zaragoza Centro Veracruzano de Prevencin del Cncer en la Mujer

Clnica de Colposcopa
Dr. Arturo S. Ponce Saavedra
Diplomado en Colposcopa y Cncer Ginecolgico Profesor Titular: Dr. Renn Grijalva Ramos Tercera Generacin 2005 - 2006

Cncer en el Mundo

World Health Organization

Cncer en el Mundo
Hombres 5,801,839 53% Mujeres 5,060,647 47% Mujeres Hombres 2,927,896 3,795,991 44% 56%

Casos nuevos 10.900.000

Globocan 2002

Defunciones 6.700.000

7.6 Millones en 2005

Cncer en el Mundo
Mujeres

Globocan 2002

Cncer Cervicouterino (CaCu)

Magnitud del problema

El CaCu constituye un problema de salud pblica Segunda causa de muerte en mujeres a nivel mundial, primera en pases en desarrollo como el nuestro 30% de los tumores malignos que se presentan en pases en desarrollo 2000: ~470,000 casos en todo el mundo, de los cuales cerca de 380,000 ocurrieron en pases en desarrollo

Cncer Cervicouterino

Por 100,000

GLOBOCAN 2002, IARC.

Cncer Cervicouterino
~231,000 muertes anuales a nivel

mundial Poco ms del 80% ocurren en pases en desarrollo En comparacin con mujeres residentes de reas urbanas, las mujeres del rea rural tienen 3 veces mayor riesgo de mortalidad por este cncer GLOBOCAN 2002, IARC.

Cncer Cervicouterino
Mxico 1990 a 2000: 48,761 defunciones ~ 4,876 anuales ~ 406 mensuales 13 diarias Cada dos horas muere en nuestro pas una mujer por CaCu
INEGI

Cncer Cervicouterino
Entidades federativas con las tasas de mortalidad ms elevada Nacional 18.21

Nuevo Len

11.0

Aguascalientes 13.6 Distrito Federal 13.7

Yucatn 23.4 Veracruz 26.1 Colima 25.9 Morelos 23.2 Oaxaca 25.3
.

Chiapas 28.4 INEGI 2001 RHNM 2001.

Numero de defunciones por Institucin 2003

TOTAL 4,071
IMSS, 1759

SSA, 1909

SE IGNORA, 49

PEMEX, 44 IMSSDEFENSA, SOLIDARIDAD, 43 267

FUENTE: SSA

Comparativo tasa de mortalidad por CaCu y cobertura de detecciones de mujeres de 25 aos y ms 1980 2003 Dra. Raquel Espinoza Romero
Direccin de Prevencin y Control del Cncer en la Mujer XI Congreso de Investigacin en Salud Pblica, 2005

19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 * 05 20 * 06 20 * 07 20 * 08 *
FUENTE: Inegi / Conapo Tasa por 100,000 mujeres del grupo especfico *Tasa proyectada Nota: a partir del 2003 en el clculo de la tasa nacional se excluyen las defunciones de mujeres que residan en el extranjero

Cncer Cervicouterino
Causa Total 1. Enfermedades del corazn a/ 2. Tumores malignos Cncer Cervicouterino* 3. Diabetes mellitus 4. Enfermedades del hgado 5. Enf. cerebro vasculares 6. Accidentes 7. Ciertas afecciones perinatales b/ 8. EPOC 9. Bronquitis crnica enfisema y asma 10. Desnutricin y otras def. nutricionales 62,243 29,379 27,002 34,872 16,506 13,989 6,747 8,368 13.1 6.2 5.7 7.4 3.5 3 1.4 1.8

Veracruz: Mortalidad 2004

Nacional 473,417 77,445 61,248 % 100 16.4 12.9

Entidad 36,413 5,660 4,922 461 4,628 3,102 2,368 1,700 1,040 840 806 784

% 100 15.5 13.5 17.2 12.7 8.5 6.5 4.7 2.9 2.3 2.2 2.2

Cncer Cervicouterino
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Displasia cervical Leve y moderada* Severa*

IMSS
2004 154 10,565

Delegacin Veracruz Sur Nacional

2005 242 9,165

2005 95 1,402

2004 104 1,635

Cncer Cervicouterino 2005 Veracruz Sur Nacional 41 811 2004 53 1217

Boletn Semanal de Vigilancia Epidemiolgica Formato Registro de Atencin Integral de la Salud. * Diagnsticos citolgicos.

Cncer Cervicouterino
IMSS
2002 Tasa 22.5 15.5 14.5 12.7 11.5 10.8 10.5 10.1 6.8 Delegacin Nayarit Tamaulipas Morelos Veracruz Sur Chiapas Michoacn Campeche Zacatecas NACIONAL Muertes 17 58 19 24 14 23 6 8 627

Base de datos de mortalidad IMSS, Censos de poblacin IMSS. *Tasa por 100,000 mujeres de 25 y ms aos.

