CUIDADOS INTENSIVOS

Eva Garca Perea.

CUIDADOS INTENSIVOS
Se dirigen a pacientes con un amplio espectro de enfermedades. Todas tiene un comn denominador: empeoramiento o agravamiento de una enfermedad existente, situaciones nuevas que se agudizan o el potencial para desarrollar complicaciones graves de su enfermedad o tratamiento.

CUIDADOS INTENSIVOS
Se precisan conocimientos de neumologa, cardiologa, nefrologa, neurologa, traumatologa, anestesia, ciruga

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El desarrollo ms importante durante los aos recientes ha sido la gran cantidad de estudios sobre medicina crtica basada en la evidencia. Por primera vez aparecen pruebas de las prcticas que se realizan en la unidad de Cuidados Intensivos.

Ejemplos de Evidencias
La elevacin del cabecero de la cama entre 30-45 grados en pacientes que se encuentran en UCI reduce la incidencia de neumona nosocomial.

Ejemplos de Evidencias
El control glucmico estrecho en pacientes postoperados (no diabticos) reduce la mortalidad y complicaciones. Un valor ms bajo de Hb para decidir una transfusin de eritrocitos en muchos pacientes en estado crtico permite una evolucin similar y reduce en gran medida la utilizacin de hemoderivados. Diferir de manera cotidiana la sedacin reduce el nmero de das de estancia e induce un nmero menor de evaluaciones por alteracin del nivel de conciencia.

Ejemplos de Evidencias
La realizacin diaria de pruebas de respiracin espontnea permite desconectar al paciente ms rpido de la ventilacin mecnica y una estancia de UCI ms corta. La reanimacin con lquidos que se basa en el uso de soluciones que contiene coloides no aporta ms beneficios que aquella que se realiza con cristaloides. La dopamina en dosis bajas no mejora la funcin renal ni la diuresis y no protege contra la insuficiencia renal.

Ejemplos de Evidencias
Los pacientes con varices esofgicas hemorrgicas tiene un riesgo mayor de recurrencia de hemorragia si presentan infeccin, en especial peritonitis bacteriana espontnea.

Ejemplos de Evidencias
La ventilacin No Invasiva con presin positiva reduce la necesidad de intubacin en pacientes con exacerbacin de EPOC. Y se relaciona con un nmero menor de infecciones respiratorias.

Ejemplos de Evidencias
El tratamiento temprano contra la sepsis administrado por objetivos (metas especficas para presin venosa central, Hb y oxigenacin venosa central durante las primeras 6h de atencin) reduce la mortalidad. La acetlcistena o el bicarbonato de sodio protegen contra la insuficiencia renal aguda inducida por material de contraste radiogrfico. Los corticosesteroides mejoran la evolucin en las exacerbaciones del EPOCy as un largo etc

NORMAS IMPORTANTES
1.- Revisin permanente y continua del estado del paciente. 2.- Identificar y actuar sobre los problemas nuevos y complicaciones. 3.- Equipos de respuesta rpida!!!!!

Recomendaciones para los cuidados de rutina

Evaluar el estado actual, tener siempre la historia a mano, repasar antecedentes. Revisin continua de los signos vitales. Repasar por turno las alarmas del monitor!!!!. Revisin de la venoclisis: Infusin de toda la medicacin (bombas de infusin, duracin y dosis de la medicacin, cambios de dosis o frecuencia, cambios en la va de administracin, potencial interaccin entre los medicamentos.).

Recomendaciones para los cuidados de rutina

Correlacionar los cambios en los signos vitales con la administracin de frmacos y otras variaciones con uso de registros grficos cronolgicos. Repasar todos los problemas incluyendo aumento, actualizacin, consolidacin o eliminacin de problemas. Revisar continuamente: Lquidos IV, estado y apoyo nutricional, duracin de catteres y otros medios invasivos, integridad de la piel Revisar y contrarestar riesgos y beneficios de los cuidados intensivos.

REFLEXIONES
CUIDADOS GENERALES DE LA UCI: - Infecciones nosocomiales en especial las relacionadas con
intubaciones y catteres. Gastritis por estrs. Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Exacerbacin del estado de desnutricin. lceras por decbito. Necesidades y ajustes psicosociales. Toxicidad de frmacos (rin, pulmones, hgado, SNC).

CUIDADOS GENERALES DE LA UCI:

- Colocacin correcta de catteres y tubos. - Necesidades de vitaminas (tiamina, C, K). - Tuberculosis, enfermedades pericrdicas, insuficiencia suprarenal, sepsis mictica. Descartar infarto agudo de miocardio, neumotrax, sobrecarga o deplecin de volumen, diminucin de la funcin renal con creatinina srica normal, errores en la administracin de frmacos o su registro en grficas, enfermedades vasculares pulmonares, enfermedades relacionadas con VIH. - Evitar ingestin excesiva de lquido, registrar el peso del paciente.

