HOSPITAL GENERAL ZONA NORTE DE PUEBLA BICENTENARIO DE LA INDEPENDENCIA

Modulo: Mama

Patologa benigna de mama

R1GO Marco Csar Alonso Len Marzo 2013

Embriologa
Glndulas reproductoras secundarias Origen ectodrmico A partir de glndulas sudorparas modificadas

Botones mamarios se originan de capa basal de epidermis

Antes de la pubertad es rudimentaria (conductos ramificados cubiertos por botones alveolares o lbulos pequeos)

10-13 aos, estimulo estrgenos y progesterona

Comunicacin entre clulas epiteliales y clulas mesenquimatosas Ramificacin del sistema ductal lbulos Diferenciacin final por progesterona y prolactina Termina hasta el primer embarazo de trmino

 Las clulas epiteliales mamarias proliferan durante la fase ltea al elevarse la concentracin de estrgenos y progesterona, ms tarde sufren apoptosis al descender la concentracin.
Aumento de lquido de la matriz extracelular (plenitud y dolor mamario 1 semana antes de la menstruacin)

Histologa
Formada por: tejido glandular, conductos, estroma de tejido fibroso y adiposo que mantiene juntos lbulos 12 a 20 lbulos cada uno lobulillos. Cada lbulo tiene varios conductos lactferos que se unen un conducto principal

 Cada conducto principal se ensancha un mpula. Viaja hacia la areola, se estrechan en su abertura individual en el pezn Los lobulillos estn sostenidos por una formacin reticular de tejido adiposo areolar, da a la mama su volumen y forma

Anatoma

IRRIGACIN
Ramas de arteria torcica interna (mitad medial de la mama) Ramas arterias intercostales anteriores (cara medial) Arteria mamaria externa (mitad externa) Ramas de la arteria axilar

SISTEMA VENOSO venas axilares,mamarias internas, plexos venosos vertebrales, vena cigos intercostales VCS DRENAJE LINFTICO Drenaje superficial: regiones del pezn y areola, tejido cutneo y subcutneo adyacentes y regin parenquimatosa central profunda del seno Drenaje profundo: drenan el resto de la mama.

ETAPAS
Menstruacin

PUBERTAD Aumento de tamao por incremento de: -Tejido acinar -Tamao de los ductos y ramificacin -Depsito de grasa

-Fase Premenstrual (aumento clulas acinares, amplia luz conductos galactforos, aumento turgencia) -Fase Posmenstrual

EMBARAZO Aumento tamao y turgencia Respuesta a Progesterona Conductos mamarios se ramifican y ensanchan Acinos aumentan en nmero y tamao Etapas finales el tejido adiposo es casi sustitudo por parnquima celular mamario

MENOPAUSIA

50-60 aos proceso gradual de atrofia involucin Disminucin de elementos acinares y conductos Desaparecen elementos parenquimatosos

Exploracin Fsica

Cambios fibroqusticos
Factores hormonales eje hipotlamo-hipofisiario

Progesterona: absolutos o desequilibrio estrgenos y progesterona

Histamina : Degranulacin de mastocitos en tejido mamario

Estimula crecimiento del tejido estromal y vascularizacin

Factores psicoendcrinos: Prolactina y estrs

Metilxantinas empeora la clnica (mastalgia)

Edema: causa de mastalgia y sndrome de tensin premenstrual

Alimentos ricos en tiramina pueden influir en el desarrollo y mantenimiento de los cambios fibroqisticos

Clasificacin

Predominio Fibroso
20-30aos
Incremento colgena de la matriz extracelular con focos de apariencia hialina Una o varias zonas con mayor consistencia, puede ser circunscrito o difuso Cuadrante superior externo

 Periodo premenstrual, si la enfermedad progresa se extiende a toda la mama y puede durar todo el ciclo

Mamografa: densidad focal asimtrica de mrgenes mal definidos

Ecografa necesaria para completar estudio

Predominio Epitelial
ADENOSIS 35- 50aos Bilateral Se palpan reas nicas o mltiples, lmites imprecisos, diferentes tamaos, mnima retraccin de piel Microcalcificaciones focales o difusas

 Tipos: 1) Adenosis Florida: tejido estromal escaso y abundantes clulas epiteliales

2) Adenosis Esclerosante: mucha colgena en estroma, comprime los conductos y lobulillos 3) Adenosis Microglandular: puede presentarse como lesin fibroqustica difusa nodular

Hiperplasia Epitelial

Aumento de clulas epiteliales, tapizan los conductos o los alvolos mamarios Histolgico dos tipos: 1) Hiperplasia ductal -25% -conductos terminales, conductos galactforos o ambos -ncleos variables, fusiformes -ausencia de uniformidad celular y rigidez estructural

-Se denomina: Enfermedad proliferativa sin atipia

1) Hiperplasia lobulillar atpica -se considera como variedad de carcinoma lobulillar in situ -3.6% -mayor riesgo de Ca mama -Proliferacin celular en condutos o unidades acinares de los lobulillos que no cumple todos los criterios diagnsticos de carcinoma in situ.