Cncer Cervicouterino
POBLACION ADSCRITA A MEDICO FAMILIAR, 2005
GRUPOS DE EDAD MENORES DE 1 AO 4 AOS 59 10 A 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 + TOTAL MASCULINO FEMENINO HOMBRES 1354 1440 1695 753 1523 1857 1889 1495 1410 1307 855 838 738 1666 18828 46.89% 53.11%
FUENTE: ARCHIVO CLNICO, 2005.

IMSS
7.2 7.7 9.0 4.0 8.1 9.8 10.0 7.9 7.5 6.9 4.5 4.5 3.9 8.9 100.0

MUJERES 1555 1621 1941 853 1813 2060 2124 1621 1664 1386 1002 917 810 1962 21329 7.3 7.6 9.1 4.0 8.5 9.7 10.0 7.6 7.8 6.5 4.7 4.3 3.8 9.2 100.0 2909 2070 3636 1606 3336 3917 4013 3116 3074 2693 1857 1755 1548 3628 40157

TOTAL 7.2 7.6 9.1 4.0 8.3 9.8 10.0 7.8 7.7 6.7 4.6 4.4 3.9 9.0 100.0

Cncer Cervicouterino
IMSS HGZ No 32
MORTALIDAD ESPECFICA TUMORES MALIGNOS AO 2005
C.I.E. C53.9 C22.0 C61X C34.9 C91.0 C18.9 C16.9 C50.9 C32.9 C79.5 CAUSAS TUMOR MALIGNO DEL CUELLO DEL UTERO, SIN O/ESPECIFIC. CARCINOMA DE CELULAS HEPTICAS TUMOR MALIGNO DE PROSTATA TUMOR MALIGNO DE LOS BRONQUIOS O DEL PULMON LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA TUMOR MALIGNO DEL COLON, PARTE NO ESPECIFICADA TUMOR MALIGNO DEL ESTOMAGO PARTE NO ESPECIFICADA TUMOR MALIGNO DE LA MAMA PARTE NO ESPECIFICADA TUMOR MALIGNO DE LA LARINGE, PARTE NO ESPECIFICADA TUMOR MALIGNO SECUNDARIO DE LOS HUESOS Y MEDULA OSEA NO. 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 TASA* 25.8

FUENTE: CERTIFICADOS DE DEFUNCIN, 2005.

* TASA POR CIEN MIL DHU

Cncer Tumor maligno originado por la prdida de control del crecimiento de las clulas, que puede invadir estructuras adyacentes o propagarse a sitios alejados y tener como resultado la muerte
NOM 014 SSA2, 2006

Cncer de Cervicouterino

Cncer de Cervicouterino
Factores de riesgo Virus del Papiloma Humano (VPH)

La infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) es causa necesaria, pero no suficiente, del Cncer Cervicouterino Los serotipos genitales son la ms frecuente enfermedad de transmisin sexual
Walboomers JM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of Pathology 189:1219 (1999).

VPH Existen ms de 50 serotipos de VPH que infectan aparato genital Se han identificado como oncognos de alto riesgo vinculados al cncer cervicouterino: 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 68, 73, 82, 83 La prevalencia del tipo Oncognico vara 1. Muoz N, Bosch FX, de Sanjose S, et al con los diferentes pases Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer
New England Journal of Medicine 348(6): 518527 (February 6, 2003) 2. Bosch FX, de Sanjose S. Chapter 1 Human papillomavirus and cervical cancerBurden and assessment of causality Journal of the NationalCancer Institute Monographs 31:313 (2003) 3. ARHPs 40th Annual Conference Reproductive Health 2003

Cncer de Cervicouterino

VPH
55Nm 8000 pb >200 serotipos 50 Genital 18 Oncognicos

Dr. Lutz Gissmann

Cncer Cervicouterino
Infeccin VPH 2 mil millones & VPH Varias Genital* 440 millones Verrugas piel 900 millones

LIEBG** 80 millones

LIEAG 35 millones

Condilomas genitales 40 millones

Ca Cu Invasor*** 1.5 millones

&Based on world population of 6.271.698.000 (World Bank) and surveys among subjects at reproductive age (15-50 years old) *Koutsky1997, seroprevalence or *DNA prevalence **Herrero et al. 2000, 1997;**Sankaranarayananet al. 2004; ***Parkinet al. 2001)

Cncer Cervicouterino
Cofactores de riesgo Vida sexual de inicio temprano Mltiples parejas sexuales Pareja sexual de alto riesgo Multiparidad
Muoz N, Franceschi S, Bosetti C, et al. Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case control study.