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- Desarrollo de microorganismos resistentes a antibiticos. - Complicaciones de las pruebas diagnsticas.

NECESIDADES PSICOSOCIALES
Las consecuencias psicolgicas de las enfermedades graves y su tratamiento tiene un impacto profundo en el paciente al hospitalizarse.

NECESIDADES PSICOSOCIALES

NECESIDADES PSICOSOCIALES
Los factores principales incluyen la falta de control del enfermo sobre: - Ambiente local. (RUIDO, daino para el paciente y para los profesionales). - Perturbacin intensa del ciclo sueo-vigilia. - Incapacidad para comunicarse fcil y rpidamente. - Dolor, molestia fsicas. - Separacin familia. - Preocupacin por el trabajo, actividades de la vida diaria

NECESIDADES PSICOSOCIALES
La sedacin y la analgesia adecuadas resultan indispensables para mantener el equilibrio entre bienestar, evaluacin del paciente y necesidades de interaccin. Ejem: Escala de cuantificacin de sedacin (Ramsay).

RAMSAY
1 PUNTO: Ansioso, agitado e incontrolable. 2 PUNTOS: Ojos abiertos, colaborador, orientado y tranquilo. 3 PUNTOS: Ojos cerrados, responde a rdenes y a mnimos estmulos. 4 PUNTOS: Dormido, responde rpidamente a estmulos luminosos o auditivos. 5 PUNTOS: Dormido, responde perezosamente a estmulos luminosos o auditivos, responde a estmulos importantes (aspiracin traqueal). 6 PUNTOS: No responde a estmulos.

TEMAS IMPORTANTES
Limitacin del esfuerzo teraputico:
www.eutanasia.ws/hemeroteca/t389.pdf. Qu se entiende por soporte vital?: Toda intervencin mdica, tcnica, procedimiento o medicacin que se administra a un paciente para retrasar el momento de la muerte, est o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o el proceso biolgico causal.

Soporte Vital
Incluye procedimientos como: ventilacin mecnica, tcnicas de circulacin asistida, dilisis, marcapasos, oxigenacin extracorprea, tratamiento farmacolgico con frmacos vasoactivos, antibiticos, diurticos, citostticos, derivados sanguneos, nutricin enteral y parenteral e hidratacin.

Criterios para la toma de decisiones de LET

Concepto de Futilidad: Es aquel acto mdico cuya aplicacin a un enfermo est desaconsejado porque es clnicamente ineficaz, no mejora el pronstico, los sntomas o las enfermedades intercurrentes, o porque previsiblemente produce perjuicios personales, familiares, econmicos o sociales, desproporcionados al beneficio esperado.

Criterios para la toma de decisiones de LET

Cuatro categoras de tratamiento:
a) tratamiento que no tienen ningn efecto fisiolgico beneficioso; b) tratamiento que es extremadamente improbable que sea beneficioso; c) tratamiento con efecto beneficioso pero es extremadamente costoso; y d) tratamiento que su beneficio es incierto o controvertido. Slo el primero de ellos es denominado ftil. El resto son tratamientos inapropiados o inadmisibles.

Criterios para la toma de decisiones de LET

Por ejemplo el tratamiento limitado era en el siguiente orden: Frmacos vasoactivos (72%) Ventilacin mecnica (43,6%) Antibiticos (27,2%) Nutricin (21,8%)

Criterios para la toma de decisiones de LET

Las decisiones de LET se pueden tomar a partir de estas tres posibilidades :
- Actuar en funcin de lo que ms favorezca al enfermo, entendiendo que lo que ms le favorece es lo que le proporciona mayor bienestar. - Lo que decida el allegado ms prximo al enfermo. - Declaraciones expresas que hubiera hecho el paciente previamente.

Propuestas de actuacin para la toma de decisiones de LET en los pacientes de Medicina Intensiva

Debe ajustarse al conocimiento actual de la medicina y fundndose en la medicina basada en la evidencia haciendo correctamente las cosas que son correctas. Debe discutirse colectivamente y tomarse por unanimidad. La presencia de dudas por parte de un solo de los miembros del equipo implicado en la decisin debe hacer que sta se posponga o apartar al profesional en la toma de decisiones respetando el derecho de objecin de conciencia.

Propuestas de actuacin para la toma de decisiones de LET en los pacientes de Medicina Intensiva
Debe siempre informarse y consultar con los familiares, intentando alcanzar un acuerdo en lo posible directo. En ningn caso debe responsabilizarse a la familia de la toma de decisiones, ya que eso no slo es cruel sino adems inadmisible desde el punto de vista profesional. La LET es una decisin mdica. El no ingresar un paciente en UCI es una forma de LET. Por ello hay que procurar que los profesionales de las plantas de hospitalizacin y los mdicos de cabecera aconsejen a sus pacientes, fundamentalmente a los crnicos, la realizacin de voluntades anticipadas o testamento vital.