Predominio Qustico
Tumoracin de contenido lquido tapizado por epitelio 40-50 aos
Origen lobulillar Pueden ser microquistes <3mm Macroquistes >3mm

 Desequilibrio entre estrgenos y progesterona Ms frecuente en la perimenopausia Sntomas: dolor y presencia de tumoracin uni o bilateral Remiten en la menopausia

Diagnstico
EF: ndulos de diversos tamaos, cuadrantes superiores externos, bordes y superficie definidos y poco mvil Mamografa: patrn nodular bilateral de diferentes tamaos Ecografa: ndulos anecicos, bien limitados, pared fina y refuerzo acstico posterior, puede servir como gua para aspiracin del quiste Contenido sanguinolento o turbio se debe enviar a estudio citolgico

GALACTOCELE Quiste nico en zona central de la mama, esfrico, fluctuante, no adherido Relacionado con lactancia, retencin No produce dolor espontneo Puede haber galactorrea

MIXTA Hombre se manifiesta como ginecomastia Mujer es enfermedad fibroqustica

Enfermedad Fibroqustica

Padecimiento benigno ms frecuente

30-50 aos
Raro en posmenopusicas Cambios benignos del epitelio mamario

Alteracin en la proliferacin del estroma y parnquima mamario

 Datos microscpicos: quistes (macro y microscpicos), dilataciones ductales y lobulares, revestidos por clulas mioepiteliales. Rodeando los quistes se encuentra zona de fibrosis
Desconoce causa, desequilibrio hormonal con hiperestrogenismo

Cuadrante superior externo

Cuadro Clnico
Mltiples, bilaterales
Mastodinia, puede haber secrecin por pezn

Fluctuaciones bruscas del tamao, aparicin y desaparicin

Incremento del tamao durante la fase premenstrual del ciclo Riesgo de degeneracin a cncer de mama

Clasificacin
1) No proliferativa (68%) 2) Proliferativa sin atipia (26%) 3) Proliferativa con atipia (4%) (hiperplasia ductal atpica e hiperplasia lobular atpica) Se valora: existencia de proliferacin del componentente epitelial y si se acompaa o no de atipia

DIAGNSTICO
Cuadro clnico Tcnicas de imagen -Ecografa: imagen pseudonodular, slida, hipoecognica de lmites no precisos. -Mamografa: zonas densas, difusas con quistes

 Estudio Microscpico (citologa e histologa) Se hace PAAF y/o biopsia si la lesin es tipo mixto debe existir: Fibrosis, proliferacin epitelial, adenosis, quistes y en ocaciones: hiperplasia intraductal o lobulillar.

TRATAMIENTO
General no requiere tratamiento (85%) Sintomtico

Progestgenos en la 2 fase del ciclo para compensar el hiperestrogenismo

Aspiracin quiste (curacin 50-80%) Biopsia en caso de duda Si despus del tratamiento mdico hay lesiones dominantes o un rea residual significativa, realizar biopsia percutnea o exresis quirrgica.

 Biopsia excisional es recomendable en los siguientes casos: -Cuando queda masa tras su evacuacin -En caso de recidiva antes de 2 meses -Cuando hay proliferaciones intraqusticas -Cuando citologa es atpica o dudosa -Si el lquido es hemorrgico y se reproduce a los pocos das Galactocele se trata mediante puncin

ECTASIA DUCTAL
Dilatacin de los conductos galactforos principales o de primer orden en regin subareolar
Hasta 5mm, pueden estar ocupados por detritus y material lipdico 40-50 aos

Derrame intermitente y espontneo por el pezn de color variable (verde, negro o marrn) pegajoso por uno o varios orificios, posteriormente seroso, serosanguinolento o hemtico

 Prurito, quemazn o tirantez del pezn hasta retraccin, ocasionalmente causa dolor por depsito lipdico y posteriormente fibrosis en el conducto.
Las clulas fagocitarias rodean material lipdico tejido de granulacin

DIAGNSTICO Citologa de telorrea y ecografa (dilatacin de conductos) Seguimiento anual

TRATAMIENTO Antibiticos Quirrgico: extirpar todos los conductos afectados (previa cateterizacin y empleo de azul de metileno)

TUMORES BENIGNOS

La OMS los clasifica en: 1) Adenoma de la mama 2) Adenoma del pezn 3) Papiloma canalicular 4) Fibroadenoma -Pericanalicular -Intracanalicular Simple Celular o Tumor Fillodes 5) Tumores benignos de los tejidos blandos