Cncer Cervicouterino
Cofactores de riesgo Anticonceptivos orales1 Tabaquismo2 Otras ETS (Herpes HSV-2, Clamidia) 3

1. Moreno V, Bosch FX, Muoz N, et al. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study Lancet 359(9312):10851092 (March 30, 200 2. Castellsagu X, Bosch FX, Muoz, N. Environmental co-factors in HPV carcinogenesi Virus Research 89(2):191199 (November 200 3. Smith JS, Herrero R, Bosetti C, et al. Herpes simplex virus-2 as a human papillomaviru cofactor in the etiology of invasive cervical cance Journal of the National Cancer Institute 94(21):16041613 (November 6, 200

Cncer Cervicouterino
Factores de riesgo. Cofactores Las mujeres con VIH contraen ms fcilmente tipos de VPH de alto riesgo, con mayor probabilidad de lesiones precancerosas (aparicin ms rpida)
de Sanjose S, Palefsky J. Cervical and anal HPV infections in HIV positive women and men. Virus Research 89(2):201211 (November 2002).

Cncer Cervicouterino
Factores de riesgo. Cofactores Una baja condicin socioeconmica es considerada como un factor de riesgo de numerosos problemas de salud, incluido el CaCu
Dos Santos IS, Beral V. Socioeconomic

Cncer Cervicouterino
Factores de riesgo. Cofactores
Vitamina C Vitamina A & beta-caroteno cido Flico Piridoxina (B6) Selenio Zinc

Cncer Cervicouterino
Deteccin Prerrequisitos para un programa de deteccin de cncer Constituir un problema de salud pblica La historia natural de la enfermedad tiene un periodo lo suficientemente prolongado para ser detectado en etapas preclnicas Una proporcin significativa de lesiones preclnicas progresan a enfermedad Se dispone de tratamientos adecuados

Deteccin Papanicolaou*

Cncer Cervicouterino

*Papanicolaou GN: The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus. Am J Obstet Gynecol.- 1941. 42: 193-205, 1941.

Sensibilidad 11 99% Especificidad 14 - 97% Falsos negativos 5 - 55% Fahey et al, 1995 Costos

Cncer Cervicouterino
Papanicolaou, Por qu su bajo impacto? Est ideado para detectar cncer Las coberturas de deteccin son bajas (>80%, OMS) Personal que toma de la muestra o interpreta, con capacitacin deficiente, Inadecuado control de calidad Infraestructura deficiente para la interpretacin y tratamiento Requisitos a las usuarias para la deteccin Horarios restringidos Retraso en la entrega (Nunca) de resultados (6 a 12 meses) Falta de equipo e insumos para el procesamiento diagnstico y tratamiento Acercamiento del servicio a la poblacin, deficiente

Deteccin

Clnica de Colposcopa
Definicin Establecimiento mdico en donde el servicio es otorgado por un mdico colposcopista, cuya funcin es realizar el diagnstico colposcpico y el tratamiento conservador de las lesiones intra-epiteliales del crvix
NOM 014-SSA2 2006

Clnica de Colposcopa

Es un centro resolutivo especializado rea fsica adecuada (Sala de espera, sala de entrevistas, sala de exploracin y tratamiento) Colposcopios de alta resolucin Equipo bsico adecuado Personal mdico bien capacitado

Clnica de Colposcopa

Clnica de Colposcopa

Clnica de Colposcopa

Clnica de Colposcopa

Clnica de Colposcopa

Colposcopa
Definicin Procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistemas pticos de aumento, a travs del cual se puede observar la vulva, la vagina y el crvix uterino, visualizndose en este ltimo las condiciones de su epitelio, al cual se le pueden realizar tinciones con fines de orientacin diagnstica
NOM 014-SSA2 2006

Colposcopa
Historia Inicio de 1920s -- Hinselmann (Alemania) 1925 Colposcopio Inventado por Hinselmann 1929 Levy aumenta la magnificacin 1931 Emmerit la introduce en USA 1954 Bolten instala en New Orleans la primera clnica de colposcopia 1964 nace la ASCCP (American Society for Colposcopic and Cervical Pathology)

Colposcopa

1972 La International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) es constituida en Mar del Plata, Argentina 1991 Introduccin del sistema Bethesda 1996 Inicio de CEVEPRECAM 2001 Bethesda II, Revisin de la Nomenclatura 2006 Tercer Congreso Internacional de Colposcopia y Cncer Ginecolgico La Colposcopa continua hasta el momento actual desarrollndose con mejora en criterios Patolgicos y definicin de Protocolos de tratamiento

Colposcopa

1884 - 1959

Colposcopa

Clnica de Colposcopa
Indicaciones Paciente con Papanicolaou anormal Toda mujer que ha iniciado vida sexual Leucorrea rebelde a tratamiento Pacientes que se sometern a ciruga ginecolgica Pacientes post histerectoma Pacientes con antecedentes de IVPH, NIC o CaCu

Colposcopa

La sensibilidad de la colposcopa para diagnosticar la neoplasia cervical vara de un 87% a un 99% (IARC)
Mitchell, M.F., Schottenfeld, D., Tortolero-Luna, G., Cantor, S.B., & RichardsKortum, R. (1998) Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions: Meta-analysis. Obstet. Gynaecol., 91, 626-31 Belinson, J.L., Pretorius, R.G., Zhang, W.H., Wu, L.Y., Qiao, Y.L. & Elson, P. (2001) Cervical cancer screening by simple visual inspection after acetic acid. Obstet. Gynecol., 98, 441-444.

Diagnostico colposcpico
Clasificacin, Barcelona 2002) I. Hallazgos colposcpicos normales II. Hallazgos colposcpicos anormales III. Alteraciones colposcpicas sugestivas de cncer invasor IV. Colposcopa insatisfactoria V. Miscelneos

I.

Hallazgos colposcpicos normales

Diagnostico colposcpico

II.

Hallazgos colposcpicos anormales

Diagnostico colposcpico

Diagnostico colposcpico

NIC LIEAG III, LIEAG

II.

Alteraciones colposcpicas sugestivas de cncer invasor

Diagnostico colposcpico

IV.

Colposcopa insatisfactoria

Diagnostico colposcpico

V.

Miscelneos

Diagnostico colposcpico

Tratamiento conservador
Electro ciruga (LEEP) Crioterapia Lser terapia Cono con bistur fro Traquelectoma

Tratamiento conservador

Electro ciruga (LEEP)

Empleo de la corriente elctrica interna de alta frecuencia para escindir la zona de transformacin y la lesin con una profundidad no menor de 5mm

Electro ciruga (LEEP) Ventajas Ambulatorio No requiere preparacin especial Anestesia local 20 minutos Molestias mnimas 6-8 semanas de recuperacin Tejido para EHP No afecta la fertilidad futura

Tratamiento conservador

CEVEPRECAM

Clnica de Colposcopa

Tratamiento conservador Crioterapia

Aplicacin de baja temperatura (-100o C) hasta alcanzar el punto de congelacin de las clulas produciendo su muerte
NOM 014 SSA 2_ 2006

Crioterapia

Clnica de Colposcopa

Tratamiento conservador LASER (Light

Amplification Stimulated Emission of Radiation)

Uso de la energa fotnica para la destruccin o escisin de lesiones y/o la zona de transformacin del cuello uterino con una profundidad no menor a 5 mm
NOM 014 SSA 2_2006

Tratamiento conservador

Clnica de Colposcopa
Conclusiones

El CaCu es una secuela de una ETS por VPH Constituye un problema de Salud Publica ~83% de las muertes ocurren en pases de bajos recursos, que tienen acceso a <5% de los recursos globales de tratamiento En pases desarrollados, la mayora de casos y muertes se presentan en grupos desprotegidos

Conclusiones

Clnica de Colposcopa

El CaCu tiene una lesin precancerosa previamente identificable y la evolucin a cncer tiene un periodo prolongado (hasta 20 aos) Existen pruebas aceptables de tamizaje para la deteccin de lesiones precancerosas en forma temprana Se dispone de tratamiento ambulatorio para lesiones precancerosas, seguro, efectivo y relativamente barato

Conclusiones

Clnica de Colposcopa

En nuestro pas tras 30 aos de existencia del Programa para la prevencin y control del CaCu, la mortalidad prcticamente se ha mantenido sin cambios De acuerdo a la OPS el programa de Merle J. Lewis, Dr. PH, evitado, Ca Cu en nuestro pas ha A Situational Analysis of Cervical Cancer in Latin menos America & the Caribbean, desde su inicio, del 13% de PAHO Chronic Noncommunicable Disease Unit, 2004 los casos potencialmente prevenibles

Conclusiones

Clnica de Colposcopa

La colposcopa, con su mayor sensibilidad para lesiones precursoras y menor costo, es una opcin que debe ser considerada ms seriamente en el control del CaCu Debemos adaptar protocolos de manejo a la realidad de nuestro pas y no seguir protocolos de pases que cuentan con los recursos necesarios

3er. Congreso Internacional de Colposcopa y Cncer Ginecolgico Febrero de 2006