Adenoma de la Mama

Bien delimitado

Compuesto por: elementos epiteliales diferenciados con escaso estroma

Mujeres jvenes (16-40 aos) Tres variedades: 1) Adenoma Tubular: Abundantes estructuras tubulares, poco estroma, no esta rodeado por una cpsula verdadera

2) Adenoma de la Lactancia: Pb adenoma tubular preexistente, en los que el efecto fisiolgico del embarazo ocasiona la aparicin de actividad secretora 3) Adenoma pleomrfico: Adems del componente epitelial, se observan reas cartilagenosas, condromixoides e incluso seas.

Tratamiento Extirpacin completa de la lesin

 Papilomatosis florida del pezn

Adenoma del Pezn

Originada: Por proliferacin de clulas epiteliales de los conductos galactforos del pezn

Tumoracin bien delimitada o induracin retroareolar, son o sin ulceracin de la epidermis Telorragia uniorificial
Dx. Diferencial: Enfermedad de Paget Tx: Exresis quirrgica

 Proliferaciones exofticas de clulas epiteliales de los conductos galactforos sobre un eje fibro vascular
Papiloma canalicular

Tipos: 1) Papiloma Solitario -Afecta conductos principales, a 1-2cm del pezn -Telorrea sero- sanguinolenta uniorificial espontnea sin tumor palpable -Es la causa ms frecuente de telorrea -Generalmente no presenta hallazgos mamogrficos

DX: Galactografa (defecto de replecin en el conducto afectado) Citologa de la telorrea, para diferenciar presencia de clulas malignas.

-Puede cursar con focos de necrosis, hemorragia o infarto

TX: Quirrgico -No se asocian con un riesgo aumentado de Ca. Mama ni a recidivas

2) Papilomatosis Mltiple -Afecta varios conductos perifricos

-Origina: Unidades lobulillares terminales

-Se asocia con hiperplasia epitelial atpica -40 aos

No es frecuente la telorrea serosanguinolenta -Microcalcificaciones en la mamografa, no hay caractersticas especficas -40% se asocian con Ca. Mama TX: Exresis quirrgica

Fibroadenoma

Tumor benigno ms frecuente 20-30 aos Proliferacin de elementos epiteliales y mesenquimatosos bien diferenciados 15% PUEDEN SER MULTIPLES Clasificacin 1) Pericanalicular 2) Intracanalicular: -Simple -Celular o Tumor Fillodes

Variantes clnicas
Fibroadenoma gigante -Fibroadenomas mayores de 5cm o de ms de 500gr de peso
Fibroadenoma juvenil -Tumoraciones gran tamao y crecimiento rpido -Pacientes prepuberales -Cursan con un patrn de hiperplasia epitelial y aumento de la celularidad estrom

CUADRO CLNICO
-Ndulos palpables bien delimitados -Polilobulados -Consistencia firme, elstica, tamao variable -Mviles -Incrementan su tamao en un periodo de meses -Mltiples o bilaterales.

DIAGNSTICO Eleccin: Ecografa ante el hallazgo de una tumoracin palpable de caractersticas benignas en mujeres menores de 30 aos -Ndulo slido, regular de bordes bien delimitados, ovoide o polilobulado, homogneo o hipoecoico.

-Puede tener calcificaciones, grandes, perifricas que aumentan de tamao con el tiempo, forma tpica en palomitas de maiz Mamografia: Valor limitado ya que a esta edad la mama es radiolgicamente muy densa PAAF para confirmar el diagnstico

TRATAMIENTO
Se recomienda la extirpacin en los siguientes casos: - Tamao >2cm - Crecimiento rpido - Ante duda diagnstica - Si produce dolor - Si es > 35 aos
Recurrencia 15%

Observacin clnica y control de imagen anual

TUMORES BENIGNOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS

En tejido conectivo y piel

Diagnstico se realiza mediante puncin y estudio citolgico

1) Fibroma: poco frecuente, formado por fibroblastos bien diferenciados 2) Lipoma: compuesto de tejido adiposo, en regin axilar

3) Hamartoma: constituidos por cantidades variables de tejido adiposo, conectivo y glandular 4) Tumoraciones dependientes de nervios: neurofibroma, neurinoma o schwanoma 5) Leiomiomas

6) Leisones vasculares: angioma, hemangioma, linfangioma

7) Dermatofibroma o Histiocitoma fibroso: Tumor drmico y del tejido subcutneo que suele desarrollarse sobre cicatrices previas o zonas traumatizadas.

8) Tumoraciones cutneas: Epiteliomas, quistes sebceos, adenomas de glndulas sudorparas, nevos, etc.